古醫(yī)學(xué)研習(xí)會(huì)第45期

共同分享，共同進(jìn)步

作者/高佳華；編輯/胡文婷

導(dǎo)讀：高佳華通過(guò)大量臨床觀察和多次查閱古籍，她非常用心地將納氣歸腎的方子收集成文并完整地歸納在一起，條理清晰，一目了然，讀來(lái)深受啟發(fā)。近日我在跟從老師臨證時(shí)，想到用引火湯治療更年期綜合征諸多復(fù)雜癥狀，效果尤佳。重讀此文，感悟頗多，在此把她治療腎虛諸病的經(jīng)驗(yàn)方分享給大家，希望從中獲益。

腎為坎卦，其中蘊(yùn)含真陰真陽(yáng)，真陽(yáng)潛于真陰之中。鄭欽安認(rèn)為真陽(yáng)又名相火、命門火、龍雷火、陰火、虛火等，發(fā)而為病，則名元?dú)獠患{、虛火上沖、腎不納氣等。腎是主水主封藏的，正常情況下，在水中藏著的一點(diǎn)真火才能平衡陰陽(yáng)，生發(fā)萬(wàn)物。而這一點(diǎn)點(diǎn)真陽(yáng)就是龍雷之火，如果真陽(yáng)顯露，則為種種疾患。龍雷火顯露有兩種原因：1、水淺不養(yǎng)龍；2、水高龍游。即腎陰虛虛火上越；腎陽(yáng)虛，陰寒太盛，一點(diǎn)真陽(yáng)為陰氣阻隔，不能歸根。但臨床上腎陰虛與腎陽(yáng)虛并不是截然而分的，陰陽(yáng)俱虛而至真陽(yáng)浮越可能更常見(jiàn)?，F(xiàn)將幾個(gè)有名的納氣歸腎方類比于下，以求能明了腎之特性與納氣歸腎法在臨床上的應(yīng)用。

二加龍骨湯

本方出自《小品方》，在《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯下注有“《小品》云：虛弱、浮熱、汗出者，除桂加白薇、附子各三分。故曰二加龍骨湯?！?/span>

本方的突出癥狀是虛弱、浮熱、汗出。因?yàn)楣鹬育埬禍緸橹委熖搫谑ЬO(shè)，而本方更是在下元不足（虛弱）的病機(jī)上又有虛陽(yáng)浮越（浮熱、汗出）的表現(xiàn)。

用藥上去掉辛溫走竄的桂枝，用附子溫腎中真陽(yáng)，龍牡斂浮陽(yáng)，白薇配白芍和陰清虛熱。顯然，本方是寒熱并用。初學(xué)中醫(yī)者思路很容易局限，認(rèn)為人的病理非陰即陽(yáng)，非熱即寒，治療上只會(huì)寒者熱之，熱者寒之，寒熱并用的方劑就很難掌握。其實(shí)人的病機(jī)是復(fù)雜多變的，用藥也是靈活變化的，每味藥都是一個(gè)有自己特長(zhǎng)的士兵，就看將軍如何布陣。本方中，虛弱、浮熱、汗出都是由下元不足引起的，治病必求于本，最簡(jiǎn)單的思維就是補(bǔ)腎陽(yáng)，如果本病是虛弱、但欲寐、冷汗淋漓，四逆湯壯腎中陽(yáng)、驅(qū)散陰霾就能搞定。但本病強(qiáng)調(diào)了浮熱這個(gè)癥狀，而且汗出很有可能是熱汗，如果一味補(bǔ)腎陽(yáng)就會(huì)加重浮熱，導(dǎo)致汗出加劇，更損腎陽(yáng)。所以萬(wàn)全之策就是在補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上斂浮熱、收汗，標(biāo)本兼顧。中醫(yī)水平的提高其實(shí)就是從簡(jiǎn)單思維到復(fù)雜思維，從點(diǎn)對(duì)點(diǎn)思維到面對(duì)面思維，這個(gè)過(guò)程會(huì)在讀書(shū)思考、臨床實(shí)踐中慢慢實(shí)現(xiàn)。

臨床案例：

1、宋孝志用原方治療中年女性精神病，證見(jiàn)悲傷哭泣、恐懼、心中煩亂、大汗出、雙上肢肌肉瞤動(dòng)，舌紅苔黃少津，脈沉細(xì)。白薇12g 炮附子9g 生龍牡各15g 白芍15g 炙甘草9g 生姜3片 大棗6枚。

