第七章  八綱辨證

    第一節(jié)表證與里證

    八綱是中醫(yī)辨證的八個(gè)基本綱領(lǐng)。《醫(yī)學(xué)心悟》說(shuō)“病有總要，寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)八字而已”。運(yùn)用陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱對(duì)四診收集起來(lái)的病史、癥狀、體征等資料加以歸納、分析、綜合，才能作出正確的診斷。這個(gè)過(guò)程叫辨證。表里辨別病位的深淺；寒熱辨別病證的性質(zhì)；虛實(shí)辨別邪正的盛衰；陰陽(yáng)則為統(tǒng)攝其他六綱的總綱。表、熱、實(shí)屬陽(yáng)，里、寒、虛屬陰。八綱辨證是各種辨證的基礎(chǔ)，下面把八綱分成四組，對(duì)比地加以介紹。

[表證]

    表證，是病位淺在皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)的一類癥候，一般是指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起外感病的初起階段，具有起病急、病程短的特點(diǎn)。其證候表現(xiàn)：以發(fā)熱、惡寒、舌苔薄白、脈浮為主，常兼見(jiàn)鼻塞、咳嗽、頭痛、四肢酸痛，其中，發(fā)熱、惡寒、脈浮是表證的特征，可見(jiàn)于多種熱性病，如上呼吸道感染及流感、麻疹、流腦等疾病的早期。表證中有表熱、表寒之分。

    （一）表熱外感熱邪。

    1．主要證候：發(fā)熱、惡寒、熱重寒輕、無(wú)汗或有汗不暢、口微渴、咽痛、喉癢、咳嗽、氣促、舌尖紅、苔薄白薄黃、脈浮數(shù)。

    2．治療參考：辛涼解表。藥物如菊花、薄荷、桑葉、葛根、牛蒡、連翹、桔梗等。

    （二）表寒外感寒邪。

    1．主要證候：發(fā)熱、惡寒、寒重?zé)彷p、頭痛無(wú)汗或少汗、骨節(jié)酸楚、舌苔白、脈浮緩或浮緊。

    2．治療參考：辛溫解表。藥物如麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、杏仁等。

[里證]

    里證，是指病邪由表入里累及臟腑。此時(shí)表證已解，已無(wú)惡寒癥狀而出現(xiàn)高熱或潮熱、神昏、煩燥、口渴、腹脹或痛、大便泄瀉或秘結(jié)、小便短赤或不利、舌苔黃、脈沉數(shù)等。另一方面，各種內(nèi)傷病都是里證。如肝病的眩暈、脅痛；心病的心悸、怔忡；脾病的腹脹、腹瀉。里證的臨床癥狀多種多樣，不僅有寒、熱、虛、實(shí)之分，而且因不同臟腑而異。里證一般不惡風(fēng)，不惡寒，一般為沉脈，舌質(zhì)多有改變，舌苔多黃或黑，可見(jiàn)于熱性病中后期和內(nèi)臟疾病如潰瘍病、慢性肝炎、慢性腸炎等。

    （一）里熱  內(nèi)熱熾盛。

    1．主要證候：面紅身熱、口燥渴、喜冷飲、煩燥多言、便結(jié)溲赤、舌質(zhì)紅苔黃、脈洪數(shù)或弦數(shù)有力等。

    2．治療參考：清熱瀉火。藥物如石膏、知母、蘆根、梔子、黃連、黃芩、黃柏、寒水石等。

    （二）里寒  陽(yáng)虛或寒邪中里。

    1．主要證候：面色蒼白、口不渴或渴、喜熱飲、靜而少言、形寒肢冷、尿清便溏、舌質(zhì)淡苔白、脈沉遲等。

    2．治療參考：溫陽(yáng)散寒，藥物如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、花椒、細(xì)辛、小茴等。

    第二節(jié)寒證與熱證

    寒、熱是指疾病的性質(zhì)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”，辨明寒熱，實(shí)際上就是辨別陰陽(yáng)的盛衰，凡由寒邪引起或因陽(yáng)氣不足所產(chǎn)生的機(jī)能減退，陰氣偏勝的癥狀，是為寒證；凡由熱邪引起，或因其他病理變化所產(chǎn)生的機(jī)能亢奮，陽(yáng)氣過(guò)盛的癥狀，是為熱證。辨明寒證、熱證，是臨床確定用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍闹匾罁?jù)。

[寒證]

    寒證，是外感陰寒之邪，或內(nèi)傷久?。ㄈ缏灾夤苎住⒙愿篂a、慢性腎炎等脾、肺、腎功能減退）引起陽(yáng)氣耗傷，陰邪內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候。

   1．主要證候：惡寒喜暖，不發(fā)熱，口淡不渴，腹痛喜熱按，面色蒼白，肢冷蜷臥，大便溏瀉、小便清長(zhǎng)，舌淡苔白而潤(rùn)滑，脈沉遲無(wú)力。

