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也說許叔微論“桂枝湯”中的“芍”和“桂”

 長(zhǎng)空舞劍月如霜 2016-05-05
      這個(gè)問題還是從任應(yīng)秋先生《中醫(yī)各家學(xué)說講稿》說起,任氏論許叔微,說許叔微“強(qiáng)調(diào)桂枝湯不能用赤芍,只能用白芍”;“強(qiáng)調(diào)‘桂’只能用‘桂枝’,不能用‘肉桂’”。任氏所論是有所疏忽的,因影響大,很不好,閱讀者也常有因背景知識(shí)的缺乏而誤解的地方,所以有指正說明的必要。

      先聲明,本文主要討論許叔微所論桂枝湯用什么“芍”的問題和當(dāng)時(shí)“桂枝”具體是什么的問題,即只追究史實(shí)真相。至于實(shí)際臨床用哪種好的問題與本文無關(guān),本文不想成為口水戰(zhàn)的“導(dǎo)火索”。

      先說許叔微論桂枝湯用芍藥,其實(shí)許叔微關(guān)于芍藥的觀點(diǎn)前后有相反的兩種,相互矛盾。但是應(yīng)該以《傷寒九十論》所說用“赤芍藥”為準(zhǔn),因?yàn)檫@是他70歲時(shí)候的收官之作。我估計(jì)任氏是沒有看過《傷寒九十論》的,因?yàn)榇藭锥尉褪钦f桂枝湯用赤芍,看過的人不會(huì)忘記。如果任氏真看過還這么說,那治學(xué)就很有問題了,篡改古人觀點(diǎn),攙雜私貨。以下是許叔微論桂枝湯用芍藥的有關(guān)資料:


      許叔微(1149年 70歲) 《傷寒九十論》 .辯桂枝湯用芍藥證(一):
      “馬亨道。庚戌春病。發(fā)熱。頭疼。鼻鳴。惡心。自汗。惡風(fēng)。宛然桂枝證也。時(shí)賊馬破儀真三日矣。市無芍藥。自指圃園。采芍藥以利劑。一醫(yī)曰。此赤芍藥耳。安可用也。予曰。此正當(dāng)用。再啜而微汗解。
論曰。仲景桂枝加減法。十有九證。但云芍藥?!妒セ莘健方苑Q赤芍藥?!秾O尚藥方》皆曰白芍藥?!妒セ莘健?。太宗朝翰林王懷隱編集。孫兆為國(guó)朝醫(yī)師。不應(yīng)如此背戾。然赤者利。白者補(bǔ)。予嘗以此難名醫(yī)。皆愕然失措。謹(jǐn)案。神農(nóng)本草。稱。芍藥主邪氣腹痛。利小便。通順血脈。利膀胱大小腸。時(shí)行寒熱。則全是赤芍藥也。又桂枝第九證云。微寒者去赤芍藥。蓋懼芍藥之寒也。惟芍藥甘草湯一證云。白芍藥。謂其兩脛拘急血寒也。故用白芍藥以補(bǔ)。非此時(shí)也?!端貑枴吩?。澀者陽氣有余也。陽氣有余。為身熱無汗。陰氣有余。為多汗身寒。傷寒、脈澀、身熱無汗。蓋邪中陰氣。故陽有余。非麻黃不能發(fā)散。中風(fēng)、脈滑、多汗、身寒。蓋邪中陽。故陰有余。非赤芍藥不能刮其陰邪。然則桂枝用芍藥赤者明矣。當(dāng)參《百證歌》?!?br>
      《傷寒九十論 .太陽桂枝證(三十)》:“……是以汗出而表虛。故仲景用桂枝以發(fā)汗。芍藥以利(一說為“和”)其血?!?br>
      許叔微大約中進(jìn)士(1132年 53歲)后不久,《傷寒發(fā)微論》就書成出版。對(duì)于桂枝湯用“芍”的觀點(diǎn)相反。