2、易巨蓀治療失眠、心煩、納差、憔悴，用酸棗仁湯無(wú)效，用此方痊愈。

3、腎虛咳嗽：起因不明，咽癢而干、嗆咳無(wú)痰、入夜尤甚，多為年輕女性、形瘦、面色晦暗、精神差、手足欠溫、腰膝酸軟乏力、面部時(shí)感烘熱，舌瘦色淡、脈細(xì)尺弱。潤(rùn)肺止咳等治療無(wú)效，本方數(shù)劑而愈。腎陽(yáng)虛偏重炮附子用10g，白薇用5g；浮熱偏盛白薇用10g，炮附子用5g。“咳嗽之病，其標(biāo)在肺，其本在腎?！?/span>

封髓丹

本方最早見(jiàn)于元·許國(guó)禎編纂的《御藥院方》一書(shū)“補(bǔ)虛損門”中?！胺馑璧ぃ航敌幕?，益腎水。黃柏三兩，縮砂仁一兩半，甘草二兩。上藥搗羅為細(xì)末，水煮面糊稀和丸如桐子大，每服五十丸，用蓯蓉半兩，切作片子，酒一大盞，浸一宿，次日煎三四沸，濾去滓，送下，空心食前服?！?nbsp;《醫(yī)宗金鑒》記載其治療夢(mèng)遺、失精和鬼交，贊其為“固精之要藥”。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分械膭┝繛辄S柏1兩、砂仁7錢、炙甘草3錢，他對(duì)此方甚為推崇“此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效，實(shí)有出人意外、令人不解者。余仔細(xì)揣摩，而始知其制方之意重在調(diào)和水火也。至平至常，至神至妙，余經(jīng)試之，愿諸公亦試之?！?/span>

本方的適應(yīng)癥非常廣泛，概其病機(jī)為虛火上沖，治法為納氣歸腎。真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。此方藥少精專，作用方向單純，是一支奇兵。

黃柏苦寒堅(jiān)腎，苦味是補(bǔ)腎的，性寒也是補(bǔ)腎的，因?yàn)樗鼈兊淖饔梅较蚨际窍蛳?、向里收，符合腎封藏之性。砂仁辛溫，《本草匯言》言其治“上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒”。砂仁能宣三焦一切陰寒濕氣，三焦通暢，正氣自然歸腎，這是我理解的砂仁為何能納五臟之氣歸腎的原因。經(jīng)查閱，好幾位醫(yī)者補(bǔ)腎時(shí)喜用砂仁，且有此時(shí)砂仁不需后下之說(shuō)，供參考。甘草調(diào)和上下，又能伏火。本方苦寒、辛溫、甘平相配，陰陽(yáng)平和，非常精妙，深刻的機(jī)理我尚不能參透，只能感慨古人的智慧。

本方能治療一切原因引起的虛火上沖，不論陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)俱虛，但單獨(dú)使用原方的前提是本虛不重。封髓丹只是一個(gè)把浮散在外的氣收回來(lái)的方子，本虛明顯的話需要配伍補(bǔ)虛的藥物。根據(jù)配伍藥物的不同，本方作用范圍可以非常廣。

臨床常用配伍：三才封髓丹：天冬、熟地、黨參、黃柏、砂仁、炙甘草。臨床上生熟地同用較多，治療氣陰兩虛、虛火上越。生脈散治療氣陰兩虛偏于中上焦，此方三焦同治，以腎為本，更符合老年人病機(jī)。固元封髓丹：黃柏、砂仁、炙甘草、山藥。張錫純謂山藥“能滋陰又能利濕，能潤(rùn)滑又能收澀，是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃。”山藥是一味流通性很好的補(bǔ)藥，能補(bǔ)的進(jìn)去也能用的出來(lái)，封髓丹更是在動(dòng)力上推了一把，讓人體的氣機(jī)都運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)了。三高疾病的根本在于元陽(yáng)渙散，正氣推動(dòng)無(wú)力，津液不歸正化，而產(chǎn)生高血脂、高血糖、高尿酸等濁物，此方治療這些疾病效佳。潛陽(yáng)封髓丹：黃柏、砂仁、炙甘草、炮附子、龜板。下條詳解。

潛陽(yáng)丹

本方出自鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，砂?兩、附子8錢、龜板2錢、甘草5錢。

本方的病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，陰盛隔陽(yáng)于外，典型的陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越。治法為峻補(bǔ)真陽(yáng)，納氣歸腎。

砂仁宣中宮一切陰邪，又納氣歸腎；附子補(bǔ)腎中真陽(yáng)；龜板通任脈，能把浮越之氣潛降下來(lái)，大補(bǔ)陰丸亦用之；甘草補(bǔ)中伏火。較之封髓丹本方陽(yáng)虛陰盛更明顯，所以著重補(bǔ)陽(yáng)之力。兩方合用強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，補(bǔ)陽(yáng)納氣的作用很強(qiáng)大。

