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《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》專家組 【關(guān)鍵詞】藥物涂層球囊；支架內(nèi)再狹窄；專家共識 經(jīng)皮冠狀動脈介人治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段。近10年來，我國冠心病PCI例數(shù)保持15％～20％的年均增長率[1]。而隨著支架使用數(shù)量的增加，支架內(nèi)再狹窄（in-stmt restenosis，ISR）問題日益嚴(yán)重[2]。在當(dāng)前ISR治療方案中，冠狀動脈旁路移植術(shù)的危險因素及禁忌證較多[3]，而再次置人支架則可能引發(fā)再次ISR和其他多次支架置人風(fēng)險，使用單純球囊擴(kuò)張術(shù)后的病灶再次出現(xiàn)ISR率也高達(dá)27％[4]。由此可見，現(xiàn)有的ISR治療方案并不十分理想。 近年來，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）作為一種新的介人治療技術(shù)[5]在歐洲逐漸廣泛應(yīng)用于冠狀動脈及外周介人領(lǐng)域[6]，在國內(nèi)也有多個DCB產(chǎn)品已經(jīng)或即將投人臨床使用。DCB的出現(xiàn)為我國冠狀動脈疾病的治療提供了新的選擇[7]。為使這一新技術(shù)在我國冠狀動脈疾病治療中得以規(guī)范應(yīng)用，基于多項(xiàng)國內(nèi)外臨床研究，二十多位國內(nèi)PCI領(lǐng)域知名專家經(jīng)過循證論證和會議討論，特?cái)M訂《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》（以下簡稱《專家共識》）。 DCB通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果[8]。與藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）相比，DCB無聚合物基質(zhì)，又無金屬網(wǎng)格殘留，從而減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，大大降低血栓形成風(fēng)險，并可縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時間（DCB術(shù)后僅需1～3個月雙聯(lián)抗血小板治療）[9]。同時DCB治療避免了異物置人，為患者保留了必要時的后續(xù)治療機(jī)會。 迄今，全球已經(jīng)上市的DCB產(chǎn)品有十余種（表1）[10]，均使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的藥物涂層。紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用穩(wěn)定[11]?；A(chǔ)研究證實(shí)，紫杉醇可阻斷細(xì)胞增生早期啟動因子，抑制細(xì)胞骨架生成，阻斷有絲分裂，有效抑制細(xì)胞快速增殖，還可抑制平滑肌細(xì)胞遷移和表型改變，抑制內(nèi)膜增生性炎癥反應(yīng)[12]。DCB釋放藥物時，球囊貼覆于血管壁提供了充分的藥物接觸面積，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁組織攝取。 ↓↓↓點(diǎn)擊查看原圖 單純紫杉醇涂層的DCB存在生物利用度較低的問題。為提高藥物涂層的生物利用度，口前臨床常用的DCB產(chǎn)品均使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的混合藥物涂層。以全球最早上市的DCB（SeQuent Please，新普力）為例，其采用PACCOCATH技術(shù)，在紫杉醇的基礎(chǔ)上，添加親水間隔物碘普羅胺，從而提高紫杉醇生物利用度、增加藥物與血管壁的接觸面積、減弱藥物分子之間的引力，單次藥物釋放即可抗平滑肌細(xì)胞增殖超過14 d，治療后4周內(nèi)均可抑制血管內(nèi)膜增生。 自2003年12月人類首個DCB（新普力）治療ISR的臨床研究PACCOCATH ISR啟動至今，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)了DCB在治療多種冠狀動脈狹窄病變、小血管病變、分叉病變等方面的療效和安全性（表2～3）[13-39]。在中國，DCB獲得了用于治療ISR的適應(yīng)證，從而得到中國專家的推薦。 ↓↓↓點(diǎn)擊查看原圖 ↓↓↓點(diǎn)擊查看原圖 2.1 支架內(nèi)再狹窄 ISR是DCB的優(yōu)選適應(yīng)證，也是經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)證。研究證明，DCB與普通球囊和DES相比，在治療ISR時顯示出了更好的有效性和安全性[13-14,40-42]。 PACCOCATH ISR研究[14]泛年隨訪結(jié)果證明了DCB治療冠狀動脈ISR的安全性，且可降低再次血運(yùn)重建的發(fā)生率。PEPCAD Ⅱ研究[16]顯示，DCB治療冠狀動脈ISR的療效至少與DES相當(dāng)，耐受性良好，且不需要再次置人支架。ISAR DESIRE-3研究[17]顯示，DCB治療ISR的療效與DES相當(dāng)，且DCB更具安全性。PEPCAD-DES研究[18]顯示，DCB與普通球囊相比，治療二次以上介人復(fù)雜病變更加安全有效。