      《傷寒發(fā)微論卷上.論桂枝湯用赤白芍藥不同》:“仲景桂枝湯加減法。凡十有九證。但云芍藥。圣惠方皆用赤芍藥。孫尚方皆用白芍藥。圣惠乃太宗朝命王懷德等編集。孫兆為累朝醫(yī)師。不應(yīng)如此背戾,然赤白補(bǔ)瀉。極有利害。常見仲景桂枝第四十七證云。病發(fā)熱。汗出。此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)。故使汗出。欲救邪風(fēng)。宜桂枝湯。蓋風(fēng)傷衛(wèi)而邪乘之。則衛(wèi)強(qiáng)。榮雖不受邪終非適平也。故衛(wèi)強(qiáng)則榮弱。仲景以桂枝發(fā)其邪。以芍藥助其弱。故知用白芍藥也。榮既弱而不受病。乃以赤芍藥瀉之。決非仲景意。至于小建中。為尺遲血弱而設(shè)也。舉此皆用白芍藥。而仲景亦止稱芍藥。可以類推矣?!?br>
      《傷寒發(fā)微論 卷上.論桂枝麻黃青龍用藥三證》:“……(桂枝湯)是以自汗而表虛。故仲景用桂枝以發(fā)其邪。用芍藥以助其血……”。

      許叔微對(duì)桂枝湯用“芍”觀點(diǎn)的搖擺變化,正是方劑用芍藥在宋代由尚赤芍演變到尚白芍之過渡時(shí)期的混亂反映。不過許氏最終還是傾向于尚“古”尚赤。其中原因或是許氏最終還是決定遵從《圣惠方》,畢竟這是國(guó)朝官修定本(北宋末年所修《圣濟(jì)總錄》未能在南宋刊行)。

      如果繼續(xù)深究許叔微所說的“赤芍藥”具體相當(dāng)于今天的哪種芍藥,那就不好說了。因?yàn)槲覀儾恢涝S叔微判斷赤、白芍藥的標(biāo)準(zhǔn)是什么。圃園中的栽培觀賞芍藥花多鮮艷,如根據(jù)此論,則近于今天的“白芍”(花紅、栽培;宋代藥用芍藥,從有關(guān)資料看,栽培品可能已占主流)。但許叔微所說“時(shí)賊馬破儀真(今儀征市)三日矣”,推測(cè)是1130年(庚戌年)的春天三月十五日左右,當(dāng)時(shí)兀朮南攻后帶著劫掠的物資船運(yùn)北退,到達(dá)鎮(zhèn)江,受到韓世忠的阻擊,為接應(yīng)兀朮的北退,金將孛菫太一大約是這個(gè)時(shí)候率軍進(jìn)抵長(zhǎng)江北岸,攻占了儀真(韓世忠與兀朮在鎮(zhèn)江附近的交戰(zhàn)史實(shí)尚有爭(zhēng)議)。芍藥是五月花開,當(dāng)時(shí)應(yīng)該沒開花的。恐怕不是根據(jù)花色分赤白。如果根據(jù)根色、根形分赤白,則似乎近于今“赤芍”。總之,還是無法斷定許叔微所說的“赤芍藥”具體相當(dāng)于今天的哪種芍藥。我們能肯定的只是,他晚年是說桂枝湯應(yīng)該用“赤芍藥”,不是“白芍藥”。

      任應(yīng)秋先生是知道宋代以前桂枝湯有用肉桂的,但他論桂枝,大概也不清楚宋代的“桂枝”具體是什么東西(從他所論,估計(jì)他以為就是今桂枝)。許叔微確實(shí)是強(qiáng)調(diào)桂枝湯應(yīng)該用“桂枝”,而不應(yīng)用“肉桂”。一般人多想當(dāng)然的以為許叔微所說的“桂枝”就是今桂枝,其實(shí)不是那么回事。