    2．治療參考：溫以祛寒，用溫性、熱性藥物，如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、葫蘆巴等。

[熱證]

    熱證，多由外感火熱之邪（如急性扁桃腺炎、肺炎、急性肺膿瘍或外科感染），或因七情過(guò)激，郁而化火，或飲食不節(jié)，積蓄為熱（如急性胃腸炎、細(xì)菌性或阿米巴性痢疾）所致。

    1．主要證候：高熱、煩燥譫語(yǔ)、多汗、口渴喜冷飲、咳嗽黃痰、喘運(yùn)氣粗、腹痛拒按、小便短赤、灼痛、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃而干燥、脈數(shù)等癥狀。

    2．治療參考：清熱瀉火，一般采用涼性、寒性的藥物如石膏、知母、黃芩、銀花、大青葉、大黃、黃連、黃柏、板藍(lán)根、山梔、蒲公英、連翹。

[寒證熱證的鑒別]

    辨別寒證與熱證，必須根據(jù)具體病情進(jìn)行全面分析，不能孤立地根據(jù)某一癥狀作判斷。主要根據(jù)：惡寒與惡熱、口渴與不渴、面色的紅與白、四肢的冷與熱，以及二便、舌苔、脈象作綜合判斷，才能得出正確的結(jié)論。

    寒證和熱證可能反應(yīng)于人體全身，也可能只反應(yīng)于局部。如熱在上，多見(jiàn)頭痛、目赤、咽喉腫痛、口干、思冷飲。熱在下，多見(jiàn)大便秘結(jié)、小便灼熱、疼痛。寒在上，多見(jiàn)飲食不化、上腹隱痛、口吐清涎。寒在下，多見(jiàn)下肢清冷、大便稀薄、小便清長(zhǎng)。局部的寒證和熱證可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以參差出現(xiàn)，如上寒下熱或上熱下寒，這與人體各局部器官對(duì)同一致病因素產(chǎn)生不同的反應(yīng)有關(guān)，形成寒熱錯(cuò)雜。有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)表寒里熱（寒在于表、熱在于里）或表熱里寒的寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)，或出現(xiàn)一些假象，如熱證見(jiàn)寒象或寒證見(jiàn)熱象，出現(xiàn)真熱假寒或真寒假熱的錯(cuò)綜復(fù)雜證象，需要認(rèn)真仔細(xì)去辨證。

    第三節(jié)虛證與實(shí)證

    虛、實(shí)是指正、邪的盛衰。虛指人體正氣（抗病能力）虛；實(shí)指邪氣（致病因素）盛?！罢龤狻迸c“邪氣”的虛實(shí)消長(zhǎng)，是互相聯(lián)系的，如正氣充足，就能驅(qū)除邪氣；邪氣過(guò)盛，也會(huì)消耗正氣。所以虛證與實(shí)證的互相消長(zhǎng)，取決于正氣與邪氣力量的強(qiáng)弱。辨別虛實(shí)，是臨床治療采用扶正或祛邪的依據(jù)。

[虛證]

    虛證，多發(fā)生于重病、久病之后，身體虛弱，正氣不足，多表現(xiàn)為生理功能減退的癥候：如面色蒼白、少氣懶言、消瘦乏力、食少自汗、精神不振、動(dòng)則心悸、舌淡無(wú)苔、脈細(xì)弱無(wú)力等，可見(jiàn)于多種慢性疾?。喝缏灾夤苎?、肺結(jié)核、肺原性心臟病、內(nèi)臟下垂、肝硬化和各種原因的貧血，以及熱性病后期（如傷寒、出血熱的恢復(fù)期）。虛證又有陰虛（虛熱）、陽(yáng)虛（虛寒）、氣虛、血虛及五臟虛之分，其臨床表現(xiàn)不一，難于概全，下面介紹氣虛與血虛。

    （一）氣虛

    1.主要證候：倦怠無(wú)力，動(dòng)輒自汗，面色虛浮，聲音低沉，氣短，或不思飲食，或食后脘腹脹滿，脫肛，舌苔白，脈弱或虛大。

    2．治療參考：補(bǔ)氣，藥物如黃芪、黨參、白術(shù)、甘草。

    （二）血虛

    1．主要證候：面白或萎黃，唇淡，指甲無(wú)華，心悸，頭暈，四肢發(fā)麻，舌淡無(wú)苔，脈芤或沉細(xì)。

    2．治療參考：養(yǎng)血，藥物如當(dāng)歸、熟地、阿膠、白芍等。

[實(shí)證]

