第二十一講   太陽蓄血證（1）

太陽蓄血證是瘀熱結(jié)于下焦的證候

第一種情況：血熱初結(jié)，熱重而勢急，瘀初成而較輕淺，證見少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯。

第二種情況：血熱瘀結(jié)，瘀成形而勢重，熱已斂而勢緩，證見少腹硬滿，如狂或身黃，脈沉微，小便自利，用抵當湯。

第三種情況。血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微，證僅見有熱，少腹?jié)M，小便自利者，小便自利者，用抵當丸化瘀緩消。

太陽蓄血證是瘀熱互結(jié)的證候。太陽蓄血證是瘀熱結(jié)于下焦的證候。這用一句話來概括它。太陽表邪循經(jīng)入里，和血結(jié)于下焦，于是就形成了太陽蓄血證。如果血熱初結(jié)。（初是剛開始的意思，血熱初結(jié)）。熱重而勢急，（熱邪重而且熱勢也比較急）瘀初成而較輕淺，（瘀血剛剛形成，但瘀血比較輕淺。）證見少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯，（瀉熱化瘀，）這是第一種情況。

若血熱瘀結(jié)，（血和熱瘀結(jié)在一起），瘀成形而勢重，（瘀血已經(jīng)成形了，瘀血的病勢也比較重）。熱已斂（收斂的斂。）而勢緩，（熱邪已經(jīng)收斂了，熱勢比較和緩，熱已斂。熱和瘀血相結(jié)嘛，瘀血已經(jīng)成形了，熱勢已經(jīng)收斂了。熱已斂而勢緩，熱勢比較和緩。）。證見，（證候見什么呢？）少腹硬滿，（證見少腹硬滿）。如狂（或發(fā)狂，）或身黃，脈沉微，（這個微是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)。脈沉微或沉結(jié)，這個結(jié)也是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)，沉都是病在里。）小便自利，（這是鑒別診斷，）用抵當湯（破血逐瘀）。這是太陽蓄血證的第二個類型。

第三種情況。血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，（瘀血已經(jīng)成形了，但是病勢比較和緩，血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，）熱雖有而勢微，（熱勢比較微弱，病勢的勢，微小的微，）證僅見，（證候僅見什么呢？）有熱，少腹?jié)M，小便自利者，（這又是和太陽蓄水證相鑒別，）小便自利者，用抵當丸化瘀緩消。

                            血熱初結(jié)，熱重而勢急，瘀初成而較輕淺

                            1.（精神癥狀）其人如狂

太陽蓄血證第一個證候                             桃核承氣湯，瀉熱（為主）兼以化瘀。

                            2. 少腹急結(jié)

桃核承氣湯是以調(diào)胃承氣湯作底方，以瀉熱為主，加桃仁活血化瘀，加桂枝來開結(jié)氣，桂枝（溫通的藥）             

在一派寒涼的藥物中，很有畫龍點睛的作用

      大家好，我們接著上課。

      我們上次課談了太陽蓄水證，也談了太陽蓄血證的第一個證候，桃核承氣湯證。

對于太陽蓄水證來說，我們不妨作一下回憶，它的成因可以是太陽表邪行經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機能。也可以是在患太陽表證期間飲水過多。因為在患太陽表證期間膀胱氣化機能低下，所以飲水太多的話，什么東西都得有一個度，超過了這個度，對人體就會有不利。飲水太多，膀胱來不及氣化，水停下焦，這個時候反過來也影響了膀胱的氣化，這兩種成因都可以導致膀胱氣化不利。

