來源：慢傷前沿

作者：崔飛飛   東陽市人民醫(yī)院

引言—傷口是皮膚及皮膚系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)和功能的破壞[1]。急性傷口有正常的傷口生理機(jī)能，預(yù)期其愈合可以通過正常的傷口愈合過程，而慢性傷口則被定義為生理機(jī)能受損[2,3]。

為了確保適當(dāng)愈合，創(chuàng)面需要保證良好的血供、無壞死組織、清除感染，以及需要維持濕潤。傷口敷料應(yīng)該能消除死腔、控制傷口滲出、預(yù)防細(xì)菌過度生長、保證適當(dāng)?shù)囊后w平衡、經(jīng)濟(jì)有效且易于患者和/或護(hù)理人員操作。由肉芽組織和上皮形成證實(shí)的進(jìn)行性愈合傷口，可進(jìn)行閉合或者覆蓋。

存在許多意味著可改善傷口愈合環(huán)境的局部用藥物和替代療法(盡管缺乏數(shù)據(jù)以支持明確推薦)，一些方法在特定情況下可能有用。

醫(yī)學(xué)治療

抗生素的作用—并非所有傷口都需要抗生素治療，只有表現(xiàn)出臨床感染的傷口才需要。尚無已發(fā)表的證據(jù)支持將抗生素治療作為非感染性慢性傷口的“預(yù)防”治療，或支持抗生素能提高無臨床感染證據(jù)的傷口愈合的可能性。需要抗生素治療的感染的臨床體征包括局部癥狀(蜂窩織炎、淋巴管炎性紅線、化膿、惡臭、壞疽、骨外露等)和全身癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、低血壓、高血糖、白細(xì)胞增多、意識(shí)模糊)[4]。

血糖控制—盡管沒有壓倒性的臨床證據(jù)支持短期的血糖控制會(huì)直接影響傷口愈合潛能或者會(huì)預(yù)防感染[4,5]，但我們在治療傷口和感染的實(shí)踐中，首先進(jìn)行血糖控制。

有發(fā)展為慢性傷口風(fēng)險(xiǎn)的患者常有與免疫功能受損狀態(tài)有關(guān)的伴發(fā)疾病(如糖尿病)，并且在最初表現(xiàn)可能沒有感染的典型全身征象(諸如發(fā)熱、白細(xì)胞增多)。對于這些患者，高血糖癥可能是感染的更敏感指標(biāo)。

傷口清創(chuàng)術(shù)—有失活組織、污染或者殘留縫合材料的傷口在進(jìn)一步處理前需要清創(chuàng)。急性創(chuàng)傷性傷口可能有不規(guī)則的壞死組織邊緣或者傷口中有異物，裂開的手術(shù)傷口可能有感染性滲出、腸污染物、壞死的肌肉或者筋膜。這些物質(zhì)通過刺激產(chǎn)生異常金屬蛋白酶，并消耗愈合必需的局部資源，妨礙機(jī)體愈合。

阻礙傷口對促進(jìn)愈合的刺激產(chǎn)生充分細(xì)胞反應(yīng)的慢性傷口的特點(diǎn)，包括壞死組織積聚、血管生成減少、組織角化過度、滲出和生物膜形成(即傷口表面的細(xì)菌過度生長)[6]。這類傷口需要反復(fù)清創(chuàng)，以恢復(fù)最佳的傷口愈合環(huán)境。

創(chuàng)面預(yù)處理有助于受損組織有序修復(fù)和再生，并且可能提高專門的傷口治療產(chǎn)品和高級生物組織替代品的功能[7]。

沖洗—用溫?zé)?、等?生理)鹽水沖洗應(yīng)是傷口處理的常規(guī)步驟[1]。沖洗對減少細(xì)菌負(fù)荷以及除去疏松的組織非常重要[8,9]。通常無需添加稀釋碘液或者其他消毒液(如氯己定和過氧化氫)。因?yàn)檫@些溶液對抗細(xì)菌的作用微乎其微，并且其可通過對正常組織的毒性作用而可能阻礙傷口愈合[10-12]。

低壓沖洗[如＜15磅/平方英寸(pounds per square inch,psi)通常足以去除大多數(shù)傷口表面的物質(zhì)[13]。臨床上已證實(shí)使用脈沖式?jīng)_洗下肢慢性傷口可減少細(xì)菌負(fù)荷[14]。更高壓力的沖洗器可能通過分割疏松結(jié)締組織和增加組織水腫而引起局部組織損傷。

在動(dòng)物研究中(即使在更高壓力水平下)，細(xì)菌似乎也并不會(huì)隨沖洗液體進(jìn)入鄰近的組織[15]。在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，高壓沖洗比沖洗球沖洗更能減少細(xì)菌的水平(平均減少量分別為70%vs 44%)，也未增加菌血癥的發(fā)生率[16]。對于高度污染的傷口，使用更高壓力沖洗減少細(xì)菌負(fù)荷的益處可能超過鄰近組織受損的風(fēng)險(xiǎn)。

外科手術(shù)—銳性切除的清創(chuàng)術(shù)使用手術(shù)刀或者其他銳性器械(如剪刀或刮匙)以去除失活組織和累積的殘留物(生物膜)。對慢性傷口進(jìn)行銳性切除清創(chuàng)術(shù)減少細(xì)菌負(fù)荷，并刺激傷口收縮和傷口上皮形成[17]。手術(shù)清創(chuàng)是去除大面積的壞死組織最適合的選擇，且只要有感染證據(jù)(蜂窩織炎、膿毒癥)都需要。手術(shù)清創(chuàng)也適用于處理慢性不愈合傷口以去除感染、處理潛行傷口邊緣或者獲取深層組織以進(jìn)行培養(yǎng)和病理[18-20]。

