| 第一章 脊柱的應(yīng)用解剖 脊柱由椎骨、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)和椎旁各關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉緊密連結(jié)而成，是人體的中軸。脊柱有支持、平衡和傳導(dǎo)頭、軀干及上肢的重量，吸收作用于脊柱的應(yīng)力及震蕩，保護脊髓、神經(jīng)根、胸腔及腹腔的內(nèi)臟，能進行屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈等運動的作用。 第一節(jié) 椎骨的解剖 脊柱共有26個椎骨，即頸椎7個，胸椎12個，腰椎5個，骶椎1個，尾椎1個。 一、椎骨基本結(jié)構(gòu) 除第1、2頸椎、骶骨及尾骨外，其余椎骨之解剖結(jié)構(gòu)大同小異，均由椎體、椎弓、上下關(guān)節(jié)突左右、橫突及棘突組成，每個椎體共有7個突起。 二、上頸椎結(jié)構(gòu)特點 環(huán)椎由前后弓及兩側(cè)塊組成。前弓環(huán)繞在齒突之前，前有前弓結(jié)節(jié)，后有凹形關(guān)節(jié)面與齒突相關(guān)節(jié)，稱環(huán)齒關(guān)節(jié)。后弓由左、右2部分合成，但無棘突，僅留有后弓結(jié)節(jié)。樞椎為最大的頸椎，椎弓后有大而分叉的棘突及較厚大的椎板。樞椎體上方有柱狀突起稱“齒突”：齒突在5歲時與椎體融合，環(huán)椎以此突作轉(zhuǎn)動，故第2頸椎又名樞椎。齒突與樞椎融合障礙者可形成獨立的齒突骨，這與齒突發(fā)育不良或齒突缺如，都較易發(fā)生脫位；齒突基部較細者，受外力時，也易產(chǎn)生基部骨折。樞椎上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈橢圓形，向外下后傾斜，有利于環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。樞椎棘突分叉大而長，當樞椎旋轉(zhuǎn)移位時，樞椎棘突隨之偏歪，故臨床上常用觸診該棘突以了解樞椎位置是否正常。頸3棘突常在其遮蓋之下。在觸診時不容易觸摸到，因此改用雙手拇指觸摸頸3兩側(cè)的橫突變化，從橫突是否對稱，有無隆起等來判斷頸椎是旋轉(zhuǎn)或是側(cè)彎，側(cè)擺移位。頸2椎板厚而寬，但椎弓根卻相對較小，易發(fā)生骨折。 三、下頸椎結(jié)構(gòu)特點 頸3至頸7各椎體略呈腎形。椎體兩側(cè)緣后部高起，形成的兩嵴稱鉤突。相對鉤突有限制椎體向側(cè)方移動，保持頸段穩(wěn)定性的作用。頸3～7的鉤突略呈矢狀位，與其相鄰椎體間無椎間盤相隔，形成鉤椎關(guān)節(jié)。鉤椎關(guān)節(jié)后部鄰近脊髓；后外側(cè)部構(gòu)成椎間孔前壁，鄰接頸神經(jīng)根或后神經(jīng)節(jié)；外側(cè)為椎動脈、椎靜脈和交感神經(jīng)叢。當椎間盤退變狹窄時，鉤椎關(guān)節(jié)亦因退變而向各方向增生，可擠壓相鄰結(jié)構(gòu)，特別是其后鄰的神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。鉤椎關(guān)節(jié)增生在側(cè)位X線片可見向后凸起；正位片可見到關(guān)節(jié)密度增高，間隙變窄，鉤突變尖增長，或呈唇樣增生，斜位片可見其向椎間孔突起，使椎間孔變形、縮小。鉤椎關(guān)節(jié)增生、錯位，椎間盤變性或后關(guān)節(jié)錯位等均可以導(dǎo)致椎間孔上下徑或前后徑變小，從而壓迫椎動脈、交感神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)根而引起椎動脈型頸椎病、心率失常、老年性肩周炎等脊柱相關(guān)病癥。頸椎的椎弓根扁平兩側(cè)椎板在后中線相交，形成棘突。頸椎的橫突扁而寬，上有橫突孔。橫突外端形成前、后兩結(jié)節(jié)，分別附著頸長肌、前斜角肌及中后斜角肌。頸7橫突較長，甚至形成頸肋，部分患者可因此引起胸腔出口狹窄綜合征，產(chǎn)生尺側(cè)及小指麻木，持物易落，小魚際萎縮等癥狀。由于頸3～5棘突分叉，頸4棘突又短，難以憑觸棘突來定椎體有否錯位，故可用雙手拇指分別觸摸雙側(cè)頸椎橫突。若橫突偏歪，凸起處壓痛，上下兩椎方向相反，為左右旋轉(zhuǎn)式錯位；若雙側(cè)頸椎橫突生理前凸曲度消失，變?yōu)楹笸梗黄矫鏅M突均隆起，為頸椎后滑脫式錯位。頸椎關(guān)節(jié)突呈橫橢圓形，各活動節(jié)段自上而下漸增，頸神經(jīng)緊貼關(guān)節(jié)前面走行，關(guān)節(jié)的增生及過度活動，均可刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛。當頸椎錯位時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)便隆起、腫脹，有壓痛。所以頸椎棘突、橫突與關(guān)節(jié)突的觸診都有助于診斷頸椎錯位。 四、胸椎結(jié)構(gòu)特點 正常人有12個胸椎及12個椎間盤，全胸段脊椎排列成胸脊柱的后凸背弓。胸椎后關(guān)節(jié)平坦，上關(guān)節(jié)面向后外，下關(guān)節(jié)面向前內(nèi)，故關(guān)節(jié)呈冠狀面。這種關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)使胸椎運動以側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)為主，胸椎后關(guān)節(jié)錯位形式以滑脫式及旋轉(zhuǎn)式為主。胸椎棘突較長而細，末端有較粗糙的結(jié)節(jié)，向后下方互相重疊如瓦蓋狀，故胸椎棘突與椎體的定位約差一節(jié)。胸椎后關(guān)節(jié)錯位可通過觸診胸椎棘突偏歪與否，及上下棘突間隙是否等距來判斷胸椎是左右旋轉(zhuǎn)式或仰俯式錯位。 五、腰椎結(jié)構(gòu)特點 腰椎負重最大，上位腰椎的椎體后面微凹陷。腰1、2椎體橫斷面似腎形，在腰3或腰4過渡為橢圓形，在腰5椎體后緣中間比兩側(cè)稍隆起，椎體呈橄欖形腰椎由于椎體后面凹陷，在腰椎旋轉(zhuǎn)移位時，腰椎后緣不重疊，故拍X線片側(cè)位片時可顯示“雙邊征”——提示腰椎錯位（若拍X線片側(cè)位顯示腰1～5都呈雙邊，可能是體位未擺正所至，注意區(qū)別）。腰椎椎體的后方為椎弓。椎弓包括椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、棘突和橫突共7個突起。椎弓上、下關(guān)節(jié)突之間的峽部由于結(jié)構(gòu)等原因易發(fā)生斷裂，稱椎弓崩裂，或稱峽部不連，在椎弓崩裂后，椎體、椎弓根及上關(guān)節(jié)和橫突在下位椎體上面向前滑動，產(chǎn)生腰椎真性滑脫，出現(xiàn)腰骶疼痛或坐骨神經(jīng)痛等癥狀，觸診患椎壓痛，上一個棘突前移，以至局部形成臺階感。腰椎的關(guān)節(jié)突位于椎管的后外方。在腰1～2相鄰兩關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)間隙幾乎在矢狀面上，并且每個椎骨的下關(guān)節(jié)突皆被下一個椎骨的上關(guān)節(jié)突所抱攏。但關(guān)節(jié)間隙的矢狀方向由上向下逐漸改變，至腰5幾乎呈冠狀位。在腰骶關(guān)節(jié)突可有先天異常，一側(cè)為矢狀位另側(cè)為額狀位。有兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)不對稱者，在運動時兩側(cè)關(guān)節(jié)受力不等，容易因此勞損而引起疼痛，有認為腰椎間盤突出癥與此也密切相關(guān)。腰椎棘突由兩側(cè)椎板在中線外匯合而成，棘突可有偏歪，其下緣常扭曲。因此，當醫(yī)生接診時，首先要觸診檢查患者體征，若腰椎棘突偏歪，有壓痛及活動受限的，X線片正位顯示該腰椎體棘突偏離中線，這棘突偏歪有臨床意義。假如觸診棘突偏歪，但無壓痛，那該棘突偏歪屬生理性，無臨床意義。如果接診時不先檢查腰部，而是先看X線片或憑報告就輕易下腰椎錯位的診斷，那就有可能誤診，接下去進行的手法復(fù)位有可能是徒勞的，甚至是適得其反的。腰5椎弓有時未融合而成隱性腰椎裂。有此者在腰骶部可有叢毛，且容易引起腰骶部酸痛。腰椎橫突呈長而薄的外形，腰3的橫突向上翹并較其他部位橫突為長，有時可在體表摸到。因而腰3橫突所承受的腰肌牽拉力最大，常致腰肌筋膜附著點發(fā)生勞損，從而產(chǎn)生腰痛活動受限制的腰3橫突綜合征。由于髂腰韌帶附于腰5橫突和髂骨，故腰橫突較厚而大。腰5橫突?？梢粋?cè)或兩側(cè)增大，與髂骨或骶骨形成假關(guān)節(jié)。腰椎的椎孔由椎體后方和椎弓圍繞構(gòu)成。它具有2個徑：椎孔矢徑和在椎孔橫徑，為兩側(cè)椎弓根向外突出內(nèi)緣最寬之距離。在有病理改變的情況下，如腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥或腰椎滑脫時，壓迫位于椎管中的馬尾神經(jīng)產(chǎn)生腰腿痛等癥狀。 六、骶骨結(jié)構(gòu)特點 骶骨呈三角形，底向上，骶骨內(nèi)有骶管，它的上口接腰部的椎管，下口為骶管裂孔。裂孔兩側(cè)有第5骶椎下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的骶角，骶角可在體表摸到，是臨床進行骶管封閉的標志。骶骨兩側(cè)的上部寬厚，有耳狀面與髂骨的耳狀面構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。 七、尾骨結(jié)構(gòu)特點 為三角形小骨塊，通常由4個尾椎融合而成。在骶尾部遭暴力后易移位（達不到脫位程度），從而產(chǎn)生疼痛、腰痛或眩暈等尾椎源性相關(guān)疾病。 八、骨盆結(jié)構(gòu)特點 髖骨由髂骨、坐骨和恥骨融合為一體。髂骨為髖骨上部，其凸隆彎曲的上緣為髂嵴。嵴的前后端各有一突起為髂前上棘和髂后上棘，前下方一骨突稱髂前下棘。髂骨后面粗糙不平，有耳狀的關(guān)節(jié)面稱耳狀面，與骶骨耳狀面相關(guān)。該關(guān)節(jié)淺，易發(fā)生錯位。坐骨構(gòu)成髖骨的下部，恥骨體構(gòu)成髖臼的前下部。恥骨上下支相接處的內(nèi)側(cè)面為卵圓形而粗糙的面，稱恥骨聯(lián)合面，當骶髂關(guān)節(jié)錯位時，兩側(cè)的恥骨聯(lián)合面亦會發(fā)生前后或上下錯動。 第二節(jié) 脊柱的連接 脊柱的連接除第1、2頸椎間連接和骶、尾骨的連接外，可分椎體間連接和椎弓間連接。椎體間連接有椎間盤和前、后縱韌帶，其他連接有關(guān)節(jié)突和有關(guān)韌帶。成人的椎間盤比所連接的椎體大，其厚度約等于所連接的椎體厚度的1/3，其長度總和約占脊柱全長的1/4，頸部的椎間盤約占頸部脊柱高度的20%～40%。頸、腰部之間椎間盤前側(cè)厚、后側(cè)薄，形成頸、腰段脊柱有前凸之弧形。胸椎椎間盤前后側(cè)等高。椎間盤中央部為彈性極強的髓核組成，它為膠狀物，水分占80%，可隨外界壓力而改變其位置和形狀。纖維環(huán)為纖維交錯之同心環(huán)，圍繞在椎間盤之外周。因前部厚而髓核靠后，后縱韌帶又窄又薄，故椎間盤易向后突出，壓迫神經(jīng)根而引起嚴重的疼痛。 椎間盤的神經(jīng)是由竇椎神經(jīng)支配其后部纖維邊緣及后縱韌帶，竇椎神經(jīng)是脊神經(jīng)的脊膜返支和交感神經(jīng)的一部分所組成，為無髓鞘神經(jīng)，能傳導(dǎo)與疼痛有關(guān)的轉(zhuǎn)動。當纖維環(huán)后部、后縱韌帶牽張時可出現(xiàn)疼痛。 椎體前方有前縱韌帶能限制脊柱過度后伸。頸4～6前縱韌帶骨化伴椎前巨大骨刺者可引起吞咽障礙及咽喉異物感，易被誤診為食管癌，在頸椎側(cè)位X線片可顯示。由第2頸椎椎體后面至骶骨有后縱韌帶，可防止脊柱過度前屈。每個椎弓之間有黃韌帶，含大量彈性纖維，故較堅韌。此韌帶如變性則增厚失去彈性，骨化時可使椎管內(nèi)的脊髓受壓，出現(xiàn)感覺及運動障礙等癥狀。 連接上下相鄰的棘突有棘間韌帶，在棘突尖上有強大的棘上韌帶，在棘間韌帶幫助下，可持續(xù)脊椎前屈后伸及轉(zhuǎn)體運動于安全范圍以內(nèi)。棘上韌帶剝離時，局部稍腫壓痛，可觸及滾動的索狀物。 第三節(jié) 有關(guān)肌肉 脊柱病變可引起肌肉痙攣、萎縮，而肌肉的痙攣緊張又可以牽拉脊柱造成平衡失調(diào)。故熟悉脊柱和骨盆相關(guān)肌肉的解剖與功能，對脊柱相關(guān)疾病的神經(jīng)定位及觸診定位診斷、手法復(fù)位治療均很重要。 運動脊柱和骨盆的肌肉有直接和間接2種。