膀胱氣化不利以后，廢水的排除發(fā)生了障礙，所以出現(xiàn)了小便不利，小便少。膀胱氣化不利以后，津液不能夠化生，不能夠輸布上承，所以上面表現(xiàn)了口渴，消渴、渴欲飲水、煩渴這樣的津液缺乏的證候。上面喝水，下面尿少，水液就停聚在體內(nèi)。下竅不利，水邪上逆，那么就可以阻滯中焦氣機，而兼見心下痞的這個癥狀，后世醫(yī)家把它叫作水痞。下竅不利，水邪上逆，使胃失和降，就可能出現(xiàn)渴欲飲水，水入則吐，這個癥狀仲景把它叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的氣機，所以可以出現(xiàn)膀胱、少腹部苦里急的這種特征。除此之外還應(yīng)當見有脈浮或者脈浮數(shù)，身微熱這樣的表證。這個證候?qū)儆谕庥斜硇?，里有蓄水，治療用五苓散，外疏?nèi)利，表里兩解。

五苓散這張方子既可以發(fā)汗，又可以利尿，而且是以利尿為主的，所以說它是外疏內(nèi)利、開鬼門、潔凈府、表里同治的一張方子。

太陽腑證的第二類是血分的證候，是太陽表邪不解，邪氣入里化熱。這個邪氣入里化熱呢？還是化熱入里呀？歷代醫(yī)家就有兩種不同的說法，特別是搞溫病的人，他就習慣說化熱入里，說在表的寒邪先化熱了才入里呢。而講傷寒的人呢，常常習慣說在表的寒邪入里了以后，里有陽熱，里有陽氣，然后從陽化熱，所以是講入里化熱。所以我們按照傳統(tǒng)的習慣，還是講表邪入里化熱和血結(jié)于下焦，這就形成了太陽蓄血證。

我們上次課的最后，講到了太陽蓄血證的第一個證候，那就是血熱初結(jié)，熱勢重而且熱勢急，瘀血剛剛開始形成。它的臨床表現(xiàn)：一個是精神癥狀，其人如狂。這是因為血分瘀熱循經(jīng)上擾心神，使心主神志的功能失調(diào)所造成的；另外一個癥狀是少腹急結(jié)，這是由于瘀熱結(jié)于少腹，瘀熱結(jié)于下焦，使少腹部的氣滯血結(jié)所造成的，氣血凝滯、氣滯血結(jié)所造成的。應(yīng)當說，太陽膀胱蓄血證的第一個證候，就這么兩個主癥。

既然是血熱初結(jié)，熱勢重而且急，瘀血剛剛開始形成，所以在治療上用桃核承氣湯，瀉熱為主，兼以化瘀。

桃核承氣湯這張方子是以調(diào)胃承氣湯作底方，以瀉熱為主，加桃仁活血化瘀，加桂枝來開結(jié)氣，在一派寒涼的藥物中，用一個溫通的藥，很有畫龍點睛的作用。

太陽蓄血證在臨床上，在外感熱病的病程中，到底是屬于一個什么證候？有的人利用雙盲這種臨床觀察方法，就是說一個外感病，一個傳染病，比方說流行性出血熱的病人，那么在他出現(xiàn)精神狂躁，少腹急迫不適這種癥狀的時候，那么西醫(yī)認為這是泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)發(fā)生了障礙，老中醫(yī)大夫認為是個太陽蓄血證，而中醫(yī)大夫和西醫(yī)大夫之間并不溝通，然后中醫(yī)大夫用桃核承氣湯，或者用上抵擋湯以后，那么精神癥狀得到了改善，少腹部的癥狀得到了緩解。中醫(yī)大夫說，太陽蓄血證的病證緩解了。那么西醫(yī)的大夫發(fā)現(xiàn)用上中藥以后，泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)的障礙得到緩解了。所以有的人就認為《傷寒論》中所描寫的太陽蓄血證，很可能就是在外感熱病的病程中，由于細菌和病毒毒素的這種刺激，導致了泌尿系統(tǒng)微循環(huán)的障礙，所以它并沒有影響腎臟的功能，而是泌尿系統(tǒng)微循環(huán)氣障礙，因此他有特別不舒服的感覺。

桃核承氣湯在臨床上經(jīng)常應(yīng)用，（經(jīng)期煩躁不寧，桃核承氣湯調(diào)治06.09～12.30），我們用桃核承氣湯來治療痛經(jīng)，來治療婦女經(jīng)期的精神躁狂，我不把它診斷為精神分裂癥啊，這個精神的狂躁，是有很好的療效的。