      唐宋時(shí)代的“桂枝”具體是指什么,最好還是先研究一下唐宋的官修《本草》的定義。宋《證類本草卷第十二牡桂》:“……大、小枝皮俱名牡桂。然大枝皮肉理粗虛如木,肉少味薄,不及小枝皮肉多,半卷。中必皺起,味辛美。一名肉桂,一名桂枝,一名桂心?!加礤a等謹(jǐn)按蜀本圖經(jīng)云∶……。其嫩枝皮半卷,多紫肉中皺起,肌理虛軟,謂之桂枝,又名肉桂。削去上皮,名曰桂心。藥中以此為善,其濃皮者名曰木桂。……”

      南宋許叔微成書于公元1132年的《傷寒九十論.桂枝證(三十一)》的醫(yī)案正好反應(yīng)了當(dāng)時(shí)藥用“桂枝”相關(guān)的歷史狀況:

  “里間張?zhí)t(yī)家一婦。病傷寒。發(fā)熱。惡風(fēng)。自汗。脈浮而弱。予曰。當(dāng)服桂枝。彼云家有自合者。予令三啜之。而病不除。予詢其藥中用肉桂耳。予曰。肉桂與桂枝不同。予自治以桂枝湯。一啜而解。論曰。仲景論用桂枝者。蓋取桂枝輕薄者耳。非肉桂之肉濃也。蓋肉桂濃實(shí)。治五臟用之。取其鎮(zhèn)重。桂枝清輕。治傷寒用之。取其發(fā)散。今人一例。是以無功?!痹S叔微說“桂枝輕薄者”。應(yīng)是薄枝皮,對(duì)應(yīng)“肉桂之肉濃(厚)”。這個(gè)可以參考唐宋本草所論。

      許叔微開方是“桂枝湯”,而病家(注意是張?zhí)t(yī)家)用的是“肉桂”,為什么?這種情況在今天是不可能發(fā)生的,之所以當(dāng)時(shí)會(huì)發(fā)生這種事情,正說明當(dāng)時(shí)的病家及醫(yī)家還基本認(rèn)為兩者是同一種東西,南宋以前用藥的傳統(tǒng)習(xí)慣還在,不是很講究的醫(yī)家還沒有象后世那樣區(qū)分它們兩者。這段醫(yī)案至少說明了兩點(diǎn):一是當(dāng)時(shí)的桂枝和肉桂基本就是稍有區(qū)別的一類東西,常人,甚至醫(yī)家還多認(rèn)為它們是沒有什么區(qū)別的。二是說明桂類藥藥用部位在兩宋開始逐漸分化,但南宋1132年時(shí)這種分化還未被普遍接受,即還沒有完全定型?!秱攀摗穼儆卺t(yī)案名著,此則醫(yī)案無疑更促進(jìn)了桂類藥藥用部位的分化。

      這則醫(yī)案的效與不效,許叔微認(rèn)為是“桂”皮的部位不對(duì)的原因,如果是單方,這較有說服力,但從邏輯角度看,前后的變量較多,并非唯一,所以取效是否真因?yàn)橐缀窆馂楸」疬€難以確定,只能是許氏個(gè)人觀點(diǎn)。

      許叔微在《傷寒發(fā)微論.論桂枝肉桂》中也論述了肉桂、桂枝皮功用不同的觀點(diǎn):“仲景桂枝湯.用桂枝者.蓋取桂之枝梢細(xì)薄者爾.非若肉桂之肉濃也.蓋肉桂濃實(shí).治五臟用之者.取其鎮(zhèn)重也.桂枝輕揚(yáng).治傷寒用之.取其發(fā)散也.今人例用之,是以見功寡?!薄敖袢死弥币痪?,足見當(dāng)時(shí)醫(yī)家還是普遍混用的。肉桂與桂枝皮的效用分化,許氏在歷史上應(yīng)該起到了相當(dāng)大的推動(dòng)作用。

      另外,正因?yàn)樗未鷷r(shí),肉桂與桂枝都是“皮”,所以許叔微(1143年 64歲)在《普濟(jì)本事方治藥制度例》中只有一種交代“桂∶去粗皮,取心用,不見火?!痹凇镀諠?jì)本事方》卷八中,桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯中的“桂枝”都同樣簡(jiǎn)略注明“去皮,不見火”。