對于活動(dòng)性感染患者，抗生素治療應(yīng)該有的放矢，其選擇應(yīng)根據(jù)傷口的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)決定，從而減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生[21,22]。

對于慢性重癥肢體缺血患者，為取得成功，手術(shù)清創(chuàng)必須與血運(yùn)重建相結(jié)合[23]。

酶法—酶清創(chuàng)涉及在傷口處應(yīng)用外源性的酶類藥物。市場上有許多產(chǎn)品可供選擇(表1)，但由于臨床研究結(jié)果不一致，所以其使用仍然存有爭議[24]。潰瘍愈合率并未隨著多數(shù)局部藥物(包括清創(chuàng)酶)的應(yīng)用而改善[25]。然而，膠原酶可能以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的遷移從而刺激血管生成和上皮形成作為其作用機(jī)制，而非作為嚴(yán)格的清創(chuàng)藥物起作用[26]。對于需要清創(chuàng)但不適合外科手的患者，這也仍然是個(gè)好選擇。

生物法—一種傷口清創(chuàng)術(shù)的替代方法是使用澳大利亞羊銅綠蠅或絲光綠蠅的幼蟲(Medical Maggots?,Monarch Labs,Irvine,CA)[27,28]。蛆蟲療法可作為清創(chuàng)程序間的過渡治療，或當(dāng)手術(shù)清創(chuàng)不可行或無條件實(shí)施時(shí)用于慢性傷口的清創(chuàng)。

蛆蟲療法已經(jīng)用于治療壓力性潰瘍[29,30]、慢性靜脈性潰瘍[31,32]、糖尿病性潰瘍[27]，以及其他急慢性傷口[33]。蛆蟲分泌的蛋白水解酶可以溶解壞死組織，其隨后被蛆蟲攝取，而留下未受損的健康組織?；A(chǔ)和臨床研究表明蛆蟲療法還具有其他益處，包括抗菌作用和刺激傷口愈合[28,31,34]。然而，隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)傷口治療(如清創(chuàng)術(shù)、水凝膠、濕潤的敷料)相比，并未發(fā)現(xiàn)蛆蟲療法的傷口愈合時(shí)間有一致性的減少[35,36]。從費(fèi)用上看，蛆蟲療法似乎至少與水凝膠相當(dāng)[36,37]。

敷料更換包括應(yīng)用周邊敷料和網(wǎng)眼狀覆蓋敷料(雪紡綢)，這種網(wǎng)眼狀敷料幫助蛆蟲進(jìn)入傷口并限制它們移動(dòng)(視頻1)。通常每48-72小時(shí)更換蛆蟲。一項(xiàng)研究評估了在慢性靜脈性傷口應(yīng)用蛆蟲療法，發(fā)現(xiàn)持續(xù)蛆蟲療法超過一周并無優(yōu)勢[32]?；颊弑浑S機(jī)分組為蛆蟲療法組(n=58)和常規(guī)治療組(n=61)。在第8日蛆蟲療法組腐肉百分率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高于對照組(67%vs 55%)，但在第15日或第30日則沒有這種差異。

蛆蟲也可置于預(yù)制的“生物袋”(可在美國以外買到)中應(yīng)用(圖片2)，方便應(yīng)用和更換敷料[38-41]。尚未進(jìn)行對比“自由放養(yǎng)”蛆蟲和含有蛆蟲的“生物袋”用于傷口清創(chuàng)的隨機(jī)試驗(yàn)。

蛆蟲療法的主要缺點(diǎn)與患者及工作人員對其使用的負(fù)面認(rèn)識(shí)有關(guān)?；颊叩囊粋€(gè)顧慮是蛆蟲能逃離敷料的可能性，但這很少發(fā)生。盡管一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大約50%的患者表示，比起蛆蟲療法，他們更喜歡傳統(tǒng)的傷口治療，但89%被隨機(jī)分至蛆蟲療法組的患者說他們會(huì)再次接受蛆蟲治療[42]。蛆蟲療法相關(guān)的疼痛可能限制了其在約20%患者中的使用[43]。

局部治療

生長因子—對傷口愈合起重要作用的生長因子包括血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor,PDGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)。已開發(fā)出重組人類生長因子，目前正積極研究用其治療慢性潰瘍(主要是累及下肢的潰瘍)。

PDGF–貝卡普萊明是一種PDGF凝膠制劑，它能通過促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成從而改善傷口愈合[44]。它在美國被批準(zhǔn)用于糖尿病足部潰瘍的輔助治療，是唯一被批準(zhǔn)用于慢性傷口治療的藥物。生長因子通過局部用含水羧甲基纖維素鈉凝膠給藥。它適用于無感染的糖尿病足部潰瘍，而這些潰瘍延伸到皮下組織，有充足血運(yùn)供給[45]。雖然有黑框警告提及對惡性腫瘤的擔(dān)憂；但認(rèn)為整體的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)低。這種療法的惡性腫瘤并發(fā)癥可能反映了使用多個(gè)療程的該藥治療，及已有風(fēng)險(xiǎn)的傷口可能選擇性出現(xiàn)轉(zhuǎn)化[46]。上市后研究發(fā)現(xiàn)，使用3管或以上貝卡普萊明的患者由惡性腫瘤引發(fā)的死亡率比對照組高(3.9/1000人年vs 0.9/1000人年)[47,48]。

表皮生長因子–在一項(xiàng)對慢性靜脈性潰瘍的研究中，與安慰劑組對比，人類重組表皮生長因子的局部應(yīng)用與潰瘍面積的更大幅度減少(表皮生長因子組減少7%vs安慰劑組減少3%)及更高的潰瘍愈合率(表皮生長因子組35%vs安慰劑組11%)相關(guān)，但是這些差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49]。上皮形成并未受到顯著影響。

粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子–皮內(nèi)注射GM-CSF能促進(jìn)慢性腿部潰瘍(包括靜脈性潰瘍)愈合[50,51]。一項(xiàng)試驗(yàn)將60例靜脈性潰瘍患者隨機(jī)分為3組，其中2組注射GM-CSF，劑量分別為一次200μg和一次400μg，一周1次，持續(xù)4周，另一組給予安慰劑，發(fā)現(xiàn)在13周GM-CSF組的愈合率顯著高于安慰劑組(分別為57%、61%和19%)[51]。GM-CS已經(jīng)被用于促進(jìn)各種慢性傷口的愈合[52]。

消毒劑和抗菌藥物—大多數(shù)局部應(yīng)用的消毒劑和抗菌產(chǎn)品有刺激性，部分有細(xì)胞毒性可導(dǎo)致愈合延遲，并可引起接觸性致敏。但這些藥物中的兩種在特定人群中使用可能有潛在益處：

卡地姆碘(如Iodosorb)是一種抗菌劑，它可以減少傷口中的細(xì)菌負(fù)荷，并且通過為傷口提供濕潤環(huán)境而刺激愈合[53]?？ǖ啬返鈱λ懈锾m陽性和革蘭陰性菌都有殺菌作用。對于外用制劑來說，有證據(jù)表明卡地姆碘愈合率比標(biāo)準(zhǔn)治療高。

銀對細(xì)菌有毒性作用?；前粪奏ゃy乳膏(如Silvadene)是一種局部使用的消毒乳膏，它在皮膚傷口(包括局部增厚的傷口、慢性傷口、皮膚移植供區(qū)和燒傷)治療中降低膿毒癥的發(fā)生率。含銀敷料并沒有表現(xiàn)出顯著益處。一篇系統(tǒng)評價(jià)鑒定出用各種含銀的敷料治療847例受試者的3項(xiàng)試驗(yàn)[54]。一項(xiàng)試驗(yàn)在腿部潰瘍患者中比較了含銀泡沫敷料(Contreet)與吸水泡沫輔料(hydrocellular foam)(Allevyn?痊愈妥或愛立敷)。第2項(xiàng)試驗(yàn)比較了含銀藻酸鹽敷料(Silvercel?)與單純的藻酸鹽敷料(Algosteril?)。第3項(xiàng)試驗(yàn)在慢性傷口患者中比較了含銀泡沫敷料(Contreet)與最佳局部治療。與最佳局部治療中不含銀的敷料相比，未發(fā)現(xiàn)含銀泡沫敷料在使用4周時(shí)顯著改善潰瘍愈合。盡管如此，含銀敷料還是被許多臨床醫(yī)生用于減輕嚴(yán)重的細(xì)菌表面污染[55]。

傷口敷料—當(dāng)給傷口使用適合的敷料并且恰當(dāng)更換時(shí)，敷料可以對傷口愈合的速度、皮膚修復(fù)后的傷口強(qiáng)度和功能以及所得疤痕的美觀產(chǎn)生重要影響。沒有單種敷料適用于所有傷口；臨床醫(yī)生應(yīng)該對各個(gè)傷口進(jìn)行評估并根據(jù)不同的傷口情況來個(gè)體化選擇最適合的敷料。此外，必須不斷監(jiān)測傷口，因?yàn)樗鼈兊奶攸c(diǎn)與敷料要求都會(huì)隨時(shí)間而改變[56]。

對于如何選擇不同類型的傷口敷料幾乎沒有臨床證據(jù)可供參考。共識(shí)意見支持根據(jù)以下基本原則處理慢性傷口[57]：

1.在清創(chuàng)階段使用水凝膠敷料

2.在肉芽形成階段用泡沫和低附著性敷料

3.在上皮形成階段用水膠體類和低附著性敷料。

總而言之，選擇最合適的敷料保持傷口內(nèi)及周圍的濕潤度。盡管一些敷料在局部抗菌作用、氣味控制或輕度的清創(chuàng)能力上可能有額外的益處，但這些都是次要的[58]。

敷料通常一日或隔日更換一次，以避免擾亂傷口愈合環(huán)境。因?yàn)橛行┓罅峡赡茏璧K傷口愈合的某些方面，這些敷料應(yīng)慎用。比如，含大量鈣的藻酸鹽敷料可能通過引起角質(zhì)形成細(xì)胞的過早終末分化而阻礙上皮形成[57]，而銀浸敷料有細(xì)胞毒性，無重大感染時(shí)不應(yīng)使用。

傷口濕潤的重要性—在醫(yī)學(xué)史上很長一段時(shí)間內(nèi)，曾認(rèn)為傷口不應(yīng)被封閉而應(yīng)該暴露于空氣中。然而，一項(xiàng)以豬為模型的重要研究表明，濕潤的傷口愈合比干燥的傷口更快[59]。在人體也得到了類似的研究結(jié)果[60-62]。

密閉的傷口比不密閉的傷口愈合快，快的程度高達(dá)40%[60]。部分原因被認(rèn)為表皮細(xì)胞在敷料創(chuàng)造的濕潤環(huán)境中更容易遷移[61]。另一個(gè)促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制可能是傷口暴露在自己的滲液中[63]。急性傷口滲液富含金屬蛋白酶、PDGF和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,FGF)，它們彼此間相互作用，并且與其他細(xì)胞因子相作用，從而刺激愈合[64]。而在另一方面，慢性傷口滲液對愈合可能并無好處。慢性傷口滲液與急性傷口滲液非常不同，前者含有的炎性細(xì)胞因子水平持續(xù)較高，而這可能抑制成纖維細(xì)胞的增殖[65-67]。傷口周圍過度的水腫和硬結(jié)促進(jìn)了慢性傷口滲液的形成，應(yīng)對其進(jìn)行處理將影響減到最小。