直接者一端或兩端均附于脊柱或骨盆；間接者起或止點不附于脊柱，但收縮可引起脊柱關(guān)節(jié)運動。 一、脊柱背側(cè)深肌 1．骶棘肌由棘肌、最長肌和髂肋項肌組成，由脊神經(jīng)后支支配，其作用：骶棘肌和夾肌是脊柱背側(cè)最強肌柱，是維護椎間穩(wěn)定性最重要的肌肉。主要作用是維持脊柱直立姿勢，伸展脊柱。當人作前屈時，有抗重力的作用。當骶棘肌勞損后除引起局部癥狀外，多能造成脊椎失穩(wěn)，成為椎小關(guān)節(jié)功能紊亂的重要原因。 2．橫突棘間肌由半棘肌、多裂肌和回旋肌組成，由脊神經(jīng)后支支配，橫突棘肌作用是骶棘肌伸展脊柱，維持頸曲和腰曲的弓度及旋轉(zhuǎn)脊椎，并能防止椎體向前滑脫，故有椎體滑脫者，應(yīng)注意檢查和治療此肌。 二、頸背部肌肉 在頸背部有頭后小直肌、頭上斜肌、頭側(cè)直肌和頭前直肌。前兩者由頸1后支支配，而后兩者由頸1前支支配。還有頭后大直肌和頭下斜肌，是由頸1、2后支支配。此6塊小深肌對枕環(huán)、環(huán)樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要意義。頸1損害（環(huán)枕移位），重者可肌萎縮。一側(cè)頭下斜肌痙攣時頭連續(xù)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，雙側(cè)痙攣時可不斷地左右搖頭。 頭夾肌和頸夾肌是由頸1～4后支和頸后1～4支神經(jīng)支配，此組肌肉是較強的中層頸肌，與頸椎穩(wěn)定有密切關(guān)系。多關(guān)節(jié)移位病人常見此組肌中1～2塊肌力改變，棘突上項韌帶附著處有摩擦音或硬結(jié)。X線片見軟組織鈣化點。 提肩胛肌，是由頸2～5后支神經(jīng)支配，此肌勞損時，上位頸椎失穩(wěn)，肩胛骨內(nèi)上角有摩擦音。 小菱形肌和大菱形肌，是由頸2～6（肩胛帶背神經(jīng)）神經(jīng)支配，下頸椎、上胸椎失穩(wěn)者與此肌勞損有關(guān)，可觸及此肌力改變，在肩胛內(nèi)緣有摩擦音。 前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌，是由頸3～5、頸2～4、頸4～5神經(jīng)支配。上位頸椎鉤椎關(guān)節(jié)錯位時中斜角肌緊張，中段頸椎鉤椎關(guān)節(jié)錯位時中、前斜角肌緊張，下位頸椎鉤椎關(guān)節(jié)錯位時后斜角肌緊張。 橫突間肌，是由椎間孔發(fā)出神經(jīng)支配，頸椎之鉤椎關(guān)節(jié)錯位時即痙攣成為粒狀結(jié)節(jié)。 胸鎖乳突肌和斜方肌，是由副神經(jīng)外側(cè)支頸2～4前支支配，“落枕”時或1～3頸椎錯位時引起胸鎖乳突肌痙攣，斜方肌緊張形成抬肩（一字肩）。 頭長肌、頸長肌內(nèi)側(cè)部、上外側(cè)部、下外側(cè)部，是由頸1～5、頸2～7神經(jīng)支配，此組肌肉損害時，亦可造成頸椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)。椎體向前滑脫時易造成此組肌肉損傷。 岡上肌和岡下肌，是由頸5～6（肩胛上神經(jīng)感覺支至肩關(guān)節(jié)中）神經(jīng)支配，頸5～6頸神經(jīng)根受刺激時此肌緊張，壓迫嚴重時萎縮，肩外展外旋困難。 肩胛下肌和大圓肌，是由頸5～7（肩胛下神經(jīng)）神經(jīng)支配。小圓肌是由頸5～6（腋神經(jīng)）支配，頸5～7頸神經(jīng)根受刺激時常表現(xiàn)肩周疼痛運動受限，尤以夜間睡眠時為重（臂內(nèi)旋，旋前外旋受限）。 三、上肢肌肉 三角肌是由頸5～6的腋神經(jīng)支配，作用使臂外展。 肱二頭肌是由頸5～7的肌皮神經(jīng)支配，作用屈肘、前臂旋前。 肱三頭肌是由頸6～8的橈神經(jīng)支配，作用伸肘。 肱橈肌是由頸6～8的橈神經(jīng)支配，作用屈前臂并稍旋后。 指伸總肌是由6～8的橈神經(jīng)支配，作用外展拇指第一節(jié)。 指屈深、淺肌是由頸7胸1的正中神經(jīng)和頸7胸1的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配，作用屈指各節(jié)，屈指中節(jié)。 拇屈長肌是由頸7胸1的正中神經(jīng)支配，作用屈拇指。 四、腰髖部后側(cè)群肌肉 背闊肌是由頸7～8神經(jīng)支配，作用內(nèi)收、內(nèi)旋和伸肩關(guān)節(jié)。 腰方肌是由腰1～3肌支配，作用側(cè)屈腰椎。 髂肌是由腰1～3神經(jīng)支配，作用屈及外旋髖關(guān)節(jié)，下肢固定時使骨盆前傾和軀干前屈。 腰大肌是由腰1～3神經(jīng)支配，屈及外旋髖關(guān)節(jié)，下肢固定時使骨盆前傾和軀干前屈。 腰小肌由腰1～3神經(jīng)支配，作用緊張筋膜。 臀大肌由腰5至骶2神經(jīng)支配，作用伸及外髂關(guān)節(jié)。下肢固定時，伸直軀干，防止軀干前屈。 臀中肌由腰4至骶1神經(jīng)支配，作用外展和內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。 闊筋膜張肌由腰4至骶1神經(jīng)支配，作用緊張髂脛束，屈髖關(guān)節(jié)，伸膝關(guān)節(jié)。 梨狀肌由骶叢神經(jīng)支配，作用外旋髖關(guān)節(jié)。 閉孔內(nèi)肌由骶叢分支支配，作用外旋大腿。 閉孔外肌由閉孔 神經(jīng)支配，作用外旋大腿。 五、大腿肌肉 縫匠肌由腰2～4神經(jīng)支配，作用屈膝關(guān)節(jié)，使已屈小腿內(nèi)旋。 股四頭肌由腰2～4神經(jīng)支配，作用伸膝關(guān)節(jié)，股直肌還可屈大腿。 恥骨肌、長、短、大收肌由腰2～4神經(jīng)支配，作用髖關(guān)節(jié)內(nèi)收并稍外旋，股薄肌協(xié)助屈膝關(guān)節(jié)。 股二頭肌由腰4至骶3神經(jīng)支配，當骨盆固定時，屈膝關(guān)節(jié)和伸髖關(guān)節(jié)；小腿固定時，協(xié)同臀大肌伸軀干。 半腱肌半膜肌由腰4至骶3神經(jīng)支配，作用當骨盆固定時，屈膝關(guān)節(jié)和伸髖關(guān)節(jié)；小腿固定時，協(xié)同臀大肌伸軀干。 第四節(jié) 脊髓 脊髓位于椎管中央，呈長橢圓形，男性長42～45cm，女性長40～42cm。其上端由第12胸椎以下逐漸變細，叫脊髓圓錐。圓錐尖端伸出一條細長的索條，稱終絲，其周圍有腰骶神經(jīng)伴行，稱為馬尾。脊髓全長粗細不等，在頸部和腰部兩處膨大，頸膨大位于頸髓第3節(jié)段至胸髓第2節(jié)段，在頸髓第6節(jié)處最粗；腰膨大位于脊髓第9節(jié)段至脊髓下端，以第12胸椎處最粗。 由于脊椎骨發(fā)育較快，而脊髓發(fā)育較慢，初生兒脊髓下端可達第3腰椎，而成人的脊髓下端只達第1腰椎下緣，故成人脊髓的節(jié)段與脊椎的水平關(guān)系不同在一個水平上。因脊髓節(jié)段的位置并不與其相同序數(shù)的椎骨相對應(yīng)，為便于記憶，可粗略歸納：上頸段脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)相一致。中下頸段和上胸段脊髓節(jié)較相應(yīng)椎骨序數(shù)相差為1，在中胸段相差為2，在下胸部相差為3，腰節(jié)段位于胸椎10～12處，骶尾節(jié)位于第1腰椎處。 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括脊髓灰質(zhì)、白質(zhì)和骨髓中央管。脊髓中央呈蝴蝶形的是灰質(zhì)，灰質(zhì)周圍是白質(zhì)?；屹|(zhì)的正中脊中央管，中央管與腦室相通，中間充滿腦脊液。這條中央管貫穿脊髓全長。灰質(zhì)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)細胞體和神經(jīng)膠質(zhì)組成?；屹|(zhì)左、右兩半，各有一個前、后角，脊髓的胸、腰節(jié)段還有側(cè)角。白質(zhì)位于灰質(zhì)周圍，主要由縱行的脊髓神經(jīng)纖維構(gòu)成?？v行纖維有上行（感覺）纖維和下行（運動）纖維。按其部位分前索、側(cè)索和后索3部分。 第五節(jié) 椎動脈 椎動脈一般來自鎖骨下動脈的第1段，是該動脈的第1分支。有時來自無名動脈或主動脈弓。左右椎動脈有時不對稱，多為左大右小。椎動脈可分4段，即頸段、椎骨段、枕段和顱內(nèi)段。 一、頸段 頸段為椎動脈第1段。自鎖骨下動脈發(fā)出達頸6橫突孔。在頸長肌和前斜角肌的裂隙內(nèi)上行，當前斜角肌痙攣亦可致椎動脈受壓迫。其后方與第7頸椎橫突、第7第8神經(jīng)前支、頸交感神經(jīng)干和星狀神經(jīng)節(jié)（頸下交感神經(jīng)節(jié)）相鄰。此神經(jīng)節(jié)發(fā)出交感神經(jīng)纖維，與椎動脈伴行，形成椎動脈神經(jīng)叢，故臨床上椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病易于合并發(fā)生。 二、椎骨段 椎骨段為椎動脈第2段。從進入頸椎橫突孔到出橫突孔。頸椎椎體兩側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)，位于椎動脈的前內(nèi)方，該關(guān)節(jié)骨贅形成時，甚易壓迫椎動脈，使其歪斜、扭曲，造成管腔狹窄，嚴重者甚至可完全梗塞。 三、枕段 枕段為椎動脈第3段。從環(huán)椎橫突孔穿出，向后繞過環(huán)椎的側(cè)塊（上關(guān)節(jié)突），到椎后弓上面外側(cè)的椎動脈溝內(nèi)，然后轉(zhuǎn)向前方，穿過環(huán)枕后膜向外上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔。此段椎動脈在環(huán)椎上關(guān)節(jié)突的外側(cè)和后側(cè)，紆曲較大，可由于環(huán)椎椎動脈溝環(huán)（尤其是半環(huán)影響最大）、環(huán)椎后弓骨折、環(huán)樞關(guān)節(jié)錯位或轉(zhuǎn)頭運動受牽拉或擠壓而引起枕項痛、眩暈、眼、鼻不適、耳鳴、耳聾、失眠多夢、記憶力減退等癥狀。 四、顱內(nèi)段 顱內(nèi)段為椎動脈第4段。自枕大孔進入顱腔達腦橋下緣，并與對側(cè)同名動脈匯合成基底動脈。椎動脈的顱內(nèi)動脈主要分支有：脊髓前動脈、小腦后下動脈、脊髓后動脈、內(nèi)聽動脈。其中內(nèi)聽動脈有時出于小腦下動脈，供血于內(nèi)耳，當頸椎移位使椎動脈受壓時，可引起耳鳴、聽力減退等癥狀。 第六節(jié) 脊神經(jīng) 脊神經(jīng)共31對，即頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對和尾神經(jīng)1對。每對神經(jīng)均以前、后根與脊髓相連，前、后根在椎間孔附近合成脊神經(jīng)，經(jīng)椎間孔離開椎管。當構(gòu)成椎間孔前壁的椎體后緣增生（在頸椎特別是鉤突增生），或構(gòu)成后壁的上下關(guān)節(jié)突增生，椎體移位，或椎間盤突出等導(dǎo)致椎間孔周圍軟組織充血、水腫、滲出、髓核壓迫或骨性直接刺激、壓迫，都可影響脊神經(jīng)，出現(xiàn)脊柱相關(guān)疾病癥狀。脊神經(jīng)均由前、后根在椎間孔或骶管處合成，前后根位于椎管內(nèi)，于椎間孔處匯合后稱脊神經(jīng)。前根主要為軀體運動纖維，但在第1胸神經(jīng)至第3腰神經(jīng)和第2～4骶神經(jīng)的前根內(nèi)尚含有內(nèi)臟運動纖維。其主要功能是將中樞運動興奮傳導(dǎo)至肌肉。后根由感覺（包括軀體感覺和內(nèi)臟感覺）纖維組成。其主要功能是將外周的刺激傳入中樞。前、后根在椎間孔處合成脊神經(jīng)干，它含有軀體和內(nèi)臟的傳入和傳出纖維。脊神經(jīng)干出椎間孔后分成脊膜支、后支和前支。在前支起始部附近有灰、白交通支，與交感神經(jīng)節(jié)相連。相鄰的前支聯(lián)合形成頸、臂和腰骶叢。 一、頸叢 頸叢由上位4個頸神經(jīng)前支所構(gòu)成。位于胸鎖乳突肌的深面，頸部深層肌肉的淺面。從頸叢發(fā)出5支以感覺為主的皮神經(jīng)，即枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)和膈神經(jīng)。 二、臂叢 臂叢由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成。這些神經(jīng)從前斜角肌與中斜角肌之間走出，集聚成叢，行走于鎖骨下動脈上方。