（胃潰瘍穿孔，桃核承氣湯做手術(shù)后調(diào)治12.38～17.33），桃核承氣湯在這種情況下用，清泄腸道內(nèi)的瘀熱、瘀血、殘存的血液，是一個很好的方子，真是，就吃了一次，效果就很好。

當然桃核承氣湯你要看報道的話，精神分裂癥也用，胞宮蓄血也用，小腸（里）的瘀血、瘀熱，積在小腸也用。臨床應(yīng)用非常廣泛的，它是一個很好的瀉熱化瘀的方子。

                           其人發(fā)狂   

                           少腹硬滿        

太陽蓄血證第二個證候       脈微而沉                  抵當湯

好，我們看太陽蓄血證的第二個證候。124條，“太陽病六七日，表證仍在”，太陽病到六七天的時候，表邪仍然存在，結(jié)果底下呢，它的脈證發(fā)生了變化，“脈微而沉”，脈沉提示了邪氣已經(jīng)入里了。那么這個脈微是陽氣虛呢？還是有形邪氣阻滯了脈道？脈氣不暢，脈氣不利呢？脈微在《傷寒論》里可以主陽虛，也可以主有形邪氣阻滯脈道，結(jié)果導致脈氣不利，那么這個時候也可以出現(xiàn)脈微。那么我們只好結(jié)合（其他的）癥狀結(jié)合兼見的癥狀來判斷，它是陽虛還是有形邪氣阻滯？“反不結(jié)胸”，結(jié)胸是《傷寒論》中的一個證候的名稱，它是邪氣和痰水結(jié)于胸膈、胃脘和腹部的證候，后面我們會提到，它有熱實結(jié)胸、寒實結(jié)胸的區(qū)別。熱實結(jié)胸里呢，又有大結(jié)胸和小結(jié)胸的區(qū)別。所以表邪入里，邪氣和胸膈間的痰水邪氣互結(jié)，可以形成結(jié)胸證。當然這一條，表邪入里，怎么知道入里呢?脈沉了，脈不浮了，脈由浮變沉了，提示了邪氣入里。邪氣入里常?？梢孕纬山Y(jié)胸。這里所說“反不結(jié)胸”，就是說邪氣沒有和水相結(jié)，沒有形成結(jié)胸。“其人發(fā)狂”，主證之一是發(fā)狂，仲景就對發(fā)狂的病機進行解釋，“以熱在下焦”，這是因為熱邪入下焦，和瘀血相合，瘀熱上擾心神，使心主神志的功能失調(diào)的緣故。仲景雖然是一句話，我們應(yīng)當把他這句話的意思補充、完善，之所以出現(xiàn)發(fā)狂，是因為熱和瘀血結(jié)于下焦，下焦瘀熱上擾心神，使心主神志的功能失常所造成的。如果這個病機的推斷是正確的話，少腹當硬滿。你不是說病機的推斷是瘀熱結(jié)于下焦，瘀熱上擾心神嗎？如果這個推斷是正確的話，在少腹部還應(yīng)當見到硬滿的表現(xiàn)，這個“硬”是醫(yī)生按著硬，說明有形瘀血已經(jīng)形成。這個“滿”是病人自覺滿，說明瘀熱阻滯氣機，少腹氣機不暢。好，主癥就兩個，上面精神神志癥狀有其人如狂，下面局部癥狀有少腹硬滿。那么從硬滿來看，有形瘀血已經(jīng)形成，瘀血比較重。熱邪怎么樣呢？不是少腹急結(jié)，而是硬滿，說明熱邪已經(jīng)收斂。所以這是瘀熱互結(jié)，瘀血重，熱邪已經(jīng)收斂，以瘀血為主。