PEPCAD China ISR研究[19]證實(shí)了DCB的安全性和有效性，DCB可以避免再次置人支架，是治療DES-ISR的更優(yōu)選擇。 基于上述研究結(jié)果，2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）／歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南[43]推薦使用DCB治療各類ISR［包括裸金屬支架（bare metal stent，BMS）-ISR , DES-ISR］，證據(jù)等級為ⅠA級。同時DCB成為第一個被英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（NICE）評估項(xiàng)口推薦的器械。研究顯示，不同的DCB產(chǎn)品治療ISR的效果并不十分相同，DCB產(chǎn)品并不具有類似效應(yīng)[20,44]。 2.2 冠狀動脈原發(fā)病變 除ISR之外，DCB在治療包括小血管病變和分叉病變在內(nèi)的冠狀動脈原發(fā)病變時也體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢，且DCB已經(jīng)被歐盟（CE Mark）批準(zhǔn)用于治療小血管病變。 2.2.1 小血管病變[25]：盡管支架技術(shù)平臺不斷進(jìn)步，冠狀動脈小血管（內(nèi)徑2.25～2.80 mm）置人支架后的再狹窄發(fā)生率依然很高。前瞻性PEPCADI研究[26-27]是DCB治療高危小血管病變的首個臨床研究，冠狀動脈造影隨訪結(jié)果顯示，DCB組晚期管腔丟失顯著優(yōu)于DCB BMS組，DCB組節(jié)段內(nèi)再狹窄率更低；12個月和36個月臨床隨訪顯示，DCB組MACE（包括靶病變血運(yùn)重建、心肌梗死、支架內(nèi)血栓或死亡）發(fā)生率更低，研究提示使用單純DCB治療方案處理小血管病變優(yōu)于DCB BMS聯(lián)合治療。BELLO研究[28]是口前比較DCB和紫杉醇洗脫支架（paclitaxel-eluting stents，PES）治療小血管病變的最大的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，6個月造影結(jié)果顯示，DCB組的晚期管腔丟失顯著少于PES組［（0.08±0.38） mm比（0.29±10.44） mm，P＝0.001］；兩組6個月再狹窄（10.0％比14.6％，P＝0.35）、靶病變血運(yùn)重建（4.4％比7.6％，P＝0.37）或MACE（10.0％比16.3％，P＝0.21；包括死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建）發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DCB防止支架內(nèi)晚期管腔丟失明顯優(yōu)于DES，尤其是單純DCB治療方案效果更佳。 根據(jù)以上研究結(jié)果，本《專家共識》提出單純DCB治療可能是小血管病變治療的優(yōu)選方案。 2.2.2 分叉病變[29]：盡管技術(shù)策略不斷改進(jìn)，分叉病變的介人治療仍具挑戰(zhàn)性。雙支架技術(shù)操作復(fù)雜，ISR和血栓更易發(fā)生，雙聯(lián)抗血小板治療的時間或許更長。PEPCAD V分叉病變研究[30]結(jié)果顯示，DCB治療分叉病變具有可行性。PEPCAD-BIF研究[45]結(jié)果顯示，DCB組較普通球囊在分叉病變治療中更具優(yōu)勢。 此外，近期公布的一項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了單純DCB治療冠狀動脈原位病變可顯著增加晚期管腔直徑[46]。從而證明在小血管病變以及分叉病變等原發(fā)病變的治療中，單純DCB或可作為DES的替代療法。 基于以上研究證據(jù)，對于原發(fā)病變而言，本《專家共識》建議可以使用單純DCB治療策略。 2.3 其他適應(yīng)證 除了上述人群之外，DCB還可適用于下列人群：有高出血風(fēng)險的患者，例如血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴(yán)重腎功能衰竭的患者；正在口服抗凝藥物或近期進(jìn)行外科手術(shù)的患者，例如心房顫動患者、置換人工心臟瓣膜的患者等；有血管內(nèi)皮功能障礙或既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者以及拒絕體內(nèi)置人異物的患者。 3.1 臨床使用流程[47]（圖1） 3.1.1 預(yù)擴(kuò)張的一般原則：使用傳統(tǒng)或半順應(yīng)性球囊，球囊／血管直徑比率0.8～1.0，使用適中的壓力（8～14 atm，1 atm＝101.325 kPa），以避免夾層。如果擴(kuò)張不充分，可以考慮選擇非順應(yīng)性球囊或切割球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，也可以輔助血管成像技術(shù)［血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）］，進(jìn)行功能性測試［血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）］。 3.1.2 判定預(yù)擴(kuò)張的效果：充分預(yù)擴(kuò)張后，依據(jù)預(yù)擴(kuò)張結(jié)果，判斷是否適合進(jìn)行DCB治療。如果同時滿足以下三種情況，可以使用藥物球囊治療：血管沒有夾層，或者A,B型夾層；TIMI血流Ⅲ級；殘余狹窄蕊30％。