變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)

變應性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是機體暴露于變應原后主要由IgE介導的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病。

針對我國AR患病率迅速上升以及對AR人士的諸多誤區(qū)和診療上的問題，曾先后發(fā)表了“烏魯木齊(1990)”、“?？?1997)”、“蘭州(2004)”、“武夷山(2009)”以及兒童AR“重慶(2012)”等指南性文件。

這些文件均根據(jù)當時國外有關進展并結(jié)合國情對AR的診斷和治療提出較為具體的方案，對國內(nèi)AR臨床診療的規(guī)范化起到重要的指導性作用，但在實際應用中仍存在某些不足。鑒于近5年取得的有關AR的研究進展和國內(nèi)外的臨床實踐，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組對“武夷山(2009)”診療指南進行了修訂。指南發(fā)表于2016年1月的《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》。該文摘取了指南中的要點，以向臨床醫(yī)師提供指導性建議。

Ⅰ型變態(tài)反應是機體針對環(huán)境變應原產(chǎn)生過量的特異性IgE而誘發(fā)的免疫及炎性反應。IgE雖然僅占免疫球蛋白的極少比例，但一旦與受體結(jié)合，其生物活性得到很大增強。吸入性變應原可誘導特應性個體鼻腔局部和區(qū)域引流淋巴器官產(chǎn)生特異性IgE，與聚集在鼻粘膜的肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的IgE受體相結(jié)合，當機體再次接觸相同變應原時，變應原與錨定在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的IgE相結(jié)合，活化肥大細胞和嗜堿粒細胞，導致組胺和白三烯等炎性介質(zhì)釋放；這些炎性介質(zhì)可刺激鼻黏膜的感覺神經(jīng)末梢和血管，興奮副交感神經(jīng)，導致鼻癢、打噴嚏、清水樣涕等癥狀，稱為速發(fā)相反應。組胺等炎性介質(zhì)的釋放還可誘導血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞等表達或分泌黏附分子、趨化因子及細胞因子等，募集和活化嗜酸粒細胞及Th2淋巴細胞等免疫細胞，導致炎性介質(zhì)(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的進一步釋放，Th2免疫應答占優(yōu)勢，炎性反應得以持續(xù)和加重，鼻黏膜出現(xiàn)明顯組織水腫導致鼻塞，稱為遲發(fā)相反應。

另外，AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關。非IgE介導的炎性反應也參與了AR的發(fā)生發(fā)展。

AR的治療原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。AR的主要治療方法是藥物治療和變應原特異性免疫治療。本病雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到良好控制，并顯著改善生活質(zhì)量。

避免接觸變應原和各種刺激物。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)變應原(塵螨、動物皮屑等)的AR患者，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物。在自然暴露于花粉的環(huán)境中，患者使用特制的口罩、眼鏡、鼻腔過濾器、花粉阻隔劑及惰性纖維素粉等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸，緩解鼻、眼癥狀。

(1)鼻用糖皮質(zhì)激素：

AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表1)。其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。臨床可用于輕度和中－重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1～2次，療程不少于2周；對于中－重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。持續(xù)治療的效果明顯優(yōu)于間斷治療。兩項薈萃分析顯示，糠酸莫米松鼻噴劑除了能顯著改善AR患者的鼻部癥狀，對鼻外癥狀包括眼部癥狀(眼癢、流淚和眼紅等)的改善也有明顯療效。另有薈萃分析顯示，對于AR合并支氣管哮喘的患者，鼻用糖皮質(zhì)激素治療有利于哮喘的控制和改善肺功能。

鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，癥狀多為輕度。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應指導患者避免朝向鼻中隔噴藥。鼻用糖皮質(zhì)激素長期治療時，建議使用全身生物利用度低的制劑。

表1變應性鼻炎常用治療藥物

(2)口服糖皮質(zhì)激素

AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。中－重度持續(xù)性AR患者如通過其他治療方法無法控制嚴重鼻塞癥狀時，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素。

白三烯是變態(tài)反應過程中產(chǎn)生的、含有半胱氨?；囊活愔|(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱，其主要病理生理作用是擴張血管平滑肌，增加容量血管通透性，導致鼻黏膜組織水腫。白三烯還能促進嗜酸粒細胞的趨化和黏附，延長細胞的存活時間并促進細胞活化，刺激黏液分泌等，在變態(tài)反應的速發(fā)相和遲發(fā)相均發(fā)揮重要的作用，是引起AR發(fā)病過程中鼻塞、流涕等癥狀的重要炎性介質(zhì)。