臂叢神經(jīng)主要有：肩胛背神經(jīng)（頸3～5）、胸長神經(jīng)（頸5～7）、肩胛上神經(jīng)（頸5～6）、肩胛下神經(jīng)（頸5～7）、鎖骨下神經(jīng)（頸5～6）、胸前神經(jīng)（頸5～8）、胸背神經(jīng)(頸7～8)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（頸8、胸1）、正中神經(jīng)（頸5～8、胸1）、肌皮神經(jīng)（頸5～6）、橈神經(jīng)（頸5～8、胸1）、腋神經(jīng)（頸5～7）。 三、肋間神經(jīng) 胸神經(jīng)前支共12對，除第1和第12對胸神經(jīng)前支的一部分分別參加臂叢和腰叢外，其余都不形成神經(jīng)叢。不成叢的第1至第12對胸神經(jīng)前支均位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)，故稱肋間神經(jīng)。上6對肋間神經(jīng)只分布于胸壁，下6對肋間神經(jīng)則越過肋弓進入腹壁，分布于胸腹壁，因此胸壁下部的病變可反射性地引起腹痛。 四、腰叢 腰叢由第1～3腰神經(jīng)前支的全部和第4腰神經(jīng)前支的一部分構(gòu)成。橫突的前方。腰叢除發(fā)出短小的肌支分布到髂腰肌和腰方肌等肌外，尚發(fā)出較大的分支有：髂腹下神經(jīng)（胸12、腰1）、髂腹股溝神經(jīng)（腰1）、生殖股神經(jīng)（腰1～2）、股外側(cè)皮神經(jīng)(腰2～3)、股神經(jīng)（腰2～4）、閉孔神經(jīng)（腰2～4）。 五、骶叢 骶叢由腰骶干、全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成，位于盆腔后外側(cè)壁、梨狀肌的前面。其主要分支有：臀上神經(jīng)（腰4～5、骶1）、臀下神經(jīng)（腰5、骶1～2）、陰部神經(jīng)（骶2～4）、尾骨神經(jīng)（骶4～5、尾）、股后皮神經(jīng)（骶1～3）、坐骨神經(jīng)（腰4～5、骶1～3），其分支主要為脛神經(jīng)（腰4～5、骶1～3）、腓總神經(jīng)（腰4～5、骶1～2）。 第七節(jié) 交感神經(jīng) 自主神經(jīng)周圍傳出纖維的交感部，稱為交感神經(jīng)。交感神經(jīng)以交感干為中心，向身體各部發(fā)出交感神經(jīng)纖維，到達各個內(nèi)臟器官。交感神經(jīng)的周圍部由交感神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)構(gòu)成。交感神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)中的多數(shù)膨大部分，它由交感神經(jīng)細胞體的集團形成，其中位于脊柱兩側(cè)的稱為椎旁節(jié)（即交感干神經(jīng)節(jié)），位于脊柱前方的稱椎前節(jié)（即交感叢神經(jīng)節(jié)）。交感干上的神經(jīng)節(jié)在頸部有上、中、下3個節(jié)，胸部有10～12個節(jié)，腰部有4～5個節(jié)，骶部有2～3個節(jié)或有4～5個節(jié)及尾部的奇神經(jīng)節(jié)。左右干之間有纖維連接。 一、頸部交感神經(jīng) 1．頸上神經(jīng)節(jié)：呈紡錘形，為交感干神經(jīng)節(jié)中最大者，位于頸1、2至頸3或頸4橫突水平。當上段頸椎錯位可因頸上交感神經(jīng)節(jié)受損而出現(xiàn)過敏性鼻炎癥狀、心悸、心跳加快、冠狀動脈壓升高。 2．頸中神經(jīng)節(jié)：最小，呈卵圓形，位于頸6高度，該節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維主要進入第4、5頸神經(jīng)。通過其頸上心支和頸中心支可引起心動過速或心動過緩。 3．頸中間的神經(jīng)節(jié)：位于椎動脈根部的前方，相當于頸7高度，有時單獨存在，此節(jié)發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維亦進入第4、5頸神經(jīng)。 4．頸下神經(jīng)節(jié)：位于頸7橫突與第1肋骨之間，頸下神經(jīng)節(jié)與第1胸神經(jīng)節(jié)合并而成星狀神經(jīng)節(jié)。當頸7至胸3錯位時，可因星狀神經(jīng)節(jié)及胸1～3交感神經(jīng)前纖維受損，而引至心房顫動、心絞痛發(fā)作或?qū)е轮夤芟? 二、胸部交感神經(jīng) 胸部交感神經(jīng)位于胸椎兩側(cè)，由10～12對胸神經(jīng)節(jié)及其節(jié)間支連接而成。 當頸胸交界處錯位使頸下交感神經(jīng)節(jié)損害時，可引起心房顫動，心絞痛、胸痛；上位胸椎錯位損害胸交感神經(jīng)節(jié)前纖維，可導(dǎo)致心絞痛、室或房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯；胸5～8錯位使交感神經(jīng)胸節(jié)損害，會形成消化性潰瘍。胸8～ 10錯位使胰腺的交感神經(jīng)受刺激，可引起糖尿病。胸9至腰2錯位可致腸易激綜合征。 三、腰部交感神經(jīng) 腰交感干由4～5對腰神經(jīng)節(jié)及其節(jié)間支組成。 1．交通支：交通支連接相應(yīng)的腰神經(jīng)。 2．腰內(nèi)臟神經(jīng)：發(fā)自腰段脊髓側(cè)柱的節(jié)前纖維，起自腰交感干神經(jīng)節(jié)，與腹腔神經(jīng)叢下延的部分組成腹主動脈叢。其分支到下肢及骨盆。當腰交感神經(jīng)受損，可致排尿異常、排便異常、不孕、不育、月經(jīng)失調(diào)等病癥。 四、盆部交感神經(jīng) 盆部交感干由4對骶交感干神經(jīng)節(jié)和1個尾交感神經(jīng)節(jié)及其節(jié)間支組成。位于骶骨盆面，骶前孔的內(nèi)側(cè)。骶部交感神經(jīng)干的節(jié)前纖維經(jīng)交通支在交感干內(nèi)下降至骶神經(jīng)節(jié)，在節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后，以交通支達到骶神經(jīng)和尾神經(jīng)。骨盆移位可致骶部交感神經(jīng)受刺激，引起男女生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)病變或下肢血管神經(jīng)性水腫等。 第二章 脊柱生物力學(xué) 脊柱是人體的中軸支柱，具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和眾多的功能，其中主要的有以下3方面： 1．在各種體位時支持頭顱和軀干，并將其載重負荷傳遞到骨盆。 2．使頭顱及軀干能夠在三維空間內(nèi)完成較大范圍的生理活動。 3．保護脊髓及胸、腹腔和盆腔臟器不受損傷。 第一節(jié) 脊柱生物力學(xué)模式 力學(xué)是研究力和力的作用之科學(xué)。當應(yīng)用于動物和人體時，則稱生物力學(xué)。 一、脊椎的功能單位 運動節(jié)是脊柱運動的功能單位，它由2塊椎骨和軟組織構(gòu)成的。2塊相鄰椎骨的椎體、椎間盤和前、后縱韌帶構(gòu)成運動節(jié)的前部；其后部包括椎弓、椎間關(guān)節(jié)、橫突、棘突和后部韌帶。椎弓和椎體形成椎管，椎管可保護脊髓。有學(xué)者在脊柱的三柱結(jié)構(gòu)理論中指出，韌帶是保持脊柱內(nèi)外平衡的重要結(jié)構(gòu)。前縱韌帶、椎體前半部及相應(yīng)椎間盤、纖維環(huán)為前柱；椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶、椎體后部和椎管屬于中柱；后柱為脊椎附件，包括椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶和棘突。二、運動節(jié)的前部與后部 椎體是用來承受壓力負載的，壓在椎體的體重越大，椎體載荷亦增大。體位不同椎間盤內(nèi)壓亦不同。椎間盤由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成。髓核位于椎間盤中心。纖維環(huán)由含膠原纖維束的纖維軟骨組成。隨著年齡增長，椎間盤逐漸發(fā)生變性，彈性也降低，失去儲能和分配應(yīng)力的能力，因而也減小了抗負載的能力。椎間盤變性后，其高度變小，即椎間隙變小，而相對椎周的前縱韌帶，后縱韌帶變長。此時若受輕微外力，使脊椎失穩(wěn)就會產(chǎn)生移位而出現(xiàn)臨床癥狀。運動節(jié)的后部控制運動節(jié)的運動，運動節(jié)的運動方向是由椎間關(guān)節(jié)面的方向決定的。整個脊柱椎間關(guān)節(jié)面方向的變化都與水平面和額狀面有關(guān)。頸椎關(guān)節(jié)面接近水平，所以能做屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等大幅度運動。胸椎小關(guān)節(jié)面呈額狀，加上胸廓存在，故胸椎只可做側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和少許屈伸運動。腰椎的椎間關(guān)節(jié)面與水平面呈90°，與額狀面呈現(xiàn)45°，因此腰部脊椎僅能做屈、伸和側(cè)屈運動。 三、脊柱的穩(wěn)定 脊柱的作用是保持人體呈直立狀態(tài)，將頭及軀干的載荷傳遞到骨盆，提供在三維空間的生理活動和保護脊髓。因此，必須要維持脊柱的內(nèi)外平衡和動靜力平衡。 脊柱的內(nèi)平衡要依靠椎間盤和韌帶。椎間盤髓核內(nèi)的壓應(yīng)力使相鄰的2個椎體分開，而在其外的纖維環(huán)和周圍的韌帶在對抗髓核分類壓應(yīng)力的情況下，使相鄰的兩椎體靠攏。這2種作用方向相反的力，使脊柱得到較大的穩(wěn)定性。脊柱上的韌帶由伸縮性較小的膠原纖維組成，而連接椎弓上的黃韌帶很特殊，它由含較多的彈性纖維構(gòu)成。因此，它在脊柱伸屈過程中總是能保持其張力，從椎管內(nèi)維持脊柱平衡。脊柱的外平衡要依靠肌肉，如腰椎間盤變性后椎間隙變窄，周圍韌帶相對增長而導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，產(chǎn)生脊椎向前或后滑脫時（即內(nèi)平衡失調(diào)），可通過腰背肌、腹肌、腹橫肌的鍛煉（即增強外平衡）以增加脊柱的穩(wěn)定性。一般來講，內(nèi)平衡沒有外平衡重要。在內(nèi)平衡失去后，脊柱失穩(wěn)的變化很緩慢。而當外平衡破壞后，脊柱則難以保持正常功能。 脊柱的動靜力平衡理論認為，骨骼和韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用為靜力平衡，而肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用則為動力平衡。國內(nèi)專家通過切除兔頸棘上、棘間韌帶及分離椎旁兩側(cè)肌肉而造成頸椎靜力性失衡模型，在造模8個月后，就誘發(fā)了靜力失衡性頸椎病動物模型。 另一個實驗則通過手術(shù)直接破壞大白鼠頸背部肌肉的淺群、深群和全群，經(jīng)影像學(xué)、組織及生化方面的檢測，證實動力平衡失調(diào)亦可導(dǎo)致頸椎病發(fā)生。 四、脊柱的運動 脊柱運動是在神經(jīng)和肌肉的協(xié)調(diào)作用下產(chǎn)生的。主動肌發(fā)起和完成運動，拮抗肌往往是控制和修正運動。脊柱不同的節(jié)段運動范圍亦不同，它是由幾個運動節(jié)聯(lián)合起來進行的。 脊柱的運動有6個自由度，即沿以下3個方向的平移與旋轉(zhuǎn)。 1．冠狀軸（X軸）：屈曲、伸展和左、右側(cè)向平移。 2．縱軸（Y軸）：軸向壓縮，軸向牽拉和順、逆時針旋。 3．矢狀軸（Z軸）：左、右側(cè)屈及前、后平移。 不同節(jié)段的頸、胸、腰椎活動范圍不相同。如上位頸椎屈伸范圍是8°，下頸椎則達20°； 上位胸椎屈伸范圍為4°，下位胸椎達12°；腰椎屈伸范圍越向下越大，在腰骶水平達20°。 第二節(jié) 脊柱生物力學(xué)改變與臨床 脊柱有6個自由度的運動，即沿X、Y、Z軸的平移及旋轉(zhuǎn)。在頸、胸、腰椎、骨盆的骨、關(guān)節(jié)、椎周軟組織慢性勞損或椎間盤退行性改變、骨增生時，在一定的誘因條件下，使脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變，骨關(guān)節(jié)不能復(fù)位到正常的解剖位置上，間接或直接對神經(jīng)根、椎動靜脈、脊髓或交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激或壓迫，就出現(xiàn)脊柱相關(guān)疾病。 脊柱的生理曲度不同，運動角度大小不同，在遭受外傷、勞損時產(chǎn)生之移位也不同。