腰椎椎管狹窄癥是骨科的常見病，其發(fā)病原因有先天性的腰椎管狹窄，也有由于脊柱發(fā)生退變性疾病引起的，還有由于外傷引起脊柱骨折或脫位或腰手術后引起椎管狹窄。其中最為多見的是退變性腰錐管管狹窄癥。退變性腰椎椎管狹窄是由于隨著年齡的增加，椎間盤發(fā)生退變，造成韌帶的增生肥厚及椎體與小關節(jié)的增生肥大，使得一個或多個平面的椎管有效容積變小，導致馬尾與神經(jīng)根受到壓迫，從而引起腰腿痛等癥狀。王主任打了一個生動形象的比喻———這就好比年久失修的自來水管，由于內(nèi)壁生銹，管壁增厚，管腔狹小，出水越來越小，終致管腔阻塞，水流中斷。

原發(fā)性腰椎椎管狹窄：單純由先天性骨發(fā)育異常引起的，臨床較少見；繼發(fā)性腰椎椎管狹窄：由椎間盤椎體、關節(jié)退化變性或脊椎滑脫、外傷性骨折脫位、畸形性骨炎等。其中最常見的是退行性椎管狹窄癥，主要病理表現(xiàn)為：椎管壁各組織退變引起增生、肥厚，使管腔容積減少。早期由于椎間盤退變、髓核脫水膨脹力減小，椎間隙變窄致使黃韌帶及后關節(jié)囊松馳、脊椎不穩(wěn)，發(fā)生椎骨假性滑脫，到皮椎管腔變窄。

晚期，可繼發(fā)椎間纖維環(huán)向后膨出，后縱韌帶肥厚、骨化、椎體后緣唇樣增生隆起、后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)突增生并肥大、黃韌帶肥厚、致使管腔容積減小。椎管壁軟組織在退變過程中常伴發(fā)無菌性炎癥，軟組織水腫，神經(jīng)根和鞘袖腫脹，使狹窄加重。在退變過程中可發(fā)生上關節(jié)突與椎板的旋轉移位，加重狹窄。先天性椎管狹窄；腰椎體后沿增生，椎板增厚；小關節(jié)增生肥大；椎間盤突出，髓核脫出鈣化；黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化；椎體滑脫、錯位；硬膜組織外水腫、粘連，血管增生曲張。

好發(fā)于40-50歲之男性，尤其是腰椎4-5和腰5骶1最多見。其主要癥狀是腰腿痛，常發(fā)生一側或兩側根性放射性神經(jīng)痛。嚴重者可引起兩下肢無力，括約肌松弛、二便障礙或輕癱。椎管狹窄癥的另一主要癥狀是間歇性破行。多數(shù)患者當站立或行走時，腰腿痛癥狀加重，行走較短距離，即感到下肢疼痛、麻木無力，越走越重。當略蹲或稍坐后腰腿痛癥狀及破行緩解。引起間隙性破行的主要原因，可能與馬尾或神經(jīng)根受刺激或壓迫有關。1803年Portal最先注重到椎管前后徑縮小，可壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)。

1858年Charcot認為下肢血管病變導致骨骼肌供血不足也能引起間歇性跛行，故間歇性跛行，又分為神經(jīng)性間歇性跛行，和血管性間歇性跛行兩大類。1949年Boyd指出血管性間歇性破行癥，僅在行走后才發(fā)生大腿或小腿肌肉痙攣性疼痛，經(jīng)休息后臨床癥狀即可減輕。而因椎管狹窄癥，使腰骶神經(jīng)根受壓，所引起的間歇性跛行，又稱神經(jīng)源性間歇性跛行癥?？捎捎隗w位的改變引起下肢放射性神經(jīng)痛，尤其是每當腰椎過伸時，腰腿疼痛癥狀加重。因為當腰椎過伸時，腰椎椎間隙前部增寬，后方變窄常使腰椎間盤及纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出，使椎管進一步變窄，刺激或壓迫神經(jīng)根。也由于腰椎過伸神經(jīng)根變短變粗，輕易受壓而產(chǎn)生神經(jīng)根或馬尾刺激癥狀。