如果充分預(yù)擴(kuò)張后，以上三項(xiàng)任何一項(xiàng)不被滿足，則采用其他介人治療術(shù)式進(jìn)行治療（DES，BMS、可降解支架）。 3.1.3 DCB治療：藥物球囊的直徑要與血管直徑匹配（參考直徑比率為0.8～1.0）；建議貼壁擴(kuò)張持續(xù)30～60 s；擴(kuò)張藥物球囊時使用命名壓7～8 atm，以避免夾層。值得注意的是，DCB是輸送藥物的工具，不能試圖用其解除病變部位狹窄，在使用DCB時，為避免預(yù)處理部位或支架部位與藥物球囊之間的“地理缺失”，要確保DCB覆蓋預(yù)處理部位長度并超出邊緣各2～3 mm。另外，DCB進(jìn)人人體后應(yīng)于2 min內(nèi)送達(dá)病變部位。 3.1.4 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療：單純使用藥物球囊時，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時間為1～3個月。如果聯(lián)合支架治療，按照所用支架的雙聯(lián)抗血小板治療要求給予藥物。 3.2 DCB使用的其他注意事項(xiàng) （1）手勿觸摸藥物球囊部位，勿以生理鹽水或其他液體浸泡，以免引起藥物丟失。（2）球囊為一次性使用裝置，不能重復(fù)使用，因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張后藥物幾乎全部釋放至病變部位，重復(fù)使用并不能達(dá)到輸送藥物的效果。（3）如果在DCB使用后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，需要補(bǔ)救性置人DES，且要確保DCB覆蓋區(qū)域長度并超出DES邊緣各2～3 mm，避免支架部位與DCB之間的“地理缺失”。 豐富的臨床證據(jù)已經(jīng)證明了DCB處理ISR病變時顯示的良好療效，同時也有證據(jù)支持DCB可用于治療小血管病變、分叉病變、部分冠狀動脈血管原發(fā)病變，以及不能耐受或不適合長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物的患者。因此，DCB將在21世紀(jì)冠心病介人治療領(lǐng)域占有重要的一席之地。 盡管如此，DCB仍存在一些問題有待解決[10]例如：關(guān)于DCB治療冠狀動脈原發(fā)病變的研究較少，觀察時間短，其證據(jù)強(qiáng)度還有待進(jìn)一步加強(qiáng)；DCB雖然能有效地抑制血管內(nèi)膜增生，但不能克服管壁彈性回縮，后者在再狹窄中起著重要作用。因此，口前DCB還不能完全取代DES，需積累更多的臨床數(shù)據(jù)，尤其是中國人群中的研究證據(jù)，并在未來不斷完善產(chǎn)品的設(shè)計(jì)。 牽頭專家：霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），葛均波（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院） 執(zhí)筆專家：陳韻岱（解放軍總醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），劉斌（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），季福綏（北），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），喬樹賓（北京阜外醫(yī)院） 專家組成員（以姓氏拼音為序）：陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳玉國（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），陳韻岱（解放軍總醫(yī)院），杜志民（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），高傳玉（河南省人民醫(yī)院），葛均波（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），季福綏（北），李保（山西省心血管病醫(yī)院），李占全（遼寧省人民醫(yī)院），劉斌（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），劉寅（天津市胸科醫(yī)院），呂樹錚（北京安貞醫(yī)院），馬禮坤（安徽省立醫(yī)院），喬樹賓（北京阜外醫(yī)院），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），孫勇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），陶凌（第一附屬醫(yī)院西），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），吳永?。ū本└吠忉t(yī)院），徐波（北京阜外醫(yī)院），徐亞偉（上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），周玉杰（北京安貞醫(yī)院） 中國介人心臟病學(xué)雜志2016年2月第24卷第2期 Chin J lntervent Cardiol, February 2016, Vol 24, No. 2 DOI: 10. 3969/j.issn.1004-812.2016.02.001 轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并請注明出處。  《門診》雜志官方微信 |
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