例如，在長期伏案工作或高枕臥床看電視、低頭玩麻將者所引起的頸椎錯位，是以頸椎變直、甚至反張的為多，也就是Z軸（即矢狀面）上的損傷，這是長期頭前屈的緣故。彎腰向前取重物，是以腰骶關(guān)節(jié)損傷多見，這是因為腰骶椎是腰段屈伸活動最大的、常見的有腰椎前或后滑脫式錯位。由于腰骶關(guān)節(jié)側(cè)屈活動度在腰段是最小的，故腰骶關(guān)節(jié)X軸（即冠狀面）上的側(cè)擺式損傷比屈伸型損傷少得多。因此，對脊柱各節(jié)段的正常運動要熟練掌握，就能對脊柱相關(guān)疾病的錯位形式的診斷以及治療手法的選擇有益處。 一、靜態(tài)的脊柱 脊柱側(cè)面呈“S”形，分4個彎曲，其中頸椎呈前凸曲線，胸椎后凸曲線，腰椎前凸曲線。腰椎前凸是主要曲線，它影響著頸、胸椎的2條曲線，但它又決定于骶骨基底的傾斜角度，所有脊柱的曲線都必須與一條鉛垂線相交切，這條鉛垂線經(jīng)過外耳道、第1胸椎和第12胸椎椎體、髖關(guān)節(jié)中心的稍后方，在膝關(guān)節(jié)的前方下行到跟骰。從人體后面觀察脊柱時，存在著一條相似的重力鉛垂線，穿過各椎體的中央部直到骶骨尖，并位于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的中間，胸椎曲線在矢狀面上變化很小，因此，主要的變化發(fā)生在下腰部（腰椎前凸）和頸椎（前凸）曲線上。例如，當一個人腹部脂肪明顯增加后，腹部向前膨隆，腰椎曲度明顯加大，腰骶角也隨之加大。腰段側(cè)面觀腰曲之加大向前凸，隨之而來的是背曲亦向后凸呈圓形背，再向上引起頸曲也增大向前凸。又例如一腰椎失穩(wěn)向前凸的女性，其腰骶角達50 °（正常34°），當她改穿平跟鞋后，腰骶角隨之減少，腰痛程度也隨即減輕。根據(jù)“任何一條曲線其曲度的增加必須由另外2條曲線成比例地對稱地增加或減少其曲度來代償”的脊柱生物力學(xué)規(guī)律，在治療腰內(nèi)加大的腰骶不穩(wěn)時，除了用手法糾正過大之腰骶角外，還要注意糾正向后凸的胸椎，病程長者還得檢查其頸曲有否改變，若頸曲加大時應(yīng)一起治療才能收到理想療效。又例如，由于骨盆（骶髂關(guān)節(jié)）錯位而引起月經(jīng)不調(diào)者，其下肢一側(cè)變短，從正面可見，隨著骨盆底自水平位的傾斜就出現(xiàn)曲線位移變化。如果一條腿短縮則同側(cè)骨盆下垂，而脊柱隨著骨盆的傾斜而斜移向?qū)?cè)。重心垂線的移動也會影響這一部分脊柱的曲線。但當骨盆錯位糾正，雙下肢等長后，脊柱又可以恢復(fù)到原來與地面垂直的狀態(tài)。 長期的不良姿勢及習(xí)慣可引起脊柱變形，導(dǎo)致脊柱相關(guān)疾病。身材高大的人每天面對電腦，由于現(xiàn)在使用的電腦桌是統(tǒng)一高度，高個子或近視而不戴眼鏡者為看清熒幕，只好采用弓背頸前伸的姿勢，從這個簡單的杠桿系統(tǒng)中可得知支點G所承受的力等于作用于杠桿每一端的重量之和。為了維持平衡，支點兩側(cè)杠桿長度的任何改變必然引起兩側(cè)重量的代償性改變。 假設(shè)W為5kg，距離X為12cm，那么肌肉(M)作用的力臂Y為8cm，而力則為7.5kg。如果力臂X增加至16cm，頭部前移4cm，頭部生理維持不變，而后面的力臂Y減少到4cm，那么頸部肌肉的拉力必須增加至20kg才能保持頭部平衡。這種肌肉拉力的增加不僅容易使頸背部勞損，也是施加于軟組織以及頸椎間盤的一種壓力，如果經(jīng)常處于頸前伸的姿勢，就會引致頸肌勞損、頸椎間盤變性甚至突出，或頸椎錯位等病癥，頸前凸還可引至胸后凸等連鎖反應(yīng)。 二、動態(tài)的脊柱 脊柱的運動形式有屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。在頸椎屈伸時環(huán)樞椎的幅度很小，主要是頸2～7椎骨間上一椎骨在下一椎骨之上“滑動”。脊柱在屈伸時，椎間盤在水平位上發(fā)生扭轉(zhuǎn)變形。 前屈時椎間盤前部被壓縮變窄，后部增寬，后伸時則與之相反。對于椎管而言，前屈時頸椎管增長，伸展時縮短；屈曲時椎管部長度的增長多于前部，在背伸時則相反。頸屈曲時椎間孔亦隨之變化，屈時椎間孔張大，伸時椎間孔變小。故在頸椎病引起手麻時，進行頸椎牽引應(yīng)取頭前伸15°的角度較合適，為的是使頸椎間孔盡量擴大，減少對神經(jīng)根的壓迫或刺激。在頭旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈時，椎間孔的大小也會發(fā)生變化：頭側(cè)屈和轉(zhuǎn)向的一側(cè)椎間孔縮小，而對側(cè)的椎間孔張大，故頸椎錯位與頸椎間盤突出癥患者，頭習(xí)慣偏向健側(cè)，為的是使病側(cè)椎間隙和椎間孔張大，減少疼痛。在乘車時突然急剎車或撞車等加速損傷時，頸部急劇先屈曲，繼而因伸肌反射性收縮，以及頭部慣性的逆轉(zhuǎn)使頭頸出現(xiàn)回彈，使頸部的軟組織受損、椎間孔變形、神經(jīng)根受壓，甚至小關(guān)節(jié)半脫位。 三、頸椎病與脊柱力學(xué)改變 “上梁不正下梁歪”，當頸椎錯位后，由于脊柱力平衡的破壞，可使胸椎、腰椎甚至骨盆失穩(wěn)產(chǎn)生延續(xù)性錯位。 在頸椎錯位后，脊柱內(nèi)源性平衡失調(diào)，就通過外源性的肌肉緊張來加強該關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定。 這種因與原發(fā)性脊椎錯位形成力學(xué)穩(wěn)定關(guān)系并對其復(fù)位造成阻力的，稱為負性穩(wěn)定關(guān)節(jié)。 脊柱的肌肉運動時以等張收縮為主，而肌肉痙攣則以等長收縮為主。等長收縮時肌肉兩頭同時向中間靠近，肌肉緊張易引致起止點勞損。例如環(huán)樞關(guān)節(jié)錯位后為保持該關(guān)節(jié)負性穩(wěn)定，提肩胛肌痙攣，導(dǎo)致該肌的附著點（肩胛內(nèi)上角處）勞損，觸診檢查時可發(fā)現(xiàn)有摩擦音。有些肌肉，如骶棘肌是跨行6～7個椎節(jié)的，當上位椎體錯位未能及時糾正，日久可導(dǎo)致下位相應(yīng)的椎體錯位。例如，頸4錯位后未經(jīng)治療，會引起頸背肌肉痙攣。其中頸半棘肌最粗大，跨5個椎節(jié)，頸4錯位的同時可引起胸2錯位。這時，胸椎錯位就變成繼發(fā)于頸椎錯位的錯位，并與錯位的頸椎形成力學(xué)上的穩(wěn)定——負性穩(wěn)定關(guān)節(jié)。 當頸4和胸2錯位后，如果不及時醫(yī)治，就引起這2個錯位關(guān)節(jié)附近的肌肉緊張，如果這些痙攣的肌肉仍不能維持該關(guān)節(jié)的平衡時，使要用上段的頸枕肌肉或下段的胸腰肌肉作等長收縮來補償。于是，又會繼發(fā)上頸段錯位或腰椎錯位。同樣道理，腰椎錯位又可引起脊柱整體力平衡的失調(diào)，以后又可以導(dǎo)致骨盆移位來保持脊柱的相對平衡。 從上述變化可見頸4錯位導(dǎo)致胸2錯位，再引起腰椎錯位，最后造成骨盆移位。這種由于頸4錯位最后導(dǎo)致的骨盆錯位，假如僅作頸椎復(fù)位，僅僅解決了頸胸椎錯位的負性穩(wěn)定，但上頸段移錯位以及腰椎、骨盆的錯位未糾正，脊柱的內(nèi)外平衡尚未完全恢復(fù)，腰椎與骨盆仍屬于負性穩(wěn)定關(guān)節(jié)，其結(jié)果就是迫使頸4回復(fù)到原來的錯位狀態(tài)。在臨床上治療一些棘手的脊柱失穩(wěn)者，例如反復(fù)頸椎錯位產(chǎn)生眩暈、頭痛者，不妨檢查其胸腰椎棘突有否偏歪壓痛；而腰椎間盤突出癥治療效果不明顯時，則應(yīng)檢查其骨盆以及雙下肢是否對稱。若有異常時，則可以通過X線照片給予證實，并及早給予糾正。實踐證明，只有經(jīng)手法整復(fù)負性穩(wěn)定關(guān)節(jié)后，才能徹底治愈原發(fā)性關(guān)節(jié)錯位。 第三章 脊柱病的病因病理 第一節(jié) 病因 一、基礎(chǔ)病因 （一）退行性變 1．椎間盤退變：椎間盤由髓核、纖維環(huán)和椎體上、下軟骨板三者構(gòu)成，使上下兩節(jié)椎體緊密相連結(jié)。20歲后纖維環(huán)開始纖維變性，漸而出現(xiàn)裂紋；髓核多在前者變性的基礎(chǔ)上，于24歲左右出現(xiàn)繼發(fā)性變性；軟骨板退變較晚。椎間盤退變使椎間隙逐漸變窄，椎周組織相對松弛，在誘因作用下椎體易發(fā)生滑脫或錯位，使神經(jīng)、血管等受到刺激而致病。 2．韌帶椎間盤間隙的出現(xiàn)與血腫形成：退變后硬化的髓核產(chǎn)生移位，突向韌帶下方，使局部壓力增高并引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質(zhì)骨間的分離，再加上椎體間關(guān)節(jié)的松動移位，加速韌帶與骨膜的撕裂，形成韌帶椎間盤間隙，并在此產(chǎn)生血腫，直接刺激竇椎神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。 3．椎體邊緣骨刺的形成：韌帶下方血腫形成后，隨著血腫機化、鈣鹽沉積，最后形成突向椎管、椎間孔、頸椎橫突孔的骨刺，直接壓迫神經(jīng)根、椎動靜脈、交感神經(jīng)、脊髓而致病。． 4．椎體其他部位的退變：椎間盤退變、椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)及異常活動導(dǎo)致椎小關(guān)節(jié)退變增生，形成損傷性關(guān)節(jié)炎。椎間盤及小關(guān)節(jié)的退變使黃韌帶松弛，漸而增生、肥厚，并向椎管內(nèi)突入，當鈣化或骨化后可刺激脊神經(jīng)根或脊髓。前縱韌帶和后縱韌帶退變后期形成鈣化或骨化，則可起到局部制動的作用，增加頸椎的穩(wěn)定性。 （二）慢性勞損 連接脊柱的軟組織包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、椎間盤及肌肉，當慢性勞損造成局部軟組織松弛（萎縮、撕裂）或硬化（纖維化、鈣化），使椎間關(guān)節(jié)運動范圍失控，在一定誘因作用下可發(fā)生椎間關(guān)節(jié)錯位，關(guān)節(jié)滑膜嵌頓而發(fā)病。勞損的產(chǎn)生與起因有以下幾種： 1．不當?shù)墓ぷ髯藙荩洪L期面對電腦工作的辦公室人員、車衣女工、流水作業(yè)線上的技工、牙科醫(yī)生，因長時間低頭易造成頸后部肌肉韌帶勞損。繁忙的文字秘書要側(cè)頭用肩夾電話邊聽邊記錄，拉小提琴的音樂工作者每天連續(xù)多個小時用左側(cè)肩和腮夾琴演奏，不懂換肩抬或挑重物的農(nóng)民，都容易引起頸椎病及脊柱側(cè)彎。每天站立在酒家門口迎接客人的咨客，因連續(xù)長時間單腿持重，易因骨盆移位引起腰腿痛、月經(jīng)失調(diào)。 2．不適當?shù)捏w育鍛煉：正常的體育鍛煉有益健康，若沒有充分做好熱身運動即投入劇烈跑跳容易產(chǎn)生扭傷。運動要注意對稱鍛煉，單側(cè)長期持重的運動，如保齡球等，會因右肩臂肌肉發(fā)達引起脊柱側(cè)彎?！昂衾Α比糸L期單一方向旋轉(zhuǎn)，易致腰椎側(cè)擺和骨盆移位。練仰臥起坐，如果腹肌不夠力，以為用雙手抱頸后使勁往前壓會有助于收腹，其結(jié)果會引起頸前屈過度而成頸椎病。 3．不良的睡眠姿勢：習(xí)慣單側(cè)睡眠、高枕側(cè)臥者，高枕長期床上看電視者，喜枕在椅扶手上午睡者，趴睡者，睡軟床者等，都易引起脊柱周圍肌肉勞損甚至脊柱變形。 4．舊傷未愈再受新傷：原有的勞損尚未完全治愈，又再次損傷該部位；或原有的椎體骨折或半脫位還未臨床治愈又重新受傷；或曾受傷的部位經(jīng)常感受風(fēng)寒濕，如頸椎病者治療后仍長時間伏案工作，空調(diào)送風(fēng)口正對著頸背部，這種慢性損傷尤其難治愈。 （三）咽喉部炎癥 咽喉部和頸椎周圍軟組織有密切聯(lián)系，咽喉部的細菌和病毒可以沿淋巴管擴散到頸椎的枕環(huán)、關(guān)節(jié)周圍、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等，導(dǎo)致肌肉痙攣、收縮，甚至使頸項韌帶玻璃樣變、頸項肌粘液樣變，關(guān)節(jié)囊韌帶玻璃樣變，從而出現(xiàn)頸部肌張力下降、韌帶松弛，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)而引發(fā)骨質(zhì)增生。因咽喉炎引起的頸椎病以青年居多，兒童中絕大多數(shù)自發(fā)性頸1～2錯位也與此密切相關(guān)，是頸椎病低齡化的主要原因之一。 （四）脊柱先天畸形 脊柱的畸形與脊柱相關(guān)病有較密切的關(guān)系。 1．頸椎常見的畸形有： (1)先天性椎體融合：其中以頸2～3和頸3～4多見。因2節(jié)椎體融合，其下一節(jié)椎體由于負荷增加使退變明顯加劇，甚至出現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎。 (2)齒狀突發(fā)育不良或顱底凹陷癥：前者此癥易致上頸段不穩(wěn)甚至脫位，而后者則可或影響椎動脈供血，延脊髓受壓、顱內(nèi)壓增高。 (3)頸椎后縱韌帶骨化：此癥是造成椎管狹窄的原因之一。 (4)棘突畸形：此畸形是影響頸椎外在結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性的因素之一。 (5)頸肋與頸7橫突肥大：此解剖異常與頸椎病發(fā)生及發(fā)展無直接關(guān)系，但頸肋可產(chǎn)生鎖骨下動脈或臂叢受壓癥狀，與頸椎病相似，必須注意鑒別。 2．胸腰椎常見的畸形有： (1)脊柱裂：因椎弓根和附件發(fā)育缺陷所致，影響脊柱的穩(wěn)定性。 (2)椎體形態(tài)變異；蝴蝶椎是椎體中心部分發(fā)育生長變細或缺如，形如蝴蝶兩翼而得名。蝴蝶椎與半椎體及楔形椎可引起脊椎側(cè)突、后突和前突。 二、外傷 1．交通意外：高速行走的汽車急剎車、汽車相撞除引起脊椎骨折脫位外，揮鞭損傷可造成頸部軟組織損傷及頸、胸、腰后關(guān)節(jié)紊亂。 2．運動性損傷：單雙杠失手，跳傘技術(shù)不正確，體操、舉重姿勢不當，跳水或跳馬時折腰，武術(shù)運動的擺腿跌叉、旋風(fēng)腿等，都有可能損傷脊柱及骨盆。 3．生活與工作中的意外：搬抬重物、推摩托車扛自行車、搬電冰箱、高處墜物、下樓梯跌仆等極易造成損傷。 4．游樂性損傷：不熟悉駕車者玩碰碰車、卡丁車，多人同時擠玩彈跳床也可引起脊柱受傷。 5．醫(yī)源性意外：非適應(yīng)證的手法、不得要領(lǐng)的推拿、過度牽引、暴力扳頸旋腰、踩腰等，易致脊柱損傷。 三、發(fā)病誘因 1．輕微扭挫傷：脊柱失穩(wěn)者有時打噴嚏、疊床被都會扭傷腰，低頭洗面可致頸椎小關(guān)節(jié)錯位。 2．過度疲勞：脊椎退變明顯或失穩(wěn)者，難以堅持正常工作，稍長時間單一姿勢的站立、坐或行走都可引起不適。 3．姿勢不良：趴睡、偏睡一側(cè)、枕過高或過低、床偏軟、乘坐長途車時座椅過矮、乘車打瞌睡等，都易誘發(fā)脊椎病。 4．內(nèi)分泌失調(diào)：更年期婦女內(nèi)分泌失調(diào)若合并自主神經(jīng)功能紊亂時，常會加劇脊柱失穩(wěn)，導(dǎo)致多種脊柱相關(guān)疾病。 5．感受風(fēng)寒濕：脊柱退變和失穩(wěn)者，在感受風(fēng)寒濕后，易因局部肌肉痙攣、痛閾降低而引起病癥。 第二節(jié) 中醫(yī)對脊柱病的認識 引起脊柱相關(guān)疾病的病因有以下幾方面： 一、直接外力 外力作用可以損傷人體的皮肉筋骨，如跌仆、墜墮、撞擊、扭捩、壓軋、負重、刀刃等可直接引起脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，小關(guān)節(jié)紊亂或錯位、脫位。 二、間接外力 脊柱失穩(wěn)發(fā)生于遠離外來暴力作用的部位。損傷暴力性質(zhì)不同可分為： 1．傳達暴力：指暴力作用于人體某部位，經(jīng)傳達到脊柱而引起損傷。如被拳擊頭部或扇耳光，引起環(huán)樞關(guān)節(jié)錯位，出現(xiàn)頭暈、耳鳴、眼花的頸椎病癥狀。 2．扭轉(zhuǎn)暴力：脊柱或四肢關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)運動所致的損傷，如扭傷踝關(guān)節(jié)的同時亦可扭傷腰部，引起腰椎錯位，病者主要癥狀是足部腫痛，若只治療足而忽略腰部治療，這種腰椎源性足腫痛癥狀可數(shù)月難消。 3．筋肉牽拉：肌肉是脊柱外源性穩(wěn)定的因素，當脊柱周圍某組肌肉強烈收縮，使脊柱外平衡失調(diào)將引起移位。如踢足球射門用力過猛而踢空時，由于腘繩肌牽拉可引起骨盆移位。 三、勞損 《素問?宣明五氣論》說：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”。長時間連續(xù)單一姿勢的工作、生活、運動，可因肌肉、關(guān)節(jié)慢性損傷而使脊柱失穩(wěn)。 四、外邪侵襲 外感六淫諸邪或邪毒感染可致筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疾患而致脊柱相關(guān)疾病。六淫諸邪中，以風(fēng)寒濕邪的損害最為明顯，長期遭受此三氣侵襲，可引起骨質(zhì)增生及加速關(guān)節(jié)退行性變。 五、瘀血阻滯 血液循行于脈管之中，流布全身，運行不息。如全身血流不暢或因血溢脈外，局部有離經(jīng)之血停滯，便出現(xiàn)血瘀的病理現(xiàn)象。瘀血阻滯經(jīng)脈，使局部氣血不通，引起經(jīng)脈、筋骨、臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。 六、七情所傷 七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化。當七情過度，引起喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎等病變。如婦女更年期內(nèi)分泌失調(diào)，易致脊柱失穩(wěn)，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂及失眠，在床上輾轉(zhuǎn)難以入睡和脾氣改變。 七、內(nèi)因 先天稟賦肝腎的不同，后天脾胃功能的差異、年齡、性別的不同，從事職業(yè)的不同，以及脊柱椎體構(gòu)造和周圍肌肉的解剖變異等，都是影響脊柱穩(wěn)定的內(nèi)在因素。 第三節(jié) 脊柱病病理變化 脊柱病因病理變化，可以扼要從下圖示意說明。 第四章 脊柱相關(guān)疾病的表現(xiàn) 第一節(jié) 頸椎相關(guān)疾病表現(xiàn) 一、如何自我發(fā)現(xiàn)頸椎病 通常來講，人體以矢狀面為界，左右是對稱的，當然，面部也不例外。如果患有頸椎病時，由于頸椎的內(nèi)外平衡失調(diào)造成錯位，使頭面、大腦的神經(jīng)及血管受刺激或壓迫。日久失治時，頭面兩側(cè)的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等因為血管收縮與舒張的不同，營養(yǎng)供應(yīng)自然有別；關(guān)節(jié)、肌肉運動的不協(xié)調(diào)，活動幅度及運動量也隨之不等，肌肉之大小和肌張力也不同，故此，面部就逐漸失去這種對稱性。具體表現(xiàn)如下： 一只眼裂大另一只眼裂??；上眼瞼一單一雙；下眼瞼一個腫脹另一個舒展；一側(cè)眉毛高另一側(cè)下垂；一側(cè)額紋少另一側(cè)額紋多且下垂；單側(cè)出現(xiàn)眉間縱向皺紋；鼻梁不垂直呈歪斜狀，雙側(cè)鼻孔不等大；人中溝不直，鼻唇溝一側(cè)深另一側(cè)淺，一側(cè)長而另一側(cè)短；口角一高一低，或口角偏向一側(cè)；下頜稍偏向一側(cè)；兩耳一側(cè)高另側(cè)低；頭偏向一側(cè)；肩一高一低；愛戴項鏈者會發(fā)現(xiàn)鏈上的墜會偏向一邊，或戴珠鏈時鏈偏向一側(cè)；穿制服廠制造的成衣時會感到一只衣袖長另一只衣袖短，這是由于雙肩高低不平所致的。 頸椎病除了在面部反映出癥狀外，用雙手指張開角度的大小進行比較，也可以作出初步判定。先將左手食中指盡量張開，放在透明白紙上，用筆把張開的角度描下來，寫上左側(cè)。然后用同樣方法把右手食中指的角度描下來。把左右描記的折紙對疊，放到燈光下進行比較，角度變小的那一側(cè)，就得注意保健及加強鍛煉了。利用角度描記進行比較除用食、中指進行觀察外，還可以用拇指和小指、拇指和食指。 對著鏡子觀察比較自己兩側(cè)耳部的對耳輪的變化，同樣能對脊柱病變作出判斷。對耳輪的耳腔緣相當于脊柱，自上而下分別為腰骶椎、胸椎和頸椎（圖4-3）。當有頸椎病時，病變一側(cè)的相應(yīng)對耳輪部位可有索狀或結(jié)節(jié)狀、條段狀隆起，有不適癥狀表現(xiàn)時呈點狀紅暈或邊緣紅色。而胸椎或腰骶椎病變時，在對耳輪相應(yīng)的胸、腰骶部位也會出現(xiàn)以上的反應(yīng)。用拇、食指壓這些結(jié)節(jié)或索狀反應(yīng)點會疼痛（正常側(cè)無痛）。 自我發(fā)現(xiàn)頸椎病除了對著鏡子仔細觀察外，還可以從生活相片中找“蛛絲馬跡”。假如在洗臉時發(fā)現(xiàn)自己眉毛、眼瞼、額紋、鼻梁、人中溝或鼻唇溝不對稱，或頭偏向一側(cè)時，就要注意了。再結(jié)合頸椎病的自我不適感覺、自我活動度檢查、痛點檢查等（下面有介紹），如果發(fā)現(xiàn)自己與書中列出的條項越相近，那頸椎病的可能性就越大。同時，把相簿找出來，在正面拍攝的生活相中逐一找尋有否與鏡中見到的相同征象，如眉毛不等高、嘴角偏向一邊、眼大小不一等。若有時，再看相片右下角的拍照日期，便可推知自己頸椎病開始形成的時間。 要補充說明的是，頸椎病的病因有急性外傷及慢性勞損等，后者占絕大多數(shù)。勞損是日積月累的，即使在頭面部出現(xiàn)微小改變，但自我并不一定會有頸背痛、頭暈、頭痛、耳鳴、手肩麻、活動不利的感覺，這主要是處于代償期。如果碰上誘因：枕頭高低或位置不好、急剎車、從高處取物、受寒冷、連續(xù)低頭時間過長時，就可以發(fā)病。這種情況就猶如衣服發(fā)霉是緩慢發(fā)生的，不遭受外力可保持原狀，若被撕扯就會破爛的道理一樣。以上所列出的表現(xiàn)并非每個頸椎病者都具備，一般有2種以上時就要注意到預(yù)防頸椎病了。有些生活習(xí)慣也會使面部容貌發(fā)生改變，如習(xí)慣單側(cè)咀嚼（多數(shù)人愛用右側(cè)磨牙），右側(cè)咀嚼肌群發(fā)達，同側(cè)面部也較左側(cè)飽滿發(fā)達，這種例外的情況與頸椎病所出現(xiàn)的變化不能相提并論。也正是由于此種原因，攝影師拍女模特面部容貌時，多從左側(cè)取鏡頭。 二、自我對照頸椎病不舒適感覺 頸椎相關(guān)疾病以頭面五官癥狀、頸肩背及上肢癥狀為主，兼有呼吸、消化、泌尿、循環(huán)、運動等系統(tǒng)病癥。 1．眩暈：有自身或周圍景物向一個方向旋轉(zhuǎn)的幻覺，身體站立不穩(wěn)，感覺物體傾斜、下陷等。往往在變換體位、頭部過度屈伸或旋轉(zhuǎn)時誘發(fā)。發(fā)作時間可極短暫，也可持續(xù)數(shù)小時或更長。眩暈發(fā)作時可伴有耳鳴、惡心嘔吐、出冷汗、心悸心慌、四肢冰冷等癥狀。 2．頭痛：疼痛部位可位于枕部、枕下部、頂部、顳部、眶周或一側(cè)偏頭痛。疼痛的性質(zhì)可以是隱痛、鈍痛、刺痛、跳痛、灼痛或酸脹痛。常伴眩暈、眼脹、眼發(fā)黑、心跳、出汗、惡心嘔吐、耳鳴等癥狀。 3．眼部癥狀：出現(xiàn)眼花、眼痛、眼脹、眼干、視力模糊、視力下降、畏光流淚、不愿睜眼、眼瞼下垂、眼瞼跳動、瞳孔散大、近視、青光眼等。 4．鼻部癥狀：有鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀。 5．耳部癥狀：有耳鳴、耳聾、耳脹、聽力減退。耳鳴可發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)，聲如蟬鳴，甚則如機器轟鳴。 6．咽部癥狀：有咽部異物感、吞咽困難等。 7．口腔癥狀：開口活動受限、咀嚼時顳下頜關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)活動時彈響或有雜音。 8．頸肩背及上肢癥狀：有頸、肩、肩胛、前胸、上臂外側(cè)、前臂橈尺側(cè)、肘關(guān)節(jié)內(nèi)外髁疼痛，上臂外側(cè)、三角肌區(qū)、手指麻木等癥狀。 9．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失眠表現(xiàn)為難入睡或多夢易醒，日間頭暈?zāi)X脹、精神疲憊易瞌睡，但臥床卻又頭腦清醒全無睡意；單側(cè)面部表情肌癱瘓、額紋消失、瞼裂擴大、口角下垂、面部被牽向健側(cè)（如面神經(jīng)麻痹）；記憶日益衰退、判斷錯誤、性格改變（如老年性癡呆）；意識障礙、肢體抽動、反復(fù)發(fā)作（如癲癇）；兒童頭面及全身多發(fā)性肌肉抽動與不自主發(fā)聲、猥褻言語及強迫癥（如抽動穢語綜合征）；全身或局限性多汗。單側(cè)面部劇烈電灼樣或刀割樣疼痛（如三叉神經(jīng)痛）。 10.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：有血壓升高或降低、心律不齊、心前區(qū)疼痛等癥狀。 11.其他癥狀：排尿過多或遺尿，小兒支氣管哮喘，慢性腹瀉、呃逆、乳痛癥、胸悶、胸痛等。 三、從活動范圍判斷頸椎病 人體各關(guān)節(jié)都有一定的功能活動范圍，頸椎也不例外。當患有頸椎病時，由于肌肉痙攣、小關(guān)節(jié)錯位、關(guān)節(jié)退行性變等原因，關(guān)節(jié)活動范圍隨之變小。故此，根據(jù)自己頸部活動情況與正常頸椎活動范圍進行比較，可判斷頸椎病的程度。 