在背伸的同時，腰椎的黃韌帶也松弛形成皺襞增厚使椎間孔變小也壓迫或刺激馬尾及神經(jīng)根引起馬尾及神經(jīng)根的刺激癥狀。上述臨床癥狀當腰椎前彎時，可因椎管后方的組織拉長椎管內(nèi)容減小，脫出的間盤回縮等而減輕，也可于略蹲，稍坐或臥床休息而減輕。因此患腰椎管狹窄癥者，往往自覺癥狀較多，較重，而陽性體征則較少。因為病人于臥床檢查時其臨床體征或已緩解，或已消失之故。臨床常見的體征除腰部前屈時癥狀減輕，與腰椎背伸時腰腿痛癥狀加重外，還常有直腿抬高陽性或陰性，往往兩側相同，下肢知覺異?；驕p退。兩腿無力，膝跟腱反射不正常及括約肌無力，二便障礙等。

1、腰腿痛：長期多次反復的腰痛，有時可放射到下肢。一般先有腰痛，數(shù)年后再出現(xiàn)腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、噴嚏、大便用力等增加腹壓動作的影響，此與椎間盤突出癥有明顯區(qū)別。癥狀有單側腿痛，但多是雙側或左、右交替出現(xiàn)，單純腰痛者較少，單純腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，臥床而減輕或緩解。

2、間歇性跛行：當患者站立或行走時，出現(xiàn)腰酸痛、腿痛或麻木、無力、抽筋，并逐漸加重以至不能繼續(xù)行走。坐下或蹲下幾分鐘后上述癥狀消失。此種跛行也稱為馬尾間歇性跛行，與椎管內(nèi)血管受壓、神經(jīng)缺血有關。

3、部分患者：可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎縮以及鞍區(qū)麻木、大小便失禁或尿急或排尿困難等癥狀。

4、做腰部過伸動作：可引起下肢麻痛加重，此為過伸試驗陽性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征。

5、一般需要拍攝腰椎正側位、斜位X線片：有時需加攝過伸過屈側位片。可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎改變等，多見于腰4-5與腰5骶1之間。

6、CT檢查：能較好地顯示椎管橫斷面形態(tài)，可見矢狀徑小于12mm（此測量準確，臨床價值高），有向后延伸的骨刺，椎管內(nèi)脂肪被擠壓移位，硬膜囊變形，椎板的上下關節(jié)突肥大或見到黃韌帶肥厚（正常在5mm以下）椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)，有時也可見到鈣化的后縱韌帶。一般取腰4-5，腰5-骶1的小關節(jié)水平攝CT片。

膏藥治療

腰椎椎管狹窄癥中醫(yī)是傳統(tǒng)醫(yī)學的組成部分，博大精深，歷史悠久，是中國的國粹，幾千年來不知道治好了多少疑難雜癥，一直以來被國人引以為驕傲。但是要注意口服中藥的副作用，口服中藥對肝、膽、脾、腎等有一定的傷害，因此使用腰 痛 復 正 貼治療是最佳的選擇， 外用中藥，之最大的優(yōu)點在于，直接滲透作用，不用口服，不通過胃吸收，所以傷不到肝、膽、脾、腎等，沒有副作用，從病理上進行治愈；使用方便，不過敏，被稱為綠色療法，是遵循中醫(yī)通則不痛的原理，治療腰疼療效很好。

常見治療方法

一般腰椎椎管狹窄癥多見于中老年人，是腰腿疼和下肢行走無力的常見原因。引起的原因是隨著年齡增長，人進入中老年后，腰椎間盤退變，骨質增生，韌帶增厚導致神經(jīng)周圍空間變小而受壓，患者行走過程中，出現(xiàn)腰腿疼痛和下肢酸困、麻木、無力、跛行，而不能遠距離行走，嚴重者行走幾十米就很困難，患者往往需要蹲下休息一會兒，方可繼續(xù)行走，然后仍需蹲下休息，能夠繼續(xù)行走的距離越來越短。這是因為，直立行走時腰椎管的空間是變小的，此時神經(jīng)受壓加重，神經(jīng)缺血加重。但是患者騎自行車不受影響，可以騎較遠的路程。腰椎管狹窄癥的診斷確立，需要醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀和體征，結合影像學表現(xiàn)方能確立。單純根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)或單純根據(jù)影像學表現(xiàn)均不能確立診斷。