除加快傷口愈合外，使用密閉性敷料治療的傷口與不太明顯的疤痕形成相關(guān)[68]。一項(xiàng)以豬皮為模型的研究發(fā)現(xiàn)，與用干燥紗布相比，用密閉性敷料覆蓋的傷口，愈合過程中的炎癥期和增殖期加速[69]。整個(gè)傷口愈合階段的“加速”可能阻止出現(xiàn)慢性傷口狀態(tài)，而慢性傷口狀態(tài)的通常會(huì)停滯在愈合的炎癥階段。有大量炎癥的傷口更易導(dǎo)致更明顯的疤痕，因此通過傷口閉合減少炎癥和增生，可能也會(huì)減少疤痕的出現(xiàn)。

理想的敷料有以下特點(diǎn)：

1.能吸收過多的創(chuàng)面滲出液，同時(shí)也能保持濕潤環(huán)境

2.能保護(hù)傷口免受進(jìn)一步機(jī)械性或腐蝕性損傷

3.能預(yù)防細(xì)菌侵入或增殖

4.能與傷口形狀貼合，消除死腔

5.能清除壞死組織

6.不會(huì)浸漬周圍的活體組織

7.能通過壓迫止血和最大程度減輕水腫

8.不會(huì)脫落能引起異物反應(yīng)或超敏反應(yīng)的纖維或者化合物

9.更換敷料期間和2次更換敷料間隔期內(nèi)沒有疼痛

10.最大程度減少更換敷料的次數(shù)

11.價(jià)廉、容易獲取、保質(zhì)期長

12.透明，不用打開敷料就能監(jiān)測傷口外觀

在大多數(shù)情況下，并沒有一種敷料擁有所有這些特點(diǎn)，臨床醫(yī)生必須在特定的傷口情況下決定哪一點(diǎn)最為重要。對急性和慢性傷口都必須保持創(chuàng)面水分含量平衡。創(chuàng)面必須保持促進(jìn)愈合的足夠濕潤，但是必須吸收傷口過多的滲出液以避免健康組織被浸漬。

普通敷料—盡管可以根據(jù)很多特性將敷料分類，但是通過敷料的保水能力來分類最為有用，因?yàn)榉罅系氖滓康氖潜３謩?chuàng)面環(huán)境的濕潤。據(jù)此，敷料被分為開放式、半開放式和半閉合式。

開放式敷料主要包括紗布，通常將紗布用生理鹽水浸濕后再放置到傷口上。紗布繃帶有各種尺寸，包括2x2英寸、4x4英寸的正方形敷料和3或4英寸的繃帶卷(如Kerlix?)。更厚的吸收墊(例如ABD墊)被用來覆蓋在紗布敷料之上。在處理較大傷口時(shí)，可用自粘性膠帶(蒙哥馬利粘帶)將大塊敷料固定在適當(dāng)?shù)奈恢谩Ｈ缟纤?，不鼓?lì)使用干燥紗布敷料。在可進(jìn)行傷口閉合或者覆蓋之前，潤濕的紗布敷料有助于填補(bǔ)大量軟組織缺損。紗布敷料價(jià)格便宜，但是常需要頻繁的更換。

半開放式敷料主要包括浸石油、石蠟或者其他油膏的細(xì)孔紗布，商品名包括Xeroform?、Adaptic、Atrauman、Jelonet?和Sofra Tulle。第1層(上述浸有油膏的細(xì)紗布)上覆蓋由吸水紗布和吸收墊組成的第2層，最后，第3層使用膠帶或者其他方法粘合固定。半開放式敷料的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用最低、易于使用。這種敷料的主要缺點(diǎn)是它不能維持濕潤的傷口環(huán)境，也不能良好控制滲出液。半開放式敷料允許滲出液穿過第1層敷料并在第2層被吸收，既使得創(chuàng)面干燥，又浸漬了與第2層敷料接觸的周圍組織。半開放式敷料還有其他缺點(diǎn)，如敷料體積大、當(dāng)運(yùn)用于某些部位時(shí)不方便并且需要頻繁更換。

半閉合式敷料有各種各樣的閉合性、吸收能力、貼合性和抑菌活性。半閉合敷料包括薄膜類、泡沫類、藻酸鹽類、凝膠類和水凝膠類，將分別在下文詳細(xì)討論。

薄膜敷料—高分子膜是合成的自粘敷料的透明片材，它允許氣體(如水蒸氣和氧氣)通過，但是對大分子(包括蛋白質(zhì)、細(xì)菌)不具有通透性。這種性能可使水分不顯性丟失的蒸發(fā)，傷口滲液含的酶類留在敷料內(nèi)并阻止細(xì)菌侵襲。這類敷料有時(shí)被稱為合成的有粘附性的可透水蒸氣的濕潤敷料，包括Tegaderm?、Hydrofilm、Cutifilm?、Blisterfilm?和Bioclusive。一篇對33項(xiàng)已發(fā)布研究的綜述發(fā)現(xiàn)，透明薄膜敷料用于覆蓋分層移植皮片供皮區(qū)能帶來最快的愈合速度、最低的感染率，而且是最有經(jīng)濟(jì)有效的方法[70]。

這類敷料的優(yōu)點(diǎn)包括保持濕潤、促進(jìn)快速的上皮再形成的能力以及它們的透明外觀及自粘的特性。薄膜敷料的缺點(diǎn)包括有限的吸收能力，不適合中至重度滲出的傷口。如果將它們用于覆蓋重度滲出的傷口，周圍的皮膚很可能會(huì)被浸軟。此外，如果創(chuàng)面變干燥，薄膜敷料可能粘附在傷口上，在移除敷料的時(shí)候會(huì)很疼，并且會(huì)損傷創(chuàng)面。