正常頭頸屈曲時，下頜可接近或貼胸，即前屈可達45°，后伸時額和鼻近乎水平位，即后伸可達45°，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)時，下頜骨可接近同側(cè)肩，約80°；頭向兩側(cè)屈時，可達45° 第二節(jié) 胸腰椎相關(guān)疾病表現(xiàn) 一、如何自我發(fā)現(xiàn)胸腰椎病 正常人頸胸腰椎棘突居中，雙側(cè)肩胛、背腰部對稱。當有胸及腰椎小關(guān)節(jié)錯位時，從體表難以看出有明顯變化，主要依靠不適感及活動度來判斷。嚴重腰椎錯位就表現(xiàn)出腰椎側(cè)凸。 能夠從背面觀察到胸腰椎棘突偏歪，背腰部不對稱的是脊柱側(cè)凸。具體方法是后正中線垂線觀察法：用一長線，下系重錘，線上端按壓枕外粗隆中點或頸7棘突，線的下端讓其自然下墜，但要調(diào)整病人站立姿勢，讓此垂線正好對準臀裂。正常人此線與棘突線一致，目測成直線。如脊柱側(cè)凸，即可從棘突線的偏移歪曲，看出其側(cè)凸的部位、類型和程度。在初期的脊柱側(cè)凸僅為姿勢性，在坐位、平臥或前彎腰時，側(cè)凸畸形消失，如果繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)器質(zhì)性畸形，側(cè)凸在任何位置均不能完全消失，這點在彎腰試驗時可發(fā)現(xiàn)。 在側(cè)面從鏡子中可觀察到腰部有變化的是腰曲加大或腰曲變直。正常人腰骶部有一生理向前凸的曲線。當人體的腰骶角加大（正常是34°），就出現(xiàn)身體重心前移，呈現(xiàn)腰椎前凸，腰骶角度越大，這種畸形就越明顯，可以觀察到腹部向前凸出，而腰部明顯凹下去。 腰部凹陷的病癥除腰骶不穩(wěn)外，還有腰椎滑脫。站立時，其腰部變短，而骶區(qū)似乎變長；第5腰椎滑脫時，腰4棘突處的凹窩加深，尤其是背伸位更明顯。髂肋間距縮短；一側(cè)髂肋間隙內(nèi)，相當于髂嵴上方，可見一條深凹的皮膚皺褶。腹部臍水平，也有一條橫行深凹的皮膚皺褶。 引起腰椎生理曲度消失的病是腰椎間盤突出，腰椎后關(guān)節(jié)紊亂或腰椎假性滑脫（即腰椎向后移位）。該病表現(xiàn)為腰骶部正常凹陷消失變得平坦，嚴重者腰還向后凸起。腰椎真性滑脫（即腰椎向前移位）腰則前凸畸形。 二、自我對照胸椎病不舒適感覺 1．背痛：胸椎后關(guān)節(jié)紊亂（錯位）的主要癥狀。 有的人在傷后即有疼痛，有的人則在傷后初期疼痛較輕，一段時間后疼痛逐漸加重，或長期反復(fù)，時輕時重。多數(shù)人呈背部持續(xù)性疼痛，有的人則間歇性疼痛加劇，有的人疼痛可沿肋間神經(jīng)，向前胸部、脅部、腹部放射，或上肢麻痛，亦有人只感覺到前胸、脅部或腹部疼痛，而背部并無自覺性疼痛，直至檢查胸椎棘突時方覺得有壓痛。 2．感覺異常：肩背部麻木感、冷厥感、蟻行感、蟲蠕感、瘙癢感、灼熱感。 3．呼吸系統(tǒng)癥狀：哮喘、咳嗽、咯血（如支氣管擴張癥）、胸悶、紫紺、咯痰、氣促。 4．循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心前區(qū)痛、心悸、易驚、心動過速、心動過緩。 5．消化系統(tǒng)癥狀：腹隱痛或腹劇烈疼痛、不敢移動，慢性上腹部疼痛、脹滿、惡心、嘔吐、噯氣、反酸、腸鳴、便秘、腹瀉或便秘腹瀉交替。 6．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：全身性或局限性多汗，可對稱性發(fā)生或。單獨在身體某一部分。多夢易醒，或睡眠不安。頸及上胸部疼痛，并經(jīng)鎖骨上窩擴展到肩、臂、手部，咳嗽或噴嚏時引起放射性疼痛。 7．內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦等。 8．泌尿系統(tǒng)癥狀：腰痛、浮腫、下腹痛、尿頻、尿急、尿痛、有蛋白尿或血尿；或多尿、遺尿、尿失禁。 三、從活動范圍判斷胸椎病 胸椎活動范圍變小，頸肩部活動受限。疼痛可因活動、深呼吸、咳嗽、打噴嚏等加劇。慢性者覺有背部鈍痛，不耐勞，稍長時間的坐、站、彎腰便酸痛難忍，天氣變化時可誘發(fā)或加劇病情，活動度縮小。 四、自我對照腰椎病不舒適感覺 1．腰痛：急性損傷者起病急，疼痛明顯，可出現(xiàn)劇烈疼痛，呈刀割樣、針刺樣或斷裂樣疼痛，并可向上、下竄痛。慢性者起病緩慢，常無法講清起因及致傷時間，其疼痛較輕，常僅有腰間酸脹痛和乏力感。有的患者除腰痛外，疼痛可波及下肢，特別是會陰及大腿內(nèi)側(cè)，即馬鞍區(qū)疼痛。 2．麻木：麻木多以馬鞍區(qū)為主，這與腰椎前滑脫，牽拉刺激神經(jīng)根有關(guān)。 3．間歇性跛行：行走一段距離后，即感腰腿麻痛，并隨行走時間延長，麻痛加重以至無法繼續(xù)行走。當下蹲或坐下片刻后，麻痛緩解或至完全消失，此時又可繼續(xù)行走。但不久后又感麻痛出現(xiàn)必須下蹲，癥狀如此反復(fù)交替出現(xiàn)。 4．泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、遺尿，男性性欲減退，或陰莖萎軟不舉、或舉而不堅、不能進行性交，或婚后2年以上，同居未避孕而無子女者。 5．婦科病癥：月經(jīng)先期而至或后期未至，或先后無定，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多或經(jīng)量過少；或原已來過月經(jīng)，現(xiàn)已停經(jīng)3個周期以上（閉經(jīng)）；或夫婦同居2年，性生活正常，未避孕而未妊娠。 6．下肢癥狀：膝或踝關(guān)節(jié)腫痛，局部治療效果不明顯或未見效；突然發(fā)生的、無疼痛性的單側(cè)或雙側(cè)肢體硬而帶有局限性水腫。 五、從活動范圍判斷腰椎病 正常人可作腰前屈90°，后伸30°，左右側(cè)屈20°～30°，及旋轉(zhuǎn)30°。當腰椎有病變時，腰部除疼痛外，變得僵硬、活動范圍變小，活動時可加重腰部疼痛。 第三節(jié) 骨盆相關(guān)疾病表現(xiàn) 一、如何自我發(fā)現(xiàn)骨盆移位 骨盆的前后、上下移位可引起下肢關(guān)節(jié)變長或縮短。這些改變有時不一定明顯，但在日常生活、動作中會出現(xiàn)一系列有密切相關(guān)的變化，按照下面列出的條目逐一對照，根據(jù)自己屬A或B的多少，便可以識別那一側(cè)變長或縮短。再結(jié)合疼痛的部位，就可以發(fā)現(xiàn)自己的骶髂關(guān)節(jié)是前或后移位。 1．站立時： A．用右腿支持體重。雖然有意識地把身體的重心移至左腿，也會很快無意識地以右腿支持體重。 B．用左腿支持體重。雖然有意識地把身體的重心移至右腿，也會很快無意識地以左腿支持體重。 2．上下樓梯或走路邁出第一步時： A．前進時從左腿開始，后退時從右腿開始。 B．前進時從右腿開始，后退時從左腿開始。 3．回頭向后看時： A．頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。 B．頸部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)。 4．坐位和仰臥位時腿的搭法： A．總喜歡把左腿搭在右腿上。 B．總喜歡把右腿搭在左腿上。 5．蜷腿坐時： A．總是把兩腿尖放在身體的右外側(cè)。 B．總是把兩腿尖放在身體的左外側(cè)。 6．盤腿坐時： A．把左腿盤在里面。 B．把右腿盤在里面。 7．側(cè)臥睡眠時： A．向右側(cè)臥易入睡，彎曲左膝并放在右腿前。 B．向左側(cè)臥易入睡，彎曲左膝并放在左腿前。 8．彎腰蹲下： A．把左膝向前突出，朝向右斜前方。左腳放得比右腳略靠前。 B．把右膝向前突出，朝向左斜前方。右腳放得比左腳略靠前。 9．筆直地站立時： A．臉向左側(cè)傾斜，或左肩下垂，左側(cè)的腰帶較高。 B．臉向右側(cè)傾斜，或右肩下垂，右側(cè)的腰帶較高。 10.褲子或裙子的穿脫次序： A．先穿左腿，后穿右腿。 B．先穿右腿，后穿左腿。 11.口唇的歪斜與臉的大?。?A．在說話唇的右側(cè)向上吊起或笑時表現(xiàn)得更明顯，右側(cè)臉較大。 B．在說話唇的左側(cè)向上吊起或笑時表現(xiàn)得更明顯，左側(cè)臉較大。 12.臀部外形： A．俯臥位，右臀部隆起。 B．俯臥位，左臀部隆起。 13.大腿外形： A．仰臥時，右大腿較粗。 B．仰臥時，左大腿較粗。 14．提重物走路： A．總用左手提。 B．總用右手提。 15.跨越物體時： A．先跨左腿，后跨右腿。 B．先跨右腿，后跨左腿。 16.掃地時： A．從左側(cè)向右側(cè)掃。 B．從右側(cè)向左側(cè)掃。 17.肩酸痛、耳鳴或耳聾、偏頭痛、背痛、腰痛、牙痛的部位： A．先在右半身出現(xiàn)癥狀，右側(cè)牙痛。 B．先在左半身出現(xiàn)癥狀，左側(cè)牙痛。 18.食欲與性欲： A．食欲差，喜歡清淡的食物，有偏食習(xí)慣，但喜好的東西不穩(wěn)定；性欲弱。 B．食欲旺盛，喜歡氣味濃厚的食物；性欲強。 以上的條目中如A占絕大多數(shù)時，是左腿長右腿短。 若B占絕大多數(shù)時，則是右腿長左腿短。 再結(jié)合疼痛的部位，若疼痛在右側(cè)，而右腿長，那是右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)向前下移位；若疼痛在右側(cè)，但右腿短，那是右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)向后上移位。 除用以上對照條目的方法觀察骨盆移位外，還可以對著鏡子觀察腰骶或骨盆部的骨性標志的變化，判斷骨盆正常與否。 腰骶部有菱形窩，是骶部4個小窩組成的菱形四邊形，其上角的小窩為腰上棘突所在處，約在兩髂后上棘連線中點與兩髂嵴連線中點之間；兩側(cè)角的小窩在髂后上棘處；其下角在臀溝上端終點處，相當于骶尾關(guān)節(jié)處。其上角為直角，下角為銳角，兩側(cè)角為鈍角。菱形窩兩側(cè)角的連線為菱形窩橫徑，正常平均為9.4cm;上下角連為豎徑，正常平均為10.5cm。正常菱形左右兩半對稱。當骨盆移位后，左右兩半就失去對稱關(guān)系，脊柱隨之側(cè)凸。 從前方觀察，以髂前上棘為主要標志。髂前上棘至劍突的距離，應(yīng)兩側(cè)相等，如果一側(cè)短一側(cè)長，表示骨盆移位。走路呈“歪臀跛行”姿勢。 二、自我對照骨盆移位不舒適感覺 1．單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，或股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)及大腿前方疼痛，或恥骨及腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)疼痛。 2．大腿后方及坐骨神經(jīng)痛：急性病例表現(xiàn)為驟然起病，患側(cè)臀部及下肢后方脹痛麻木，沿坐骨神經(jīng)走向放射性疼痛或“觸電感”。 3．盆腔臟器功能紊亂癥狀：下腹部脹悶不適或疼痛，肛門急脹感，排便習(xí)慣改變，便秘或排便次數(shù)增加。尿頻、尿急或排尿困難。會陰部不適、陽痿、不育。月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕。 4．下肢癥狀：膝或踝關(guān)節(jié)腫痛，下肢突然發(fā)生無痛性局限性水腫。 骨盆移位，除可以引起盆腔臟器功能紊亂癥狀外，由于骨盆內(nèi)外平衡失調(diào)，進一步導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)力學(xué)失穩(wěn)，出現(xiàn)腰椎側(cè)凸。而腰椎的力學(xué)失穩(wěn)，又可以導(dǎo)致胸椎及頸椎失穩(wěn)。故慢性的骨盆移位，還會出現(xiàn)頸椎、胸椎及腰椎相關(guān)痛的病證。 三、從活動范圍判斷骨盆移位 骶髂關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，是脊柱和下肢聯(lián)系的樞紐，是重力傳遞的環(huán)節(jié)。當骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯位后，該關(guān)節(jié)承重功能障礙，活動也出現(xiàn)明顯變化：臥位時翻身困難，常取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，翻身時疼痛加劇。站立時以健肢負重，坐位時以健側(cè)臀部觸椅，腰椎側(cè)彎畸形。骨盆移位后，錯位一側(cè)的下肢肌力也相應(yīng)發(fā)生改變。正常人仰臥時，雙下肢伸直，兩側(cè)足呈對稱外翻狀。當一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)向前或后移位時，該側(cè)足便呈外旋或內(nèi)旋狀。使巳外旋（或內(nèi)旋）的足作內(nèi)旋（或外旋）會感困難。 