      自古桂類藥應(yīng)該就是干皮、枝皮、厚皮、薄皮混用的,而許叔微此時(shí)強(qiáng)調(diào)桂枝與肉桂的區(qū)別是有其時(shí)代背景的。盡管在陶弘景的時(shí)代,中藥材就已經(jīng)存在部位不同功效不同的理念,如麻黃發(fā)汗,而麻黃根、節(jié)止汗;大棗的生、干、皮、肉、仁效各不同等。但當(dāng)時(shí)還并不成什么氣候。這種觀念真正成為一種藥理風(fēng)尚主要應(yīng)該還是發(fā)生在唐宋時(shí)代,如約唐代前后的《雷公炮炙論》出現(xiàn)了當(dāng)歸頭止血,尾破血之說。五代《日華子本草》就比較強(qiáng)調(diào)同種藥材,部位不同則效用不同的理念。如李子溫、李根涼、李葉平;干地黃日干者平、火干者溫等等。這種風(fēng)尚或許正是導(dǎo)致“桂”用藥部位產(chǎn)生分化的根源。宋醫(yī)臣王懷隱等修《圣惠方》時(shí),是否因此改《傷寒論》中的一些“桂”為“桂枝”則難以確知。北宋末《宋徽宗圣濟(jì)經(jīng)》藥理篇中對(duì)法象藥理的推崇應(yīng)該更強(qiáng)化了這種分部異效的理念。南宋許叔微強(qiáng)調(diào)“桂枝”、“肉桂”的異用正是在這種時(shí)代風(fēng)尚背景下發(fā)生的。至于為什么在這個(gè)歷史時(shí)期會(huì)流行這種風(fēng)尚,我目前還搞不清楚,懷疑或與外來醫(yī)學(xué)的影響有關(guān)。

      今天所用的“桂枝”,大概主要是歷史上“桂枝”越用越薄,最后細(xì)成小枝條了。這種枝條東西大概清代之前叫“柳桂”或“桂枝尖”,還不叫“桂枝”。

      唐宋時(shí)代的“桂枝”(枝皮)接近今之“肉桂”。因?yàn)榻裉斓墓痤愃幬锘径嗍侨斯ど虡I(yè)種植的,一般所謂肉桂或肉桂粉,供給粗枝皮之類就不錯(cuò)了(當(dāng)然不怕貴,指明要幾十年樹齡的上等厚桂還是有的),藥農(nóng)還指望桂樹產(chǎn)葉子煉油以及嫩枝加工商品,誰舍得輕易去割那干皮,樹木非死即傷的,雖然現(xiàn)在有新技術(shù),取樹干皮后用藥水涂使之重生,但也是傷樹木和殘忍的事情。因此唐宋時(shí)的“桂枝”與今肉桂或桂枝相較,還是更接近今肉桂。因?yàn)闆]有木芯,至少同樣重量的藥材,實(shí)質(zhì)的量更合古方些。

      從1953年版到2010年版的《中國(guó)藥典》,肉桂(或桂皮)只規(guī)定是桂樹的樹皮或枝干皮,只要檢測(cè)標(biāo)志物質(zhì)單位含量合格就行,并沒規(guī)定只是樹干皮。

      另外,古代(宋——清間)的肉桂需要二、三十年以上的樹干皮才入藥。如今那些五、六年樹齡的所謂干皮肉桂在過去根本就不能當(dāng)肉桂入藥的。

      在藥材“桂枝”、“芍藥”的應(yīng)用演變史上,許叔微算是一個(gè)有重要影響的人物。以前發(fā)《桂枝》、《芍藥》考證文的時(shí)候,先后有網(wǎng)友就許叔微相關(guān)所論提出問題討論,有所啟發(fā)但未詳究?,F(xiàn)在就認(rèn)真考究一下,澄清一些疑問。以作為有關(guān)《桂枝》、《芍藥》考證的補(bǔ)充。

      參考:
      趙蘭才《北宋神醫(yī)許叔微傳記》
      本人《桂枝》、《芍藥》考證系列文。

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