保守治療

目前治療方法很多，可以保守治療中藥健骨椎康方，休息、理療、按摩、服藥等。絕大多數(shù)病人通過保守治療是可以獲得較好的療效的。日常居家第一，注意臥床休息，避免腰椎受外力壓迫，第二，應用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量，增加腰椎前韌帶，后韌帶及側韌帶的力量，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶，肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛煉可以預防和延緩腰椎病的發(fā)生和發(fā)展并治療早期腰椎管狹窄。另外對于椎管狹窄壓迫神經(jīng)、血管造成局部腰肌的缺血、缺氧等引起的腰痛 腰酸、腰肌勞損無力等可以使用國內(nèi)常用的一些醫(yī)療用品，如金柱康腰痛帶，它具有通絡活血、消炎鎮(zhèn)痛、牽引固定的作用，對于疾病引起的癥狀有很好的治療作用，和控制病情的作用，據(jù)調查，腰部肌肉韌帶發(fā)達，力量大的人群中，腰椎管狹窄繼續(xù)發(fā)作發(fā)展的幾率下降了80%，所以，腰部周圍韌帶，肌肉的鍛煉強大，對于腰椎管狹窄的治療恢復有著重要的意義。

（1）可首先采用保守治療。如臥床休息、消炎止痛類西藥、理療、骨盆牽引，腰背肌鍛煉等可以改善局部血液循環(huán)，減輕無菌性炎癥反應，消除充血，水腫，增加椎管內(nèi)容積，緩解神經(jīng)壓迫，減輕肌肉痙攣，從而減輕局部癥狀。：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應外，還具有止痛效果。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。

經(jīng)雙盲交叉對比研究結果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術治療。

腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對比研究結果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。

手術治療

（2）保守治療后不能緩解癥狀可嘗試手術治療。目前治療椎管狹窄癥的手術大概分為三類：即單純減壓術、減壓+融合術、微創(chuàng)手術。鑒于許多老年患者的身體不能耐受手術創(chuàng)傷，通過保守治療又不能緩解劇烈腰腿痛癥狀，可以選擇微創(chuàng)介入治療技術，該技術在局麻下利用影像學定位技術，將治療精確到病變部位可以迅速解除神經(jīng)根受壓引起的劇烈根性神經(jīng)痛。近年來微創(chuàng)手術方法進入脊柱外科領域，如椎間盤髓核溶解術、射頻椎間盤消融、激光椎間盤消融、臭氧椎間盤消融等，在臨床治療中發(fā)揮了重要作用。微創(chuàng)介入技術不需要開刀、不輸血、手術時間短、副作用小、療效可靠、較開刀手術安全和易于被患者接受，因此是治療老年性椎管狹窄疼痛的理想方法。

標準的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠期效果不理想有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關節(jié)和關節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結構，從理論上講，可減少術后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。

該操作斜行椎板切除，是將椎板外側前部斜行切除，選擇性的行單側或雙側以及平面部分椎板切除或椎板成形術。McCulloch介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側游離后，分別作雙側減壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側小關節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達到關節(jié)突下徹底減壓?；撏瑫r行橫突間植骨。然后，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術(Microdecompression)。

多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機分組研究的結果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結果相似。多平面椎板切除減壓手術時間較長，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術中減壓不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術式。近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應通過神經(jīng)學檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認為是一平面引起癥狀，5例(18%)認為是兩平面引起癥狀，減壓手術僅在認為引起癥狀的1-2個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術，術后效果與兩平面狹窄者相似。

植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術，已有并發(fā)腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節(jié)全切，術后腰椎滑脫多達2倍，是術后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術復雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術后并發(fā)癥增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益。下列因素應考慮需同時行植骨融合術，伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術前有滑脫，術后隨訪8.6年的結果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效果。

Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術后骨質增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。伴有脊柱側凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時行關節(jié)融合術。但并不是所有椎管狹窄伴側凸后凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決于4個方面：

①應考慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險。

②彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。

③伴有椎體側方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定。

④側凸凹側有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側椎板和部分小關節(jié)切除，難以達到凹側神經(jīng)充分減壓，擴大減壓需考慮融合術。同一平面復發(fā)性椎管狹窄當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節(jié)融合術。因再次手術需增加小關節(jié)的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節(jié)切除超過50%會導致階段性不穩(wěn)，特別是小關節(jié)向矢狀面傾斜時。

復發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。小關節(jié)去除過多由于手術時小關節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應同時行脊椎融合術，以防術后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側小關節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側小關節(jié)切除后(表明節(jié)階活動性明顯增加)，即使另一側完整性良好，也將會發(fā)生不穩(wěn)定，單側或雙側小關節(jié)內(nèi)側部分切除(＜50%)，對脊椎的穩(wěn)定性影響甚微。脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時應用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：