第五章 檢查與三步定位診斷法 脊柱相關(guān)疾病所涉及的病種，除運動系統(tǒng)外，尚包括神經(jīng)、消化、呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)以及婦科、耳鼻喉科等。由于同一個癥狀可以由全身不同系統(tǒng)的疾病所引起，例如常見的頭痛，既可能是顱內(nèi)病變，又可能是顱外病變，還可以是全身疾病或神經(jīng)官能癥。 在顱外病變范圍內(nèi)，就包括顱骨疾病、神經(jīng)痛、肌收縮性頭痛，眼源性、耳源性、鼻源性及齒源性頭痛等多種疾病。頭痛可以是全身近50種病的共有癥狀，而由頸椎所致的僅占一部分，所以在了解病史過程中必須詳細了解、排除非脊柱失穩(wěn)所產(chǎn)生的病變。 主訴可提示病變性質(zhì)和前來就診之原因，但由于文化、閱歷的差異，病者有時講不清。曾有一民工主訴頸痛半日，否認有“受傷史”，檢查上段頸肌緊張、頸曲消失、輕壓痛、旋轉(zhuǎn)與屈伸動作稍受限，當時準備擬診為上段頸椎錯位，后偶見其顴部有一1cm擦傷痕，再詢問時，陪診的兩民工講他是站在行駛的人力三輪車中玩時，頭部朝下摔過。筆者立即陪他去透視（為省錢），熒屏顯示絞刑架骨折（即頸2椎弓根骨折），再照片示骨折移位0.5cm，馬上入院治療。該病例倘若按常規(guī)手法治療，就會引起高位頸髓損傷而危及生命。 主訴中還有涉及隱私權(quán)問題，病者不愿提及。某女局長頸痛2年，多種治療未見效，病者要求推拿治療。檢查頸肌緊張，頸曲反張，頸4壓痛敏銳，活動尚可。X線片顯示頸4椎體明顯破壞塌陷畸形，再追問原來有乳腺癌手術(shù)史。實際上是乳腺癌的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。某經(jīng)理腰扭傷痛2日，要求推拿。查腰4棘突偏歪，壓痛明顯，腰肌緊張，屈伸困難，照X線片顯示腰4椎邊緣型結(jié)核，椎體前緣已破壞及塌陷。再追問病史，原來10年前有肺結(jié)核，已愈痊。以上2病例都是推拿的禁忌證。因而，對懷疑是脊柱相關(guān)疾病者，切莫急于按病人要求進行治療，而應(yīng)做全面檢查。 此外，對某些病史清楚，癥狀體征明顯的年齡大的脊柱病者，有條件時也要作X線檢查。有一60歲女性，因扶老伴從臥位變?yōu)樽藭r扭傷腰，感覺腰背及兩脅痛，便秘2日，觸診胸12偏歪、壓痛，擬診胸12后關(guān)節(jié)紊亂。后發(fā)現(xiàn)其胸腰交界處略呈角狀后凸，拍X線片示胸腰椎骨質(zhì)疏松，胸12壓縮性骨折成楔狀變形。本病例原有骨質(zhì)疏松，因輕微外力而致胸椎壓縮性骨折，若不拍X線片極易誤診。 第一節(jié) 觸診檢查 觸診檢查是脊柱相關(guān)疾病診斷中的第一步，也是關(guān)鍵的一環(huán)。通過醫(yī)生用手指對病者脊柱的棘突（或橫突、關(guān)節(jié)突）、以及其他骨性標志（如髂嵴、髂后上棘、髂前上棘）、脊柱附近的肌肉韌帶進行細致觸摸比較，從中發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)解剖位置的改變、肌肉緊張度的變化、韌帶剝離的情況、肌肉遠端附著點有無摩擦音、硬結(jié)、壓痛等，來判斷是否有脊椎或骨盆的內(nèi)外平衡失調(diào)而移位、刺激或壓迫神經(jīng)、血管等而導(dǎo)致脊柱相關(guān)疾病。 脊柱棘突偏歪是脊柱相關(guān)疾病的診斷要點之一，在觸診中發(fā)現(xiàn)了脊柱棘突偏歪，這并不意味著必定有臨床意義，需要結(jié)合臨床癥狀、體征、X線片綜合分析才能下診斷。在觸診過程中可發(fā)現(xiàn)下面3種類型的棘突偏歪： 1．發(fā)育性棘突偏歪。這是人在生長發(fā)育過程中棘突受先天或后天因素影響，其骨性結(jié)構(gòu)偏離中軸或移向一側(cè)；或棘突分叉狀，一邊長一邊短，觸摸時往往只摸到長的一側(cè)而忽視了另一側(cè)，結(jié)果產(chǎn)生了棘突偏歪的感覺。此情況無臨床意義，僅是生理變異。一般棘突分叉在頸2～5椎多見。 2．代償性棘突偏歪。即棘突的骨結(jié)構(gòu)發(fā)育正常，在外力作用下偏離脊椎中軸線（在X線正位片顯示該棘突偏離脊柱棘突的連線），棘突旁軟組織有輕微的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)肌肉稍緊張，有輕壓痛，一般沒有明顯的臨床癥狀。這種代償性棘突偏歪的出現(xiàn)，表示脊柱的其他部位已有移位，由于錯位椎體的內(nèi)外平衡失調(diào)，力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，就使錯位椎體的上端或下端的一個或多個椎體發(fā)生繼發(fā)性移位，這樣可使脊柱在力學(xué)上保持相對平衡。由于這種平衡是相對而言，故叫“負平衡”。例如頸1左移位，病程較長時，在腰5的右側(cè)可觸到代償性棘突偏移、輕壓痛（病者大多數(shù)無腰痛主訴），如果治療時除做頸1復(fù)位，再同時矯正輕微的腰5移位，上下同治，效果更好，因為這能使脊柱上下恢復(fù)“正平衡”。 3．病理性棘突偏歪。發(fā)育正常的棘突和椎體在外力作用下偏離脊椎中軸線或相鄰棘突的間距一寬一窄，或棘突后凸或前凹，棘突旁軟組織有明顯肌肉緊張和壓痛，并且隨著椎體的移位出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)或血管受刺激壓迫的癥狀，運動功能受限。這種棘突偏歪，是脊柱相關(guān)疾病的診斷和手法復(fù)位的依據(jù)（在頸椎正位X線片上，棘突偏歪可明顯反映出來，而胸椎的棘突偏歪，除脊柱側(cè)彎外，一般在正側(cè)位X線片上難以判斷棘突有否前凹、后凸或偏歪，須憑觸診檢查）。 一、頸椎檢查 1．橫突、關(guān)節(jié)突觸診法：用于頸椎檢查，病者取坐位。術(shù)者用右手拇指分別輕輕置于病者下頜角后方，先從乳突尖處觸及第一頸椎橫突，然后向下后方移至2～6頸椎橫突處，用向上下滑動對比方法，觸摸清楚兩側(cè)橫突是否對稱。如有異常，應(yīng)檢查是否同時有壓痛和病理陽性反應(yīng)物——硬結(jié)、肌痙攣的索狀物、摩擦音等，若有，即為頸椎錯位體征。由于頸椎棘突多有分叉，且長短懸殊，故觸診容易有誤差，所以觸診以檢查橫突較好。正常的頸椎有一弧形的生理彎曲，雙拇指觸診頸1～6橫突（頸7橫突大多數(shù)難以觸摸），可感覺到指下有一連續(xù)的生理前凸。當有錯位時，橫突位置即出現(xiàn)變化。 (1)觸診頸椎橫突的生理前凸曲度消失變直，甚至變?yōu)楹笸梗蝾i椎生理曲度加大，同一平面橫突左右兩側(cè)均隆起或凹陷壓痛，此為頸椎前后滑脫或錯位。 (2)觸診頸椎橫突偏歪，凸起處壓痛，上下兩椎方向相反，此為左右旋轉(zhuǎn)式錯位。 (3)觸診頸椎橫突肘，一個或多個橫突向一側(cè)偏歪呈側(cè)彎隆凸，而對側(cè)呈凹陷。隆凸側(cè)有壓痛，而脊柱相關(guān)疾病的癥狀都出現(xiàn)在凹側(cè)，此為側(cè)彎側(cè)擺式錯位（一個椎體沿X軸水平移位，即左右移位為側(cè)擺，而2個以上椎體同一方向側(cè)擺即側(cè)彎）。 (4)觸診頸椎橫突兼有上述兩型者為混合式錯位。 用同樣的方法進行頸椎后關(guān)節(jié)觸診檢查，也能夠發(fā)現(xiàn)頸椎錯位的特征。 2．棘突觸診法：用于下位頸椎及胸腰椎。術(shù)者右手食中二指并攏置于棘突兩旁作上下滑動對比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按橫突觸診法進行鑒別病態(tài)或畸形。由于頸1沒有棘突，無法觸摸，而頸2棘突高大，易觸及，但頸3、4的棘突較短，當有頸肌發(fā)達或肥胖者較難觸診，可以橫突觸診為主。在頸稍前屈的狀態(tài)下觸診頸椎棘突位置改變時，要注意是生理性改變或是病理性錯位，或是代償性棘突偏歪。如果是后者，除觸診頸椎外，還應(yīng)沿脊柱從上至下觸診胸腰椎及骨盆，找出原發(fā)性胸、腰椎或骨盆錯位。 (1)觸診頸椎棘突單個偏歪，是該頸椎旋轉(zhuǎn)移位，如相鄰兩頸椎棘突偏歪，方向相反，為左右旋轉(zhuǎn)式錯位。如相鄰2個以上頸椎棘突偏向同一側(cè)，頸椎縱軸（即Y軸）偏斜為頸椎側(cè)彎。 (2)觸診頸椎棘突間距上寬下窄，為仰位錯位，而上窄下寬，為傾位錯位。如果合并有旋轉(zhuǎn)式錯位時，觸診錯位的頸椎，可出現(xiàn)一側(cè)橫突隆起而對側(cè)凹陷。 3．陽性反應(yīng)物觸診法：術(shù)者用拇指在患椎棘突旁、橫突、關(guān)節(jié)突上下揉按觸摸，并檢查與患椎相連的肌肉遠端附著點有無摩擦音、壓痛和硬結(jié)。若有，即為勞損點或損害的反應(yīng)物（如無菌性炎癥或肌痙攣）。頸椎錯位后，該頸椎的棘突及橫突旁有硬結(jié)、壓痛，偏向側(cè)的頸肌緊張甚至增粗，除此外，枕環(huán)、環(huán)樞、頸2、3、4節(jié)錯位在提肩胛肌（肩胛內(nèi)上角處）有摩擦音。而頸3～7及胸1、2錯位，則在斜角肌出現(xiàn)硬結(jié)、緊張、有壓痛。 (1)觸診斜角肌緊張呈索狀硬結(jié)，沿此索狀硬結(jié)向上觸診至橫突處，重癥者可發(fā)現(xiàn)有綠豆大的粒狀硬結(jié)，壓痛明顯，此為鉤椎關(guān)節(jié)錯位特征。 (2)落枕者起病突然，頸部因劇痛而引起反射性肌痙攣，頸部活動明顯受限，并出現(xiàn)斜頸。觸診錯位關(guān)節(jié)處有包塊樣隆起，按之劇痛，此為后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。 二、胸腰椎檢查 1．棘突觸診法：病者體位常有以下3種，①坐位：兩腿分開，兩肘支膝的彎腰姿勢；②深鞠躬位：病者站立向前彎腰，雙手支膝的姿勢；③俯臥位：病者俯臥診床，雙下肢伸直并攏姿勢。觸診時，可用中、食指夾著棘突，從上往下滑行觸診。或用中、食、無名3指，中指在棘突尖，食指和無名指在棘突兩旁，自上而下滑行觸診。 (1)前后滑脫式錯位：觸診胸腰椎棘突前凹或后凸，壓痛。 (2)左右旋轉(zhuǎn)式錯位：上下2個椎體棘突偏歪，方向相反，壓痛。 (3)側(cè)彎側(cè)擺式錯位：單個棘突偏歪壓痛為側(cè)擺式錯位，而2個以上相鄰的棘突向同一側(cè)偏歪壓痛為側(cè)彎式錯位。 (4)傾位仰位式錯位：相鄰棘突間距發(fā)生改變并壓痛，上寬下窄為仰位錯位，而上窄下寬為傾位錯位。 (5)混合式錯位：兼有上述2種以上錯位表現(xiàn)。 2．陽性反應(yīng)物觸診法：用拇指在棘突偏歪旁一側(cè)或雙側(cè)有壓痛，急性發(fā)作時疼痛明顯，慢性者壓痛較輕，壓痛多數(shù)出現(xiàn)在偏歪一側(cè)。棘突間兩側(cè)的短?。ǘ嗔鸭』蚣。┗虮巢考∪猓ㄗ铋L肌、菱形肌、背闊肌）、腰肌可緊張形成條索狀硬結(jié)，撥動時有痛感或“舒適的痛”。 急性者觸診其棘上韌帶腫脹或剝離，壓痛明顯；慢性者，其棘上韌帶呈多條僵硬的條索狀，有摩擦音，可左右撥動，壓痛較輕或無明顯壓痛。 三、骨盆檢查 雙側(cè)下肢通過髖關(guān)節(jié)與骨盆相連，骶骨與第5腰椎組成腰骶關(guān)節(jié)，此外，骨盆內(nèi)還有骶骨與兩側(cè)髂骨組成的骶髂關(guān)節(jié)，以及雙側(cè)坐恥骨組成的恥骨聯(lián)合。上述的關(guān)節(jié)由于外傷或勞損，可引起骨盆移位，從而導(dǎo)致脊柱相關(guān)疾病。骨盆觸診除要檢查上述關(guān)節(jié)外，還應(yīng)注意雙下肢由于骨盆移位所出現(xiàn)的長短等變化。 1．髂后上棘觸診：病者俯臥位，雙手拇指分別放于兩側(cè)髂后上棘對比。當一側(cè)髂后上棘前上移并有壓痛者，為該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前錯位。而一側(cè)髂后上棘往后下移者，為骶髂關(guān)節(jié)后錯位。 2．髂嵴觸診：病者俯臥位，雙手拇指分別放在兩側(cè)髂嵴，疼痛側(cè)髂嵴高（或低）為骶髂關(guān)節(jié)前（或后）錯位。 3．雙足跟觸診：病者俯臥位，雙下肢自然伸直并攏足跟，疼痛側(cè)足跟上移變短（或下移變長）的為骶髂關(guān)節(jié)后錯位（或前錯位）。 4．臀部觸診：病者俯臥位，雙手分別放在兩側(cè)臀部，疼痛側(cè)臀部隆起者，為骶髂關(guān)節(jié)后錯位。其同側(cè)足跟亦上移變短。 5．髂前上棘觸診：病者仰臥位，雙手拇指分別放在兩側(cè)髂前上棘，疼痛側(cè)髂前上棘上移（或下移）為骶髂關(guān)節(jié)后錯位（或前錯位）。 6．恥骨聯(lián)合觸診：病者仰臥，用右拇指觸摸恥骨聯(lián)合上緣及前面作對比，當骶髂關(guān)節(jié)錯位時，恥骨聯(lián)合上緣或前面可出現(xiàn)臺階樣改變。 骶髂關(guān)節(jié)錯位可發(fā)生在一側(cè)，疼痛在病側(cè)，其表現(xiàn)如上述。亦可出現(xiàn)在兩側(cè)。