醫(yī)案：頭面浮腫、色青白，身重欲寐，一閉目覺(jué)身飄揚(yáng)無(wú)依。何故？答曰：此少陰之真氣發(fā)于上也。原由君火之弱，不能鎮(zhèn)納群陰，以致陰氣上騰，蔽塞太空，而為浮腫。所以面現(xiàn)青黑，陰氣太盛，逼出元陽(yáng)，故閉目覺(jué)飄揚(yáng)無(wú)依。此際一點(diǎn)真陽(yáng)，為群陰阻塞，不能歸根，若欲歸根，必須蕩盡群陰，乾剛復(fù)振。況身重欲寐，少陰之真面目盡露，法宜潛陽(yáng)，方用潛陽(yáng)丹。

引火湯

本方出自陳士鐸的《辨證奇聞》咽喉門，原用于治療陰蛾，咽喉腫痛、日輕夜重、但不甚痛、自覺(jué)咽喉燥極、水咽稍快、入腹又不安、吐涎如水。熟地3兩、巴戟天、麥冬1兩、五味子2錢、茯苓5錢。一說(shuō)陳士鐸得到了傅山的傳授，故本方又名傅山引火湯。

本方的病機(jī)為下元不足、火不歸元，所謂下元不足不僅是腎水不足，更常見(jiàn)陰陽(yáng)俱虛，凡下虛上盛、下竭上脫、下寒上熱等證皆可用之。

熟地為君補(bǔ)腎水，麥冬、五味子滋肺金水相生，茯苓交通心腎，導(dǎo)熱下行。陳

士鐸用巴戟天“取其引火，又足補(bǔ)水，腎中無(wú)干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也。”有醫(yī)家在應(yīng)用時(shí)天麥冬同用，還會(huì)加少量的肉桂。

引火湯應(yīng)用指證可參考李可龍雷之火鑒別要點(diǎn)：

1、雙膝獨(dú)冷；

2、來(lái)勢(shì)暴急跋扈；

3、天人相應(yīng)現(xiàn)象明顯，隨陰陽(yáng)盛衰之年、日節(jié)律演變，如日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈；

4、熱勢(shì)轟轟，或由腳底，或由臍下，上攻頭面；

5、不渴尿多，渴喜熱飲。一醫(yī)家總結(jié)應(yīng)用引火湯的脈象為：按之無(wú)力或空虛；或寸浮尺弱，脈形大或芤；脈細(xì)按之無(wú)力，此為陰陽(yáng)兩虛，多見(jiàn)于素體陰虛，陰虛及陽(yáng)者。

在此，我體會(huì)到腎寓真陰真陽(yáng)，陰陽(yáng)不可截然而分，火不歸元其實(shí)很常見(jiàn)，治療上也必定是寒熱并用，現(xiàn)分析如下：

1、一派熱象，不管是夜間烘熱、五心煩熱等所謂的虛熱，只要口渴喜冷飲，脈洪數(shù)而有力，就是實(shí)熱，清熱就行；

2、真正的陰虛火旺是脈細(xì)數(shù)而有力，但這在臨床上并不常見(jiàn)，脈細(xì)時(shí)往往較無(wú)力；

3、有上火的癥狀，但也有寒的癥狀，喜熱飲，脈細(xì)而無(wú)力或芤或弱，這在臨床上非常常見(jiàn)，這其實(shí)就是腎虛火不歸元，此時(shí)就可以用引火湯治療，在腎陰陽(yáng)雙補(bǔ)，在浮火收之?dāng)恐?/span>

4、一派寒象，脈沉、弱、細(xì)微，溫?zé)嵘⒑托小?/span>

補(bǔ)腎應(yīng)當(dāng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，腎氣丸既是為補(bǔ)腎所設(shè)，因?yàn)樽剃幩幰晃洞粞a(bǔ)只是死陰，需陽(yáng)來(lái)化，才能滋養(yǎng)五臟。六味地黃丸原是為小兒所設(shè)，小兒稟少陽(yáng)之體，風(fēng)火旺盛，用六味補(bǔ)其體足矣。如果病人陰虛火旺，“火力很足”，就可以只用六味，本身的火就需要陰來(lái)滅，同時(shí)火也能化陰，此時(shí)腎氣丸并不合適。如果病人脈是弱或沉或細(xì)而無(wú)力，此時(shí)補(bǔ)腎就應(yīng)該用腎氣丸的思路陰陽(yáng)藥俱補(bǔ)，但如果病人有上火的癥狀，需加用斂氣降火藥，不然火會(huì)竄的更旺（此理在二加龍骨湯已講明，在此重申）。

