經(jīng)方入門---轉(zhuǎn)帖

1.經(jīng)方是什么？

   學(xué)經(jīng)方首先應(yīng)明白經(jīng)方是什么？早在東漢時期，班固的《漢書·藝文志》就將中醫(yī)文獻分成醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中和神仙四類，認為“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,通閉解結(jié),反之于平”，從而道明了經(jīng)方方藥的基本特點。而在這本小冊子里，我們認為經(jīng)方有狹義和廣義之分，狹義的經(jīng)方是指張仲景總結(jié)漢以前醫(yī)學(xué)成就，記載于《傷寒雜病論》的方劑及其理論體系，因其法度嚴謹，藥簡效宏，故稱之為經(jīng)方，即經(jīng)典方。值得注意的是，經(jīng)方非張仲景一人創(chuàng)制，而是其通過勤求古訓(xùn)、博采眾方，在《湯液經(jīng)》等遠古醫(yī)學(xué)經(jīng)典的基礎(chǔ)上闡發(fā)傷寒及雜病治則治法而撰。晉人皇甫謐在《甲乙針經(jīng)·序》中提到“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》，以為《湯液》，漢張仲景論廣《湯液》，為十數(shù)卷，用之多驗”，這里的十數(shù)卷所指的就是今天我們所學(xué)的《傷寒雜病論》。廣義的經(jīng)方是經(jīng)驗方、經(jīng)典方和經(jīng)常用的方的統(tǒng)稱，這不僅有仲景方，亦包括后世經(jīng)典方，之所以統(tǒng)稱其為“經(jīng)方”是因為它們具有方證明確、療效確切的共同特點。當然，廣義的經(jīng)方還是以仲景方為主體，至于為什么要將經(jīng)方分為狹義和廣義，在第2問中將有詳細的解答。

2.學(xué)中醫(yī)為何要學(xué)習(xí)經(jīng)方？

   學(xué)習(xí)中醫(yī)首先要認識到中醫(yī)無論在歷史時期還是地域空間上都呈現(xiàn)著流派紛呈的局面，傳統(tǒng)中醫(yī)從來就不像如今標準的中醫(yī)學(xué)教材那么單一。由于地域民俗、文化意識的差異，中醫(yī)在各個歷史時期都是流派鼎力，群雄紛爭，甚至有時相互傾軋。這種情況好比武俠小說中常常提到的武林門派，武林中有少林、有武當、有五岳劍派等，各有千秋，存門戶之見而從未統(tǒng)一過。

 若想學(xué)好中醫(yī)，僅僅掌握教材的內(nèi)容是不夠的。教材試圖將眾多醫(yī)學(xué)流派之精華整合在一起，想法固然完美，但大多數(shù)情況下它只是將這些流派生硬地結(jié)合，得到一個看似集大成的外表，而里面的實質(zhì)是空泛的。因為一個流派最重要的不是一個個方，而是其立法思想，是其完備的理論思維體系。我們在教材中所能了解只是一些零碎的東西，常無法深入的領(lǐng)會和運用某一流派的辨證方法，如經(jīng)方派用六經(jīng)辨證，時方派用臟腑、三焦，衛(wèi)氣營血等辨證。因為我們很多人在學(xué)校所學(xué)的內(nèi)容實在太多了，要學(xué)中醫(yī)學(xué)的一堆教材，還要學(xué)西醫(yī)學(xué)的一堆教材，很多時候我們學(xué)了《傷寒雜病論》，便忘了《黃帝內(nèi)經(jīng)》，學(xué)了《溫病條辨》，便忘了《傷寒雜病論》，最后我們是成功不掛科了，卻得到的只是中醫(yī)一個模糊的印象。加之臨床上疾病絕大部分不像教材上那么的典型，不像考試那樣容易找到標準答案，更多的時候我們不知道究竟是用六經(jīng)辨證、臟腑辨證抑或是三焦辨證？因為我們一直是在門外徘徊，從來未曾登堂入室。

 很多人一旦意識到自己課本所學(xué)難以應(yīng)對復(fù)雜的臨證，為尋找突破口，他們往往會涉獵前賢醫(yī)籍或?qū)ぴL名醫(yī)侍診，而這些名醫(yī)前賢通常都有著自己獨特的觀察視角和醫(yī)學(xué)理念，從屬于某些流派并自稱體系。因而在深入學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程中，需要自覺或不自覺的回歸到學(xué)習(xí)流派的過程中，早選擇流派比晚選擇流派更為明智！