現(xiàn)在就要進行鑒別診斷了。首先說太陽蓄水和太陽蓄血都是膀胱腑的病變，一個在氣分，一個在血分，太陽蓄血證有少腹硬滿，太陽蓄水證有少腹苦里急，所以少腹部都有癥狀，就需要鑒別嘛。“小便利者，下血乃愈”，這里所說的小便利是指小便正常。小便正常說明病不在氣分，那么言外之意，病就在血分，因為這是下焦膀胱的病，小便大體上是正常的，說明病不在氣分，要在氣分的話應(yīng)當小便不利，小便少，現(xiàn)在小便是大體正常，那就是病在血分，這就可以確定為太陽膀胱蓄血證。“下血乃愈”，那你就用下血的、瀉下瘀血的方法來治療，用什么方子呢?最后一句話，“抵當湯主之”。所以抵當湯是破血逐瘀的一張方子。“抵當湯主之”這句話應(yīng)當接在“下血乃愈”這句話后面。“而所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”，是補充解除太陽蓄血證的成因的，之所以出現(xiàn)這樣的情況，“然”，就是這樣。以，就是因為，是因為太陽表邪隨經(jīng)入里化熱，為什么化熱？體內(nèi)陽氣盛，所以邪氣入里呢，就隨著陽氣而轉(zhuǎn)化為熱，然后熱和瘀血結(jié)于膀胱，熱和瘀血結(jié)于下焦，在《傷寒論》里既用膀胱這個詞，也說下焦這個詞。熱與瘀血結(jié)于膀胱，因此就造成了這種瘀熱互結(jié)的太陽蓄血證。

治療的方法是破血逐瘀，因為這個證候是瘀熱互結(jié)，瘀血重而熱勢已經(jīng)收斂，所以以破血逐瘀為主，而不以瀉熱為主，用的是抵當湯。

抵當湯這張方子，你看它的藥物的組成：水蛭，熬；虻蟲去翅足，熬；熬是什么意思??？熬是炒的意思。我們在前面講張仲景的生平的時候，談到了張仲景是河南南部人，是古代的楚國人，在這里用這個熬是楚地的方言，所以我們舉了西漢楊雄《方言》中所說的一句話，說，“熬，火干也，凡以火而干五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒”，因為這句話我們以前給大家寫過，所以我在這里一念就過去了。因為仲景是河南南部古代的楚國北部的人，所以他在寫他的書的時候，用了楚國的方言，這個熬就是炒，就是焙的意思。所以虻蟲炒一炒就把那個翅膀、就把那個腳就炒糊了，當然就一下子就去掉了。你看看這個方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里頭，那個最能夠吸血的螞蟥。過去下稻田都是光著腳丫，那個東西它的口那個地方有一個吸盤，吸到你的皮膚上，吸到你的身體上，它癟癟的一個身子，一會兒從它的口腔里吐出一種溶血素，使你的血液不凝固，一會兒把它的身子吸得圓圓的，鼓鼓的，你要想把它拔下來的時候，千萬別這么拽，你越拽它會越拽越緊，你就拍，一拍它就掉下來了。所以水蛭是水生動物中最善于吸血的。第二個藥，虻蟲，虻蟲是昆蟲中最善于吸血的，這個虻蟲最善于叮牛馬，你看牛和馬那么厚的皮，被它一叮，還能把血給吸走，（27.33～27.57）這是飛的昆蟲中最善于吸血的。那么桃仁呢是樹上結(jié)的果實中的種仁，最善于活血化瘀的。而大黃這個藥是草本植物中最善于破血逐瘀的。你看看這四個藥，有海軍、有空軍，大黃算陸軍吧，桃仁算什么呀?算空軍的陸戰(zhàn)隊?。窟€是陸軍的空戰(zhàn)隊？我也說不清楚。這四個藥選自不同的生態(tài)環(huán)境，所以說它集活血化瘀藥之大成，真是立體作戰(zhàn)，八面包圍，海陸空協(xié)同作戰(zhàn)。

我說這個話大家不要一笑了之，這一個藥的生態(tài)環(huán)境和它的性味歸經(jīng)功效有著密切的關(guān)系。我們用藥，選活血化瘀藥，你如果都是選的同一類的草本這類的活血化瘀藥，那它的力量很單薄。你如果在不同的生態(tài)環(huán)境中選擇活血化瘀藥，那力量集合起來方方面面都照顧得到。所以這種組方思路非常值得我們學習。