泡沫敷料—泡沫敷料可以被認(rèn)為是吸收能力增加的薄膜敷料。這類敷料包括2層，一層以親水的硅樹脂或者聚氨酯為基礎(chǔ)的泡沫直接接觸創(chuàng)面，一層疏水透氣的背襯防止?jié)B液漏出和細(xì)菌污染。有些泡沫敷料需要附加一層粘附敷料。泡沫敷料的商品名包括Permafoam、Allevyn?、Adhesive、Lyofoam和Spyrosorb。

泡沫敷料的優(yōu)點(diǎn)包括強(qiáng)吸收力、它們能貼合傷口的形狀以及能用于填充創(chuàng)腔。缺點(diǎn)包括是敷料不透明以及這類敷料需要每日更換。由于泡沫敷料可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面干燥，可能不適用于輕度滲出的傷口。

一項(xiàng)小型試驗(yàn)對機(jī)構(gòu)內(nèi)收容的成人的皮膚撕裂傷口比較了泡沫敷料和薄膜敷料，發(fā)現(xiàn)泡沫敷料組的完全愈合率更高[71]。

海藻酸鹽敷料—從各種藻類中獲得的天然復(fù)合多糖是海藻酸鹽敷料的主要成分。它們作為敷料的作用是獨(dú)一無二的，因?yàn)樗鼈儾蝗苡谒窃诟缓c離子的傷口滲液環(huán)境中，這些復(fù)合物能以鈣離子交換鈉離子，形成一層無定形的凝膠填充并覆蓋傷口。海藻酸鹽敷料可以被制成各種形狀，如帶狀、球狀、塊狀。它們的吸收能力范圍取決于使用的多糖種類。總而言之，這類敷料更適用于中至重度滲出的傷口。

海藻酸鹽敷料的優(yōu)點(diǎn)包括增加的止血作用[72,73]，它能用于傷口填充，大多數(shù)能用生理鹽水沖洗掉，從而能最大程度地減少更換時(shí)的疼痛，而且這種敷料好幾天才需要更換一次。海藻酸鹽的缺點(diǎn)在于它們還需要額外附加一層敷料，但這層敷料在監(jiān)測傷口情況時(shí)必須被除去，而且它們用于輕度滲出的傷口時(shí)可能會(huì)太干燥，且其氣味難聞。

在一項(xiàng)納入77例患者的試驗(yàn)中，糖尿病足創(chuàng)傷患者被隨機(jī)分為使用海藻酸鹽敷料組與使用油紗敷料組[74]。治療4周時(shí)，與油紗敷料組相比，海藻酸鹽敷料組有顯著更好的肉芽組織覆蓋，疼痛明顯更少，敷料更換也更少。

水膠體敷料—水膠體敷料通常由在自粘性的聚氨酯薄膜載體上含有凝膠或泡沫構(gòu)成。這種敷料的膠質(zhì)成分吸收滲出物，并且能創(chuàng)造一個(gè)濕潤的環(huán)境。細(xì)菌和組織碎片也能被吸收，并在換藥時(shí)以輕柔、無痛的機(jī)械清創(chuàng)術(shù)形式?jīng)_洗干凈。水膠體敷料的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以填充傷口。它的缺點(diǎn)包括惡臭和可能需要每日更換，而且已經(jīng)有這類敷料引起變應(yīng)性接觸性皮炎的報(bào)道[75]。水膠體敷料產(chǎn)品包括Hydrocoll、DuoDERM?、Tegasorb?、J&J Ulcer Dressing和Comfeel?。

卡地姆碘是一種含碘的水膠體，接觸傷口滲液后，碘分散并被緩慢地釋放。釋放的碘濃度很低，不會(huì)造成組織損傷[76]。一項(xiàng)多中心的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對于滲出性靜脈潰瘍患者，使用卡地姆碘軟膏治療12周，比不含碘的水膠體敷料或油紗敷料更經(jīng)濟(jì)有效[77]。一篇系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)一些證據(jù)，與標(biāo)準(zhǔn)治療(伴或不伴壓迫)相比，局部用卡地姆碘提高了靜脈潰瘍的愈合率[25]。所用治療方案復(fù)雜，且尚不明確結(jié)果能否外推至大多數(shù)臨床情況。有使用卡地姆碘治療腿部潰瘍時(shí)出現(xiàn)了碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)的記錄[78]。

水凝膠敷料—水凝膠敷料是一種由各種含水量超過95%的合成聚合物基質(zhì)組成的片、凝膠或者泡沫，通常夾在兩層可去除的薄膜中間。內(nèi)層直接覆蓋在傷口上，外層能被除去，從而使敷料對滲液可滲透。有時(shí)還需要附加一層粘附敷料。這種獨(dú)特的基質(zhì)能根據(jù)周圍組織的水合作用狀態(tài)吸收或者析出水分。水凝膠產(chǎn)品包括Intrasite Gel?、Vigilon?、Hydrosorb Gel、Carrington Gel和Elastogel。

水凝膠敷料對干燥傷口最有用。它們先降低所覆蓋傷口的環(huán)境溫度，對于一些患者能起到冷敷緩解疼痛的作用[79]。但缺點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)水凝膠敷料會(huì)能選擇性地允許革蘭氏陰性菌增殖，盡管尚無報(bào)道證實(shí)水凝膠敷料增加了傷口感染[80]。

水活性敷料—水活性敷料是最新開發(fā)的合成敷料，是一種綜合了凝膠和泡沫特性的聚氨酯基質(zhì)。它選擇性吸收過多的水，同時(shí)留下生長因子和其他蛋白質(zhì)[81]。

一項(xiàng)將水活性敷料與2種不同的水膠體敷料進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的治療，水活性敷料在提高潰瘍愈合和減輕潰瘍相關(guān)性疼痛方面同樣有效[82]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在治療壓力性潰瘍和靜脈淤滯性潰瘍時(shí)，水活性敷料聯(lián)合酶法清創(chuàng)術(shù)比單用紗布更經(jīng)濟(jì)有效[83]。