兩側(cè)的錯位疼痛與壓痛雙側(cè)都有，其表現(xiàn)可以是髂后上棘、髂前上棘、足跟等一高一低，一側(cè)足外旋，對側(cè)是內(nèi)旋，或體征一側(cè)重對側(cè)輕，是混合式錯位。 7．腰骶觸診：病者俯臥位，當腰骶部生理前凸消失變直，甚至稍向后隆起，腰4、5棘突隆起壓痛，為腰4或腰5假性滑脫（即腰椎向后移位），而腰骶部明顯凹下，腰曲加大，腰4或腰5棘突壓痛，為腰4或腰5真性滑脫（即腰椎向前移位）。 腰骶部錯位、骶髂關(guān)節(jié)錯位以及恥骨聯(lián)合錯位，可單獨出現(xiàn)，亦可同時出現(xiàn)呈混合式錯位，除觸診檢查外，應(yīng)結(jié)合X線片仔細分析才不致漏診。 第二節(jié) 特殊檢查 1．頸壓軸試驗：術(shù)者單手或雙手置其頭頂，逐漸加力下壓，疼痛加重或上肢串痛不適者為陽性。若上肢不適加重者，為脊髓損害的體征。 2．頸牽引試驗：術(shù)者將其頭向上牽引，上肢麻痛減輕者屬骨關(guān)節(jié)損變型；出現(xiàn)頸痛頭昏加重者，屬關(guān)節(jié)功能紊亂；無任何反應(yīng)者為陰性。 3．臂叢神經(jīng)牽拉試驗：醫(yī)者一手將患者頭部往健側(cè)傾斜，一手握患側(cè)手掌，使患臂外展，腕掌屈，如果出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛、竄麻即為陽性。表示頸神經(jīng)根受刺激。 4．頭頸伸屈、旋轉(zhuǎn)試驗：患者端坐，令其作最大限度的屈曲或后伸頭頸部或往一側(cè)旋轉(zhuǎn)，并維持一分鐘，若出現(xiàn)肩臂麻痛或頭昏、耳鳴、眼朦及晃動感或下肢無力者即為陽性。一般見于椎動脈型頸椎病。 5．轉(zhuǎn)頭閉氣試驗：患者端坐，兩手置于膝上，仰頭并轉(zhuǎn)向健側(cè)，然后深吸氣并閉住。檢查患者兩側(cè)腕部橈動脈搏動，如果減弱或消失即為陽性。一般見于胸腔出口綜合征的患者。 6．直腿抬高和直腿抬高加強試驗：患者仰臥。醫(yī)者一手握足跟部，一手按于膝上部，在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，將下肢徐徐抬起。在抬起過程中若引起下肢竄痛即為陽性，并記錄下肢抬高的角度。此時再將下肢略放下至無竄痛癥狀時，背屈踝關(guān)節(jié)，若再度出現(xiàn)下肢竄痛即為陽性。說明坐骨神經(jīng)受到刺激或壓迫。 正常人直腿抬高可達90°。慢性腰腿痛或缺乏鍛煉者，直腿抬高受限，并訴腘窩牽扯而無下肢竄痛癥狀，此乃腘窩肌肉緊張或攣縮所致。 7．坐、立彎腰試驗：令患者先取立位彎腰，然后取坐位彎腰，詢問腰痛的情況。如立位彎腰時有腰痛，坐位彎腰時無腰痛，病變可能在骶髂關(guān)節(jié)，因為取坐位后骶髂關(guān)節(jié)得到依托之故；如立位彎腰與坐位彎腰均有腰痛，病變可能在腰骶關(guān)節(jié)。 8.4字試驗：患者取仰臥位，健腿伸直，將患肢屈髖屈膝并外展，并將外踝部置于健腿膝部，以組成4字形。術(shù)者一手按住健側(cè)髂骨以固定骨盆，另一手將患肢膝部下壓。若出現(xiàn)骶髂部疼痛則為陽性。 9．股神經(jīng)的張力試驗患者取俯臥位，雙下肢伸直，術(shù)者一手壓在患者骶髂部以固定骨盆，另一手握住病人患側(cè)踝部，將小腿抬起后屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟接近臀部，若出現(xiàn)腰痛和大腿前側(cè)放射痛為陽性，提示股神經(jīng)受損害。 10.床邊試驗：患者取仰臥位臥于床邊并使下肢下垂于床外（檢查前術(shù)者先用手托?。⊥惹y屈膝并令患者用雙手抱住緊貼于胸前。術(shù)者用一手壓住健側(cè)髂骨以固定骨盆，另一手向下壓患側(cè)膝部，若出現(xiàn)骶髂部疼痛則為陽性。 第三節(jié) X線檢查 脊柱相關(guān)疾病的診斷是根據(jù)病者的癥狀，按神經(jīng)定位的方法分析，初步定出失穩(wěn)脊柱的部位。然后用觸診及特殊檢查的方法對其進一步定位診斷，在以上兩者相符的情況下，再經(jīng)X線照片檢查：從不同角度投照的X片中觀察脊柱及骨盆骨結(jié)構(gòu)的改變，骨與骨相對位置的改變，以及骨關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，韌帶的改變等。最后將以上三步檢查結(jié)果綜合分析歸納，作出錯位椎體的診斷。 在觀X線片中首先要找的不是椎體錯位的部位與形式，而是排除禁忌證。如即使椎體錯位，但有椎骨骨折、脫位、腫瘤、結(jié)核或骨關(guān)節(jié)退變明顯，有骨橋形成，或骨質(zhì)明顯疏松等癥，都是手法復(fù)位的禁忌證。 （一）正常頸椎X線片 1．環(huán)、樞椎的X線片：其前間隙之距正常是：成人≤2mm，小孩≤3mm，且無“∨”或“∧”形改變；齒突上緣略低于環(huán)椎上緣的水平；齒突的前傾角及后倒角（或環(huán)枕角及枕樞角）在正常范圍內(nèi)；環(huán)、樞椎與整個頸椎的軸線保持一致，開口位片中環(huán)椎、樞椎位于口腔中央，環(huán)椎雙側(cè)的側(cè)塊等大對稱，齒、側(cè)間隙及環(huán)、樞間隙左右對稱，環(huán)、樞椎外側(cè)緣或其關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)緣左右對稱；齒突軸線至樞椎雙外側(cè)緣之距相等，并與環(huán)椎的中軸線重疊；環(huán)、樞關(guān)節(jié)面對稱偶合，樞椎雙側(cè)上關(guān)節(jié)面的大小及傾斜度對稱，雙側(cè)關(guān)節(jié)面延線的相交點應(yīng)落于齒突軸線；樞椎棘突居中，基本與齒突的軸線重疊。 2．頸3～7正位X線片：各頸椎椎間隙均勻一致。兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)排列整齊。棘突位置正中，上下棘突相連成一直線，棘突和兩側(cè)椎板外側(cè)緣的間距相等。 3．頸椎側(cè)位X線片：椎體前后緣呈整齊的弧形連線，頸1、2前間距在正常范圍。頸3～7雙側(cè)關(guān)節(jié)突相重疊呈一個骨骼影像；上關(guān)節(jié)突上端在上一椎體后緣后面，棘突間呈均勻的間距（圖5～17）。 4．頸椎斜位X線片：正常椎間孔呈光滑的卵圓形。 （二）頸椎相關(guān)疾病X線片表現(xiàn) 1．環(huán)、樞椎錯位的X線片表現(xiàn)：開口位片中環(huán)椎兩側(cè)的側(cè)塊不對稱；環(huán)齒側(cè)間隙及環(huán)、樞關(guān)節(jié)間隙左右不對稱；環(huán)、樞椎外側(cè)緣或其關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)緣左右不對稱；齒狀突軸線與環(huán)椎的中軸線不重疊，二軸線互成夾角或有分離；樞椎棘突偏離齒突中軸線。側(cè)位片環(huán)、樞前間隙成人> 2mm，小孩> 3mm。 2．傾位或仰位式錯位：側(cè)位片見椎體棘突間距不等，上寬下窄為仰位錯位，而下寬上窄為傾位錯位，如果再加上環(huán)椎旋轉(zhuǎn)，就出現(xiàn)混合式錯位。正位片見傾位錯位椎的棘突與上椎棘突之距離變窄，與下椎棘突距離變寬；而仰位錯位時棘突變化則相反。 3．左右旋轉(zhuǎn)式錯位：正位片見棘突偏向移位一側(cè)，棘突中線不在脊柱棘突連線之上，該側(cè)椎板外緣至棘突間距變窄，對側(cè)增寬，兩側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)間隙不對稱。側(cè)位片見錯位椎體雙邊、雙突影，或椎體后緣連線中斷，成角或反張。斜位片見椎間孔內(nèi)鉤椎關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)移位而致椎間孔變形變窄。 4．側(cè)彎側(cè)擺式錯位：正位片見頸軸側(cè)彎，或相鄰兩椎間鉤椎關(guān)節(jié)不對稱（側(cè)擺），病程長見鉤突變尖。 5．前后滑脫式錯位：側(cè)位片見錯位椎體后緣連線中斷，上一椎體向前或向后滑脫（圖5～21A、B）。 6．混合式錯位：上述各型兼有2型或2型以上者。 7．鉤椎關(guān)節(jié)錯位：正位片見錯位椎體側(cè)擺，相鄰椎間鉤椎關(guān)節(jié)偏歪不對稱，病程長者見鉤突變尖。斜位片見椎間孔變形縮小，椎間孔前壁由卵圓形變成階梯狀（椎間孔前壁由鉤椎關(guān)節(jié)組成，后壁由后關(guān)節(jié)組成，后壁由卵圓形變?yōu)殡A梯狀為后關(guān)節(jié)錯位表現(xiàn)）。 8．后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓：側(cè)位片見錯位椎間關(guān)節(jié)和椎間隙后緣增寬。 9．頸曲變直、反張、成角，頸椎生理曲度改變：齒突后緣最上點與頸7后下緣點連線所成的弓和椎體后緣連線間最寬之距離正常為12mm±5mm，此值小于7mm為變直，變?yōu)樨摂?shù)是反張。正常頸椎間隙是前寬后窄，若錯位后呈前窄后寬，生理曲度變成反張，椎體后緣連線呈向后形成一個交角為成角，是頸椎病早期癥狀之一。 10.椎間隙變窄：與相鄰的椎體比較，椎間隙變窄，這是椎間盤變性的表現(xiàn)。 11.骨質(zhì)增生：椎體前緣、后緣或鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生呈唇樣、鳥嘴樣、變尖或成骨橋。 12.頸椎不穩(wěn)：椎體可輕度前后滑移，致頸椎生理曲線出現(xiàn)中斷及椎間孔狹小變形等。 13.椎體后下緣至相對的椎板內(nèi)緣聯(lián)合部之距離若小于12mm（即椎管狹窄），可發(fā)生脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。 14.項韌帶及椎體前、后縱韌帶骨化，均屬軟骨變性、無菌性炎癥導(dǎo)致修復(fù)骨化。后縱韌帶骨化須注意椎管前后徑測量。 15.椎體后緣“雙邊”或上下關(guān)節(jié)突“雙突”征：正常情況下，側(cè)位片上椎體后緣呈一條邊影，如椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，則出現(xiàn)雙邊影。雙突影也是由于椎體 16.椎弓部分“切凹”及“增生”征：側(cè)位X片表現(xiàn)為上關(guān)節(jié)突觸及上位頸椎椎弓根下方，或下關(guān)節(jié)突壓及下位頸椎棘突上方根部，就可產(chǎn)后“切凹”或“增生”征。 （三）胸椎相關(guān)疾病X線表現(xiàn) 胸椎相關(guān)疾病的X線片表現(xiàn)較少，主要觀察正位片，從椎體的棘突、關(guān)節(jié)突、肋小頭關(guān)節(jié)的排列是否左右對稱，有無偏歪，單個椎體棘突偏歪為側(cè)擺，相鄰多個椎體棘突向同一側(cè)偏歪為側(cè)彎。側(cè)位片觀察椎體前緣有無增生。 （四）腰椎相關(guān)疾病X線表現(xiàn) 腰椎椎體較大，椎間盤高度基本一致，但腰4、腰5椎間盤較厚，腰5骶1椎間盤較窄。腰椎與骶椎形成的腰骶角，正常為34°。腰椎橫突變異大，以第3腰椎橫突為最長。正常無旋轉(zhuǎn)時正位X線片顯示腰椎兩側(cè)椎弓根及上下關(guān)節(jié)突左右對稱，且與椎體邊緣距離基本相等，棘突居中。 1．腰椎側(cè)彎、側(cè)擺、旋轉(zhuǎn)式錯位：椎弓根移位，如凸側(cè)椎弓根離開椎體邊緣，凹側(cè)椎弓根靠近椎體邊緣，為Ⅰ °；凸側(cè)椎弓根靠近中線，另一側(cè)位于椎體邊緣上，為Ⅱ°；凸側(cè)椎弓根位于中線，而對側(cè)椎弓根消失，為Ⅲ°；凸側(cè)椎弓根越過中線為Ⅳ°。除此外，亦可以根據(jù)棘突位置測量，將椎體分為6等分，棘突移位一個寬度為Ⅰ °，2個寬度為Ⅱ°，3個寬度為Ⅲ°，棘突移位消失為Ⅳ°；或移位達椎體1/6者為有旋轉(zhuǎn)，達2/6者為極度嚴重旋轉(zhuǎn)（圖5-26）。正位片可有側(cè)彎，后關(guān)節(jié)左右不對稱，側(cè)位片見椎間孔變窄，上關(guān)節(jié)突進人椎間孔，出現(xiàn)雙邊、雙突、雙凹征（圖5-27）。 2．腰椎變直、反張：如圖5-28，A線為胸12后下緣至骶1后上緣的連線；B線為腰椎椎體后緣的連線；C線為B線頂點至A線的垂直距離；D線為通過胸12后下緣的縱軸線。腰椎曲線的正?；∠揖酁?8～25mm。間距縮小提示腰椎強直或反張，多見于腰肌勞損，椎骨錯位或腰椎間盤突出癥。D線正常應(yīng)位于骶1椎后上方25mm以內(nèi)，否則為異常。正常腰椎間隙為前寬后窄，若變?yōu)榍罢髮挄r，即為腰椎反張。正位片可有側(cè)彎，后關(guān)節(jié)左右不對稱，側(cè)位片見椎間孔變窄，上關(guān)節(jié)突進入椎間孔，出現(xiàn)雙邊、雙突征（圖5-29）。 |
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