一方水土養(yǎng)一方人，一方水土生一方藥材。向陽、熱的地方生長的植物,大多是清涼、瀉熱藥，背陰、寒涼的地方生長的植物大多是養(yǎng)陰、大熱、散寒的藥（西瓜，附子，雪蓮花，高麗參，人參29.20～36.52），所以我們由這個方子聯(lián)想到中醫(yī)、中藥要想提高療效，把好藥材生產(chǎn)這個關(guān)是多么的重要。

抵當湯這張方子是中醫(yī)方劑中破血逐瘀力量最強的，所以我們在臨床上，在一般情況下用的機會并不多，可是對頑固性的瘀血，我們用它的時候，有時候還能起到比較好的療效的。30年前我跟宋孝志老師抄方，有一個病人是從宣武醫(yī)院轉(zhuǎn)去的，（腦血管瘤37.32～42.35）

太陽蓄血證，抵當湯的適應(yīng)證。那么還有一條，就是125條，我們現(xiàn)在再看一下，講義的70頁，“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之”。這是第125條。“太陽病身黃”，那么這個身黃可以見于太陽蓄水，也可以見于太陽蓄血。那么太陽蓄血，血熱互結(jié)，阻滯氣機，而全身的氣機是靠肝膽來疏泄的。血熱互結(jié)，阻滯氣機?，F(xiàn)在由于血熱互結(jié)阻滯氣機以后，就容易反過來影響肝膽疏泄。肝膽疏泄失調(diào)就可能導致發(fā)黃，所以太陽蓄血可以發(fā)黃。太陽蓄水也是同樣的道理，水邪內(nèi)蓄阻滯氣機，然后反過來影響肝膽的疏泄。肝膽疏泄不利，也會導致發(fā)黃。當然關(guān)于發(fā)黃的具體病機，我們會在陽明病篇還會談到。所以在這里或者是血熱互結(jié)阻遏氣機，或者是水邪內(nèi)留阻滯氣機，影響了肝膽的疏泄而導致發(fā)黃。那么血熱互結(jié)影響肝膽疏泄而導致發(fā)黃的，我們叫做蓄血發(fā)黃；水邪內(nèi)留而導致發(fā)黃的，我們把它叫做蓄水發(fā)黃。所以這一條，太陽病身黃，是蓄水發(fā)黃呢？還是蓄血發(fā)黃呢？那么看看下面的癥狀。脈沉結(jié)，沉主病在里。這個結(jié)是脈結(jié)代，脈搏不齊，脈搏結(jié)代。這是由于有形瘀血阻滯的緣故。有形瘀血阻滯，脈搏不能夠接續(xù)的緣故。少腹硬，這是瘀血存留下焦的表現(xiàn)。但是蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有發(fā)黃。

那么怎么鑒別這是蓄水還是蓄血呢?看看小便，小便不利的，這就不是蓄血；小便自利者，再加上精神癥狀，其人如狂，血證諦也。這就可以確切地診斷是蓄血了。所以判斷蓄水、蓄血的關(guān)鍵就看小便利，還是小便不利。小便不利，小便少，有少腹硬，有脈沉結(jié)，有身黃，這是蓄水。小便正常，其人如狂，加個精神癥狀，其人如狂，脈沉結(jié)，身黃，少腹硬，這就是蓄血。

是蓄血的,你可以用抵當湯來治療。所以在這一條，特別強調(diào)了蓄水和蓄血的區(qū)別在于小便利和小便不利。

那么下邊，第126條，“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸”。這是瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但是瘀血病勢非常和緩，僅僅見到少腹?jié)M，它沒說少腹急結(jié)，也沒說少腹硬滿。瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但病勢和緩，僅見少腹?jié)M。熱邪重不重呢？熱邪也不重，僅是說有熱，有些熱象，這個熱象也許是見到一點舌紅，也許可以見到一點脈數(shù)，這就是有熱的表現(xiàn)。所以這是瘀熱互結(jié)，瘀雖有而病勢和緩，熱雖有而熱勢很輕微。所以在這種情況下就用抵當丸來化瘀緩消，所以這是消法的代表方，用抵當丸化瘀緩消。