傷口填充—有大量軟組織缺損的傷口在未損傷的表面健康皮膚和傷口基底部之間可能有一大塊死腔。這類傷口被描述為竇道或者潛行。潛行傷口被定義為是指傷口在未受損的皮膚邊緣下面延伸擴(kuò)展，以至于測量的傷口基底比從皮膚表面估計(jì)的更大。

在描述和記錄潛行傷口時(shí)，準(zhǔn)確測量潛行傷口的深度(cm)并用鐘表指針方向定位潛行傷口(12:00、6:00等)，這一點(diǎn)比較重要。壞死組織的存在表明需要手術(shù)清創(chuàng)以減少細(xì)菌負(fù)荷并防止感染后遺癥[21]。

盡管尚無比較填充與不填充傷口的特異性試驗(yàn)，但傷口填充被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[84]。傳統(tǒng)的紗布敷料經(jīng)常被用來填充有很大死腔或潛行傷口，以幫助繼續(xù)將失活組織從創(chuàng)面上清理下來。紗布用生理鹽水或自來水濕潤后置于傷口內(nèi)，再覆蓋多層干紗布。隨著濕潤的紗布變干，會(huì)粘附在表面組織上，更換敷料時(shí)表面組織也就會(huì)被一同除去。應(yīng)頻繁更換敷料以保證紗布不會(huì)完全干透，可一日2-3次。紗布敷料的缺點(diǎn)是移除敷料時(shí)可能會(huì)同時(shí)移除正在生長的肉芽組織，造成再次損傷。所以，當(dāng)壞死組織已經(jīng)去除、肉芽組織出現(xiàn)時(shí)，停用這種敷料。治療具有很大死腔的傷口時(shí)，可用負(fù)壓傷口療法替代紗布敷料。

許多被用作傷口局部敷料的材料(泡沫、海藻酸鹽、水凝膠)可以被做成傷口的形狀，這有助于傷口填充。與這些材料應(yīng)用于覆蓋傷口時(shí)一樣，對于哪種材料對傷口填充最有益并未達(dá)成共識(shí)。大量組織缺損的傷口更換敷料時(shí)可以使用蒙哥馬利貼帶，而不用反復(fù)在皮膚上貼膠。

傷口閉合—一期閉合是指適當(dāng)?shù)膫陬A(yù)處理后，對急性手術(shù)切口或者外傷傷口通過縫合或者釘合以關(guān)閉傷口(圖1和圖2)。

圖1

圖2

部傷口以及手術(shù)切口的延遲閉合被廣泛接受(圖1)[85]。但慢性傷口絕不應(yīng)一期閉合，相反，可以實(shí)施延遲閉合或覆蓋。

負(fù)壓傷口療法—負(fù)壓傷口療法能促進(jìn)傷口愈合，其機(jī)制是通過減少傷口周圍組織水腫、刺激循環(huán)以及提高肉芽組織形成率[86-89]。這項(xiàng)技術(shù)是在覆蓋了泡沫敷料的傷口上施以受控的低于大氣壓的壓力。負(fù)壓傷口療法有利于治療大面積缺損，直至可進(jìn)行閉合。在壓力性潰瘍[90-92]與糖尿病性傷口[89,93]的治療中，這種療法也取得了較小程度的成功。

傷口覆蓋

皮膚移植—斷層皮片移植和全層皮片移植是最基礎(chǔ)的生物敷料，是從供體部位取得并移植于同一患者的傷口部位的皮膚。皮膚移植被應(yīng)用于傷口閉合，以預(yù)防液體和電解質(zhì)丟失、減少細(xì)菌負(fù)荷及感染。同一個(gè)體不同部位間的皮膚移植被稱為自體移植。

根據(jù)移植皮中的真皮厚度，皮膚移植被分為斷層皮片移植或全層皮片移植。部分或斷層皮片移植使用不同厚度的真皮，而全層移植皮片含有全部真皮。真皮部分較厚的移植皮可維持正常皮膚的特點(diǎn)。但因?yàn)樾枰茉偕慕M織量更多，較厚的移植皮需要更健康的創(chuàng)面。選擇全層皮片移植還是斷層皮片移植取決于傷口的狀況、部位、大小和美容需求[94]。

全層皮片移植—全層皮片移植包含表皮和真皮，所以與斷層皮片移植相比，前者保持更多正常皮膚的特點(diǎn)，包括顏色、質(zhì)地和厚度。全層皮片移植僅限用于相對較小的、未受污染且血供良好的傷口。全層皮片移植使用的皮膚是從量多且質(zhì)柔的皮膚區(qū)域取得，諸如腹股溝、股外側(cè)、下腹部或胸部外側(cè)。供體部位通常進(jìn)行一期閉合。全層皮片移植的主要缺點(diǎn)包括供體皮膚的供給有限，并且移植皮膚下方可能產(chǎn)生積液。

斷層皮片移植—斷層皮片移植常用于傷口覆蓋。斷層皮片移植包括表皮和不同厚度(厚度在0.008-0.012英寸之間)的真皮(圖片3)。根據(jù)移植切割的皮片厚度，斷層皮片移植又進(jìn)一步分為薄皮片(0.005-0.012英寸)、中皮片(0.012-0.018英寸)、厚皮片(0.018-0.030英寸)。

與全層皮片移植相比，斷層皮片移植可以用于不太理想的創(chuàng)面，有更廣泛的應(yīng)用范圍。它可以用于修復(fù)大型傷口、線性腔、修復(fù)黏膜缺損、關(guān)閉供體部位皮瓣和修復(fù)肌瓣。對于病灶去除后產(chǎn)生的傷口，其在根治性重建前需要病理學(xué)檢查，也可使用斷層皮片移植進(jìn)行暫時(shí)閉合。