全真一氣湯

本方出自馮兆張的《馮氏錦囊秘錄》，主治“陰分焦燥，上實(shí)下虛，上熱下寒，陰竭于內(nèi)，陽(yáng)越于外，斑疹熱極煩躁，上喘下瀉。中風(fēng)大病陰虛發(fā)熱，吐血喘咳，一切虛勞重癥?！?nbsp;熟地8錢（如大便不實(shí)，焙干用；如陰虛甚者，加倍用），制麥門冬3錢（肺虛脾弱者少減之），白術(shù)3錢（如脾虛甚者，用至4-5錢），牛膝由2錢加至3錢，五味子由8分至1錢5分，制附子由1錢加至2錢余，人參（脾虛甚者，由2、3錢加至4、5錢，虛極者1、2兩，另煎、沖水煎，沖參湯服）。

醫(yī)案：

1、小兒時(shí)當(dāng)暑月，壯熱多日、神氣困頓、唇舌焦燥、飲乳作嘔、五心身熱如烙，前醫(yī)投發(fā)散消導(dǎo)數(shù)劑，復(fù)疑麻疹更為托表。馮氏認(rèn)為“久熱傷陰，陰已竭矣，復(fù)為托表，陽(yáng)外越矣”，投全真一氣湯1劑，熱退而愈。

2、某男因勞傷發(fā)熱頭疼，咳嗽脅痛，一醫(yī)認(rèn)為傷寒，大用發(fā)散，1劑后汗大出而熱更甚，神昏如見(jiàn)鬼、燥渴、舌黑、身重足冷、徹夜不寐、困頓欲盡、脈細(xì)數(shù)無(wú)倫、胃脈微極。馮氏認(rèn)為系“勞傷中氣發(fā)熱”，醫(yī)者認(rèn)為傷寒大用發(fā)散，“更虛其虛，陽(yáng)氣發(fā)泄殆盡”，致“陰陽(yáng)俱絕”，予全真一氣湯三四劑，“頭顱潰汗如雨漸收，手足心干燥如火漸潤(rùn)而溫和，舌黑漸減，精神漸清，飲食漸思，熱退嗽止”。

3、一老先生先足病，疼痛不堪，步履久廢，醫(yī)用腳氣祛風(fēng)燥濕之藥，久服不效，飲食不甘，精神益疲，脈兩寸洪大而數(shù)，兩關(guān)便弱，兩尺更微。馮氏從脈象斷為“上熱中虛下寒”，遣全真一氣湯加杜仲10余劑愈。

本方的病機(jī)為：脾腎陰陽(yáng)兩虛，上熱下寒。相較于上面幾個(gè)方劑，此方病機(jī)偏陰虛陽(yáng)越。通過(guò)一些醫(yī)案，此方的一些獨(dú)特適應(yīng)癥為：有大汗或高熱等引起傷陰的病史、有些病例全身熱象很重、熱性病后期、精神萎靡、脈細(xì)數(shù)無(wú)倫、尺脈弱關(guān)脈也弱等。

本方名為全真一氣湯，目的就是想保全丹田中的真氣，馮氏的解釋為用熟地、白術(shù)專補(bǔ)脾腎，一潤(rùn)一燥用麥冬和之，牛膝、五味子納氣歸元，附子通行經(jīng)絡(luò)，真陽(yáng)交于下，真陰自布于上，人參補(bǔ)元?dú)?，火與元?dú)獠粌闪ⅲ獨(dú)庾慊鹱韵?。近代何廉臣：“此為馮楚瞻《錦囊》中得意之方。功在于一派滋養(yǎng)陰液之中，得參、附氣化，俾上能散津于肺，下能輸精于腎，且附子得牛膝引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最速?！?/span>

我個(gè)人的解釋是熟地、附子補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，人參、白術(shù)補(bǔ)脾，麥冬、五味、牛膝引起下行、納氣歸腎。此方在治療內(nèi)傷疾病時(shí)功用與引火湯類似，可以互用，但本方有很多治療急性溫病的記載，這是其一大特色。除了腎，本方還考慮到了脾，腎虛會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣浮越，脾虛也可以導(dǎo)致陽(yáng)氣外散（李東垣思想），火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)，這句話也許不僅可以用在脾胃上，也可以形容腎。全真一氣湯先后天并調(diào)，雙管齊下固護(hù)正氣，這可能是其能治療急性溫病的一個(gè)原因。 

高佳華，女，職業(yè)中醫(yī)師。中醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，定居于寧波。熱愛(ài)傳統(tǒng)文化淡泊圓融的處世理念，欣賞緩慢自然的傳統(tǒng)生活方式。思想開(kāi)放創(chuàng)新，讀書(shū)雜，不拘某一醫(yī)家乃至某一學(xué)科。致力于傳統(tǒng)中醫(yī)和傳統(tǒng)文化的研究。