①糾正脊柱畸形；

②穩(wěn)定脊柱；

③保護神經(jīng)組織；

④降低融合失敗或提高融合率；

⑤縮短術后康復時間。

因而其適應證為：

①穩(wěn)定或糾正側凸或后凸畸形；

②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；

③復發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內(nèi)固定方法的選擇應以短階段固定為主，根據(jù)術者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術時，同時行內(nèi)固定是有益的。

腰椎管狹窄癥的預防實際上是腰椎退行性病變的預防。

(1)腰的保護：睡床要軟硬適中，避免睡床過硬或過軟，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到風、寒侵襲，避免腰部長時間處于一種姿勢，肌力不平衡，造成腰的勞損。

(2)腰的應用：正確用腰，搬抬重物時應先下蹲，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發(fā)生勞損，因工作性質而用腰過度或已產(chǎn)生輕度勞損時，應早用腰痛寧膠囊等藥物，避免勞損進一步加劇，而最終引起腰椎退性改變。

(3)腰部保健運動：堅持腰的保健運動，經(jīng)常進行腰椎各方向的活動，使腰椎始終保持生理應力狀態(tài)，加強腰肌及腹肌練習，腰肌和腹肌的力量強，可增加腰椎的穩(wěn)定性，對腰的保護能力加強，防止腰椎發(fā)生退行性改變。

在患腰椎椎管狹窄癥的急性期，突出物局部和周圍組織水腫、充血、無菌性炎癥嚴重，患者疼痛劇烈，應絕對臥硬板床休息并配合治療，但當水腫期消退，疼痛減輕后（一般在7天－20天左右），就應當減少臥床時間，并配合適當無負重的功能鍛煉，從而防止腰肌出現(xiàn)廢用性萎縮。這也就是我們提出的在恢復過程當中一定要注意的“動靜結合”。否則即使恢復以后患者因為腰肌薄弱而容易反復發(fā)作。

一、患上腰椎狹窄會壓迫神經(jīng)根危害神經(jīng)

神經(jīng)根管的狹窄就會是其神經(jīng)根管受到一定的壓迫，從而出現(xiàn)神經(jīng)根受到其相應的刺激，從而出現(xiàn)其癥狀體征。神經(jīng)根就會出現(xiàn)局部的不適，常常會出現(xiàn)異常的疼痛感，而且會根據(jù)疼痛的感覺不同而體現(xiàn)病情的程度。

二、腰椎狹窄會出現(xiàn)腰腿疼痛

腰椎狹窄會出現(xiàn)腰腿疼痛這是大部分的患者都會出現(xiàn)的癥狀，而且相應的常識應該了解，如果是向前屈不會受到影響，但是如果向后就會受到一定的限制，從而出現(xiàn)疼痛感等癥狀。

三、腰椎狹窄會出現(xiàn)間歇性跛行危害腿部肌肉

腰椎狹窄會出現(xiàn)間歇性跛行。由于腰椎狹窄難免會出現(xiàn)腿部的疼痛，長期下去會使疼痛加重便會出現(xiàn)行走變慢，然而患者會選擇自己疼痛比較輕的姿勢來走路，長期下去便會出現(xiàn)跛行的現(xiàn)象。

四、腰椎狹窄會引起腰椎間盤突出

由于腰椎狹窄會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)的現(xiàn)象直至危害神經(jīng)，從而使神經(jīng)受到刺激便容易導致腰椎間盤突出的現(xiàn)象，或者是跟嚴重的后果。

1．保持良好的生活習慣，防止腰腿受涼，防止過度勞累。

2．站或坐姿勢要正確。脊柱不正，會造成椎間盤受力不均勻，是造成椎間盤突出的隱伏根源。正確的姿勢應該“站如松，坐如鐘”，胸部挺起，腰部平直。同一姿勢不應保持太久，適當進行原地活動或腰背部活動，可以解除腰背肌肉疲勞。

3．鍛煉時壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達不到預期目的，還會造成椎間盤突出。

4．提重物時不要彎腰，應該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。

從生物力學的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤所承受的壓力最大，其活動度也最大，而位于這兩個節(jié)段的后縱韌帶卻相對較窄（只有上部寬度的1/2），因而腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤是最容易受損的部位，臨床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤突出最為常見。

5．飲食均衡，蛋白質、維生素含量宜高，脂肪、膽固醇宜低，防止肥胖，戒煙控酒。

6．腰椎間盤突出是運動系統(tǒng)疾病，預防原則要求減少運動，放松休息。

7．平時應加強腰背肌鍛煉，加強腰椎。