斷層皮片移植可以通過制成網(wǎng)狀來覆蓋更大面積的受區(qū)，擴(kuò)展比通常在1:1-6:1之間。斷層皮片移植供區(qū)通過剩余表皮附件提供的細(xì)胞自行愈合。一旦完全愈合，供區(qū)又能再次取皮。

斷層皮片移植有需要考慮的缺點(diǎn)。斷層皮片移植更脆弱，尤其是覆蓋部位附帶的有支持作用的下層軟組織量很少時(shí)。它們在愈合的時(shí)候收縮得更多，不隨著個(gè)體而生長，而且由于移植中皮膚附件的缺失，它們會(huì)比正常皮膚更平滑、更有光澤。它們還傾向于出現(xiàn)不正常的色素沉著(蒼白或白色、或者兩者交替)，或者色素沉著過度(特別是深色皮膚的個(gè)體)。因?yàn)檫@些原因，分層皮片移植更廣泛應(yīng)用于控制感染、預(yù)防液體或電解質(zhì)丟失，而非美容術(shù)[94]。

皮膚替代物—人類皮膚替代物是由兩層存活的皮膚結(jié)構(gòu)組成的生物敷料，包括外層活的同種異體的人類角化細(xì)胞，另一層是分布于真皮層基質(zhì)中的Ⅰ型膠原上活的同種異體成纖維細(xì)胞。兩層細(xì)胞都由人類嬰兒包皮生長而來。人類皮膚替代物看上去摸上去就像人類皮膚，且能有效刺激傷口愈合。

當(dāng)傳統(tǒng)敷料失敗或者被認(rèn)為不合適的時(shí)候，可以使用皮膚替代物。一項(xiàng)研究表明，當(dāng)慢性傷口的愈合未達(dá)到適當(dāng)?shù)拈]合率(即在4周治療內(nèi)傷口區(qū)域減小55%)時(shí)，應(yīng)該使用高級生物制品[95]。人類皮膚替代物是慢性潰瘍理想的治療方法，因?yàn)樵诓怀浞值膫谟檄h(huán)境中加入了更多細(xì)胞和生長因子。加速傷口愈合可以減少傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

基于起源的皮膚層，這些敷料被分為以下幾類：

1.真皮皮膚替代物由真皮成分(如膠原、成纖維細(xì)胞)組成，能防止傷口收縮，提供更高的穩(wěn)定性[96]。真皮皮膚替代物包括：AlloDerm?，由去細(xì)胞化的同種異體真皮成分組成；Integra?，一種基于牛膠原的真皮基質(zhì)；Dermagraft-TC?，是嵌入人類成纖維細(xì)胞的尼龍網(wǎng)。每一種都已經(jīng)成功用于燒傷傷口的治療[97-99]。

2.復(fù)合皮膚替代物使用表皮和真皮成分。Apligraf?包括牛膠原和同種異體成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞。與單獨(dú)運(yùn)用加壓療法相比，Apligraf?聯(lián)合加壓療法使用能改善靜脈淤滯性潰瘍的愈合[100]。尚無臨床排異反應(yīng)的報(bào)道。

3.人類皮膚替代物也已在糖尿病患者中進(jìn)行了研究[101-104]。在一項(xiàng)納入208例非感染的神經(jīng)性潰瘍患者的研究中，與普通治療相比，使用Graftskin一周1次，持續(xù)4周后，傷口完全愈合率有所改善(56%vs 38%)[101]。

輔助治療

高壓氧療法—體外試驗(yàn)已證實(shí)高壓氧療法對傷口愈合有作用[105]。由于內(nèi)皮祖細(xì)胞參與缺氧區(qū)新生血管形成，在傷口愈合中起著重要的作用[106]。盡管高壓氧帶來的組織內(nèi)高氧有效促進(jìn)了內(nèi)皮祖細(xì)胞的動(dòng)員，但治療并非以傷口部位為靶點(diǎn)。嚴(yán)重不良事件(包括癲癇發(fā)作和氣胸)可能與高壓氧療法有關(guān)。

當(dāng)需要時(shí)，高壓氧治療在一個(gè)可監(jiān)護(hù)艙內(nèi)的患者的特制艙內(nèi)完成。高壓氧倉利用壓縮氧氣或空氣將艙內(nèi)壓通常維持在2.5-3個(gè)大氣壓。不愈合的傷口治療方法通常是一日1.5-2小時(shí)，持續(xù)20-40日[105]。高壓氧治療的機(jī)制和技術(shù)將在別處詳細(xì)討論。

高壓氧已經(jīng)被用于作為急、慢性傷口的輔助治療[107-112]。大多數(shù)研究是觀察性的，且現(xiàn)有的少量試驗(yàn)受限于樣本量小和質(zhì)量低[113-115]。一篇系統(tǒng)評價(jià)得出結(jié)論，盡管高壓氧可能有益于某些類型的傷口(如糖尿病性潰瘍)，但無足夠的證據(jù)支持其常規(guī)使用[116]。

急性損傷–高壓氧治療可能對廣泛軟組織損傷的患者有價(jià)值。一篇系統(tǒng)評價(jià)鑒定出3項(xiàng)評估高壓氧治療急性手術(shù)傷口和外傷性傷口的試驗(yàn)[117]。因?yàn)榧{入的患者人數(shù)少以及所治療患者的異質(zhì)性，不能進(jìn)行meta分析。作者們也指出偏倚的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在其中一項(xiàng)試驗(yàn)中，36例擠壓傷患者被隨機(jī)分為2組，術(shù)后一組接受高壓氧治療，一次90分鐘，一日2次，持續(xù)6日；另一組在術(shù)后接受總共6日的假性治療[118]。高壓氧治療組完全愈合的患者明顯更多(17例vs 10例)，且需要皮瓣、移植、血管手術(shù)或者截肢的患者更少(1例vs 6例)。