   實(shí)證，多發(fā)生于疾病新起，病勢(shì)較兇。由于病邪過(guò)盛，機(jī)體功能及代謝亢進(jìn)以及部分器質(zhì)性病理改變所出現(xiàn)的病證。其表現(xiàn)為：形體壯實(shí)，精神興奮，聲高氣粗，胸腹脹滿，疼痛拒按，或腫塊積聚，大便秘結(jié)，舌苔較厚，脈宏有力等?？梢?jiàn)于多種熱性病（如大葉性肺炎、胸膜炎）和腫瘤、胃擴(kuò)張、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫、痛經(jīng)等。實(shí)證又分寒熱。如肺膿腫、發(fā)熱、口渴、喘咳胸痛、膿痰壅盛、舌紅苔黃厚、脈數(shù)有力是里熱實(shí)證。如腸扭轉(zhuǎn)，有陣發(fā)性腹部絞痛、輾轉(zhuǎn)呻吟、呼號(hào)轉(zhuǎn)側(cè)、面青肢冷、舌苔白厚、脈沉緊有力，屬里寒實(shí)證。下面介紹氣滯和血瘀。

    （一）氣滯

    1．主要證候：聲高氣粗，胸悶脅痛，痰多氣促，脘腹脹滿，腹痛便秘，舌苔多黃，脈弦滑有力。

    2．治療參考：行氣導(dǎo)滯，藥物如郁金、枳實(shí)、半夏、厚樸、橘紅、蘇子等。

    （二）血瘀

    1．主要證候：外科的癰瘍腫痛，跌仆瘀腫及心前區(qū)痛，經(jīng)期、產(chǎn)后腹痛拒按，面唇暗滯，舌色紫暗、脈澀等。

    2．治療參考：活血祛瘀，藥物如桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、丹參、蒲黃、五靈脂、川芎等。

    辨別虛證、實(shí)證，主要看病人形體的壯弱，精神的好壞，聲音氣息的強(qiáng)弱，痛處的喜按與拒按，以及舌苔、脈象等方面。

   第四節(jié)  陰證與陽(yáng)證

    陰陽(yáng)是概括病證類別的一對(duì)綱領(lǐng)，其運(yùn)用大可概括整個(gè)病情，小可用于分析一個(gè)癥狀。陰陽(yáng)又是八綱辨證的總綱，它概括了其他六綱，即把里證、寒證、虛證歸于陰證，把表證、熱證、實(shí)證歸于陽(yáng)證。同時(shí)也包括人體陰液虧損（陰虛）和陽(yáng)氣不足（陽(yáng)虛）的證候。臨床應(yīng)用八綱辨證的一般順序：首先辨別表、里——找出病變部位；然后辨別寒、熱、虛、實(shí)——分清病變性質(zhì)和正邪盛衰，最后再分以陰、陽(yáng)加以總概。

[陰證與陽(yáng)證]

    （一）陰證指體內(nèi)陽(yáng)氣衰虛和寒邪凝滯的病變和征象，即虛、寒證表現(xiàn)。

    1．主要證候：精神萎糜、面色蒼白、晦暗、四肢不溫、臥喜蜷縮、氣短懶言、語(yǔ)聲低微、喜靜、不渴或喜熱飲、腹痛喜按、大便稀溏、小便清長(zhǎng)、舌質(zhì)淡嫩、舌苔潤(rùn)滑、脈象多沉遲細(xì)弱，以及外科感染而不紅、不腫、不熱、不痛或塌陷不起。

    2．治療參考：由于陰證包括寒證、虛證、里證，在治療上分別應(yīng)用散寒、補(bǔ)虛、和里等藥物。

    （二）陽(yáng)證指體內(nèi)熱邪壅盛，陽(yáng)氣亢盛的病變和征象，即實(shí)、熱證表現(xiàn)。

    1．主要證候：精神亢奮，面色發(fā)紅，身熱肢溫，臥喜伸展，氣粗多言，語(yǔ)聲洪亮喜動(dòng)，口渴喜冷飲，腹痛拒按，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈象多洪數(shù)有力，以及外科感染，有紅，腫、熱、痛。

    2．治療參考：由于陽(yáng)證包括熱證、實(shí)證和表證，在治療上分別應(yīng)用清熱、瀉下、解表等藥物。

[陰虛與陽(yáng)虛]

陰虛指陰液虧損?！瓣幪撋鷥?nèi)熱”，常說(shuō)的虛熱即指此。陽(yáng)虛指陽(yáng)氣不足，陽(yáng)虛則生寒，．般說(shuō)的虛寒即指此。兩者虛證鑒別于下：

    陰虛與陽(yáng)虛與臟腑是不可分割的。因之，不同臟腑的陰虛、陽(yáng)虛還反映有一定的證候（詳見(jiàn)臟腑辨證）。

[亡陰、亡陽(yáng)]

亡陰、亡陽(yáng)證是疾病過(guò)程中的危重癥候。亡陰是由于體液大量消耗所出現(xiàn)陰津衰竭的病變和證候，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)熱休克表現(xiàn)。亡陽(yáng)指體內(nèi)陽(yáng)氣嚴(yán)重?fù)p耗而表現(xiàn)陽(yáng)氣虛脫的病變和證候，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冷休克表現(xiàn)。兩者鑒別如下：