在這里也仍然和太陽蓄水證相鑒別。那么小便不利的，這是有蓄水。如果是小便利，那就是蓄血，你就放心用抵當丸來治療。

這樣的話，我們把太陽蓄血證的三個方證都談完了。

我們簡單給太陽蓄血證做一個小結(jié)。太陽蓄血證是瘀熱互結(jié)的證候。太陽蓄血證是瘀熱結(jié)于下焦的證候。這用一句話來概括它。太陽表邪循經(jīng)入里，和血結(jié)于下焦，于是就形成了太陽蓄血證。如果血熱初結(jié)。（初是剛開始的意思，血熱初結(jié)）。熱重而勢急，（熱邪重而且熱勢也比較急）瘀初成而較輕淺，（瘀血剛剛形成，但瘀血比較輕淺。）證見少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯，（瀉熱化瘀，）這是第一種情況。

若血熱瘀結(jié)，（血和熱瘀結(jié)在一起），瘀成形而勢重，（瘀血已經(jīng)成形了，瘀血的病勢也比較重）。熱已斂（收斂的斂。）而勢緩，（熱邪已經(jīng)收斂了，熱勢比較和緩，熱已斂。熱和瘀血相結(jié)嘛，瘀血已經(jīng)成形了，熱勢已經(jīng)收斂了。熱已斂而勢緩，熱勢比較和緩。）。證見，（證候見什么呢？）少腹硬滿，（證見少腹硬滿）。如狂（或發(fā)狂，）或身黃，脈沉微，（這個微是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)。脈沉微或沉結(jié)，這個結(jié)也是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)，沉都是病在里。）小便自利，（這是鑒別診斷，）用抵當湯（破血逐瘀）。這是太陽蓄血證的第二個類型。

第三種情況。血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，（瘀血已經(jīng)成形了，但是病勢比較和緩，血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，）熱雖有而勢微，（熱勢比較微弱，病勢的勢，微小的微，）證僅見，（證候僅見什么呢？）有熱，少腹?jié)M，小便自利者，（這又是和太陽蓄水證相鑒別，）小便自利者，用抵當丸化瘀緩消。

在我們剛才提到的太陽蓄血證的最后一個方證，抵當丸證的時候，那么126條有一句話，叫做“不可余藥”，嚴格地來說，不可余藥這句話既不合現(xiàn)代漢語的語法，也不合古代漢語的語法，但是作為醫(yī)圣的書上有了這么一句話，后人就要解釋它，所以對于“不可余藥”的解釋，有的人說，這種瘀熱互結(jié)，瘀熱都比較和緩的證候，你不要用藥力有余的病輕藥重的抵當湯，而應(yīng)當用抵當丸化瘀緩消，這是一種說法?

而另外一種說法呢，說“不可余藥”，是因為抵當丸這張方子，上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后，取七合服之，它不去藥渣子，所以是說，吃抵當丸的時候，你要連渣子一塊吃，不要把藥渣子剩下來，所以叫做不可余藥。

其實這兩種解釋都有點牽強，但是注家有這兩種說法，我們把這兩種說法都介紹給大家。

丸者，緩也。抵當丸它有化瘀緩消的作用，所以吃完丸藥以后，晬時當下血。我們看這個晬時，晬時就是周時。比方說，頭一天早上8點鐘吃的藥，第二天早上8點鐘才出現(xiàn)大便瀉下一些污濁的東西，這叫對頭24小時。若不下者，更服。所以抵當丸屬化瘀緩消，作用和緩的一張方子，這治療瘀熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微的這種太陽蓄血證。

這樣的話，我們把太陽蓄水證和太陽蓄血證，這個太陽腑證都談完了。

今天的課就到這，謝謝大家！