筋膜切開術(shù)傷口–急性肢端骨筋膜室綜合征切開術(shù)后的再灌注動(dòng)物模型提示高壓氧療法可能有益。

熱損傷–一項(xiàng)關(guān)于高壓氧療法治療燒傷的系統(tǒng)評價(jià)只發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)高質(zhì)量的試驗(yàn)，得出結(jié)論為尚無足夠證據(jù)支持熱損傷后應(yīng)用高壓氧[119]。燒傷傷口的治療將在別處詳細(xì)討論。

慢性潰瘍–高壓氧療法已經(jīng)被用作由靜脈功能不全、糖尿病及外周動(dòng)脈疾病所引起的慢性不愈合傷口和潰瘍的輔助治療。還缺乏證據(jù)支持應(yīng)用高壓氧療法治療靜脈性潰瘍、壓力性潰瘍以及與慢性缺血(外周動(dòng)脈性疾病)有關(guān)的傷口。盡管高壓氧療法與糖尿病患者的潰瘍加速愈合相關(guān)，但高壓氧用于治療不愈合的糖尿病足部潰瘍的適應(yīng)證仍不確定。

缺血性移植皮膚和皮瓣–高壓氧治療可能會(huì)提高血供受損的皮膚移植和重建皮瓣的存活率，從而防止組織分解和傷口發(fā)展。局部血管受損、之前接受過放療的區(qū)域或者之前移植失敗的位置需要皮膚移植或重建皮瓣的患者可能會(huì)從預(yù)防性治療中受益。

其他治療—各種其他治療，諸如低頻超聲[120,121]、電刺激[122-125]、電磁治療[126]和光照療法[127]，已主要被研究用于壓力性潰瘍或慢性靜脈性傷口的治療[128-132]。

特定傷口的處理

單純撕裂傷–單純外傷性撕裂傷可以清潔后，通過訂合或縫合一期閉合。

復(fù)雜撕裂傷–清潔傷口和清創(chuàng)后，通常嘗試閉合更復(fù)雜的撕裂傷。不規(guī)則皮緣或撕裂部位的傷口皮膚合攏后裂開的情況并不少見?？赡苄枰瓮饪萍夹g(shù)以提供可接受的美容效果和功能結(jié)果。

大量組織缺損–外傷性傷口或因感染而清除失活的組織(例如Fournier壞疽)都可能引起大量組織缺損。清創(chuàng)完成后，傷口可以用潤至濕的生理鹽水紗布敷料開放式填充或使用負(fù)壓傷口療法，直至創(chuàng)面可以進(jìn)行皮膚移植或皮瓣關(guān)閉[89]。

燒傷–燒傷傷口的治療取決于多種因素，包括燒傷深度和解剖學(xué)部位。

壓力性潰瘍–壓力性潰瘍的治療取決于潰瘍分期。

糖尿病足部潰瘍–糖尿病足部潰瘍的處理根據(jù)潰瘍的分級而有不同。

靜脈性潰瘍–靜脈性潰瘍治療主要依靠壓迫。

缺血性潰瘍形成與壞疽–缺血的出現(xiàn)影響清創(chuàng)的時(shí)機(jī)和根治性的干預(yù)措施。面對濕性壞疽或膿腫時(shí)，無論傷口是否需要血運(yùn)重建，都應(yīng)立即清創(chuàng)。敷料的選擇取決于預(yù)期引流的水平和傷口的大小。死腔通常用紗布填塞。如果需要血運(yùn)重建，之后應(yīng)立即進(jìn)行腿部的血運(yùn)重建。

但是，如果出現(xiàn)干性壞疽但不伴蜂窩織炎，應(yīng)首先恢復(fù)肢體的血運(yùn)。敷料的主要目標(biāo)是保護(hù)傷口，從而降低感染或創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。為了完成這一目標(biāo)，用大量干紗布繃帶包裹傷口，包裹時(shí)輕柔以免加重缺血。血運(yùn)重建后，應(yīng)該密切監(jiān)測傷口愈合或需要清創(chuàng)的不穩(wěn)定征象。

總結(jié)與推薦

創(chuàng)面需要良好的血供、清除失活的組織、清除感染并且保持濕潤以達(dá)到最佳的傷口愈合。

傷口敷料的選擇主要基于它們：填塞死腔、控制滲出、更換時(shí)(如果適用)減少疼痛、防止細(xì)菌過度生長、保證適當(dāng)液體平衡的能力、經(jīng)濟(jì)有效以及易于患者或護(hù)理人員操作。

我們建議，對于與急、慢性傷口或者潰瘍相關(guān)的失活組織，應(yīng)該使用銳性手術(shù)進(jìn)行初步清創(chuàng)，而不用非手術(shù)清創(chuàng)(Grade 2C)。

局部用藥(如消毒劑和抗菌劑)可用于控制局部嚴(yán)重污染。并未發(fā)現(xiàn)傷口愈合率有顯著提高，組織毒性可能是一個(gè)重要的缺點(diǎn)。

對于深傷口，負(fù)壓傷口療法可以保護(hù)傷口、減少缺損的復(fù)雜性和深度。負(fù)壓傷口療法常用做復(fù)雜性傷口根治性閉合之前的治療。

創(chuàng)面準(zhǔn)備后，急性傷口通常可一期閉合。已證明逐步愈合(由傷口邊緣出現(xiàn)肉芽組織和上皮形成證明)的慢性傷口可以進(jìn)行延遲閉合或者通過皮膚移植或生物工程改造的組織實(shí)施覆蓋。

許多其他治療方法已被用來促進(jìn)傷口愈合，包括高壓氧療法和使用超聲波、電能和電磁能刺激傷口。其中有些治療在隨機(jī)試驗(yàn)中表現(xiàn)出些許效益，作為輔助療法可能對于傷口愈合有幫助。

參考文獻(xiàn)：