口服白三烯受體拮抗劑為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表1)。其對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀。臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療，每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。

兒童患者應注意不同年齡段的用量和用法，以孟魯司特為例，2-5歲用4mg(顆粒劑或咀嚼片)，6-14歲用5mg(咀嚼片)。

薈萃分析顯示，孟魯司特對AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯(lián)合使用，對季節(jié)性AR患者的日間和夜間癥狀(包括鼻塞及睡眠障礙)的改善作用更顯著，其療效優(yōu)于孟魯司特或氯雷他定單獨治療。另有系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，口服白三烯受體拮抗劑與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療AR，其療效優(yōu)于鼻用糖皮質(zhì)激素單獨治療。由于糖皮質(zhì)激素不能有效抑制半胱氨酸白三烯的合成及后續(xù)的炎性反應過程，因此對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應用白三烯受體拮抗劑。

白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應輕微，主要有頭痛、口干、咽炎等，無嗜睡。在35項針對成人和11項針對兒童的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，孟魯司特的行為相關不良事件發(fā)生率為2.73%，與安慰劑相比無顯著差異。

AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表1)。

AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表1)。鼻用減充血劑應嚴格控制使用次數(shù)及療程，一般每天噴鼻2次，每側(cè)1～3噴/次，連續(xù)用藥不超過7天。療程過長或用藥頻繁導致反跳性鼻充血，易發(fā)生藥物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、正在接受單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、超環(huán)苯丙胺等)治療的患者以及2歲以內(nèi)兒童禁用。

AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表1)。對于以持續(xù)性或反復發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR患者可考慮局部用藥，但國內(nèi)目前缺乏相應鼻內(nèi)劑型用于臨床治療。

變應原特異性免疫治療為AR的一線治療方法，臨床推薦使用。包括皮下免疫治療和舌下免疫治療。其中舌下免疫治療的全身不良反應發(fā)生率低，嚴重程度較輕，近年來得到WHO的推薦。

AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術方式包括2種類型：以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術和以降低鼻黏膜高反應性為目的的副交感神經(jīng)切斷術。

1.適應證和禁忌證

2.主要手術方式：

• 下鼻甲成形術

• 翼管神經(jīng)切斷術

• 鼻后神經(jīng)切斷術

AR目前尚無法根治，其治療目標是達到并維持臨床控制。健康教育在AR的防治體系中具有十分重要的意義。患者對疾病的認知和對治療的預期可以在一定程度上影響疾病的治療效果，良好的健康教育可以提高患者預防和治療疾病的意識，增強對治療的依從性和自信心，從而優(yōu)化治療效果，提升醫(yī)患雙方滿意度。

AR除引起鼻部癥狀以及和相鄰器官病變外，還可以導致患者心理健康狀態(tài)不佳甚至人格缺陷。針對以上情況進行心理疏導，詳細講解規(guī)范化治療及預后不僅可以緩解患者癥狀、減輕不適、還利于防止疾病發(fā)展，并使患者對疾病的認識加強，樂于接受治療。

世界變態(tài)反應組織(WAO)指出，對變應性疾病患者的健康教育可以分為三個方面：首診教育、強化教育(隨診教育)以及家庭和看護人員教育。其主要內(nèi)容如下：

健康教育應具有針對性，針對AR患者的癥狀、檢查結(jié)果及治療反應等實施個體化的宣教方案。例如對于塵螨過敏的患者，應教育其(患兒監(jiān)護人)保持室內(nèi)清潔，空氣流通，勤曬被褥，空調(diào)過濾網(wǎng)定期清洗，遠離毛絨玩具，不用地毯，季節(jié)交替時櫥柜內(nèi)的衣物應晾曬后再穿著等。

針對不同治療方法采取相應的教育方式。對于花粉過敏呈季節(jié)性發(fā)病的患者，需告知其(患兒監(jiān)護人)在花粉播散前2周左右，可采用鼻用糖皮質(zhì)激素等進行預防性治療，對癥狀的控制效果較好。

由于AR為慢性疾病，并具有反復發(fā)作的特點，應提高患者對疾病常識性問題的了解和認識程度。

以上內(nèi)容摘自《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》

指南來源：中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2016年1月;51(1):1-18.

編輯：張皓 審核：迪麗達爾 設計：杜夢

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