 學(xué)習(xí)流派一般有兩種方法：一是廣泛涉獵每一流派；二是精研個別流派。若想取百家之長來融會貫通為我所用，若非天資聰敏、心無旁騖、精力充沛之人難有大成，否則只能是博而不專，粗而不精，還不若學(xué)好某一流派，然后以他山之石而攻玉，在有基礎(chǔ)框架的前提下提高，加之專研某一流派相對現(xiàn)實點，也更易于深入提高。

 方劑在中醫(yī)里的地位極高，自古中醫(yī)就被稱為方技、方術(shù)，中醫(yī)師被稱為方脈家，對于中醫(yī)初學(xué)者，我們推薦從經(jīng)方入手學(xué)習(xí)，這是一條捷徑。根據(jù)方劑的特點，中醫(yī)可被劃分為經(jīng)方派和時方派，經(jīng)方派是以《傷寒雜病論》來指導(dǎo)臨床的方派，而時方派為漢之后出現(xiàn)的非經(jīng)方派?？梢哉f經(jīng)方派為名門正派，根基深厚,長盛不衰，法度嚴謹，方理縝密，規(guī)范性強?！秱s病論》被稱為方書之祖，張仲景為尊稱為醫(yī)圣，絕非僅因為它是一部闡發(fā)外感熱病和雜病證治的專書，而應(yīng)是其可用于絕大多數(shù)疾?。òìF(xiàn)代疾病）完善的辨證論治體系，在“經(jīng)方為什么可以治今病？”中將有詳細的論述。

 時方派名家眾多，流派紛雜，尤其是從宋金元開始，文人從醫(yī)之風盛行，中醫(yī)書籍文字多變得晦澀難懂，甚至有些內(nèi)容開始顯得玄虛而空洞，令初學(xué)者難以摸索到門徑。

 可喜的是后世醫(yī)家無論從屬于何種流派，對于傷寒經(jīng)方卻無不推崇備至，很多名醫(yī)大家都是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上領(lǐng)悟發(fā)揮，繼而著書立說，名垂千古。

 經(jīng)方是中醫(yī)之根、中醫(yī)之魂，作為初學(xué)者，我們必須打好基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)經(jīng)典溯源而上，像眾多名醫(yī)大家一樣博極醫(yī)源。如讀詩當先讀唐詩，學(xué)方必先學(xué)經(jīng)方。學(xué)習(xí)中醫(yī)，經(jīng)典是基礎(chǔ)，師承是關(guān)鍵，除了書本的學(xué)習(xí)，若有爭取機遇，侍診于某一經(jīng)方流派的傳人或名醫(yī)左右，登堂入室領(lǐng)會中醫(yī)奧妙將會更加順利。

 我們一旦選擇了經(jīng)方，并不意味著我們從此就要與時方?jīng)Q裂，或者可以隨意指謫時方。因為經(jīng)方的療效是始終鮮活在每個時期，明其真髓并結(jié)合時代特點而稍作變化，便有顯效。而時方適應(yīng)了某一個時期的疾病特點,當時可謂是風光無限，名賢輩出，各家之言也不乏真知灼見，同時也是對長沙方的延伸和補充。故我們從來就不排斥時方，不過我們提倡要先學(xué)精，先學(xué)好長沙方，即先學(xué)狹義的經(jīng)方，有了一定的基礎(chǔ)，有了一定的分辨能力，再學(xué)廣，學(xué)廣義的經(jīng)方。這樣既可我們既可避免了單學(xué)精，視野不夠廣闊的缺點，也避免了在水平很低的基礎(chǔ)上博覽眾家，我們往往學(xué)了新的流派，便忘了之前學(xué)過的流派，因為我們印象始終不夠深刻；加之流派差異比較大，甚至在某些有爭議的問題上互相攻擊，孰是孰非，初學(xué)者往往難以分清楚。故我們先學(xué)狹義的經(jīng)方，再學(xué)廣義的經(jīng)方，一步步提高，或者說我們學(xué)好仲景方是為了將來更好學(xué)習(xí)時方。

 或許這樣中醫(yī)的門派之爭能夠平息，中醫(yī)能夠更好發(fā)展，畢竟中醫(yī)最大的敵人不是對中醫(yī)強烈抨擊的西醫(yī)，而是禍起蕭墻，自己人不服自己人，自己人不信自己人，囿于流派之別而紛爭不斷，此謂自傷，戒之戒之!

3.經(jīng)方為什么可以治愈今病？

  對于經(jīng)方能否治愈今?。坎簧偃诵拇嬉苫?，這里面有的人不了解中醫(yī)，有的人還是中醫(yī)專業(yè)研究者。他們給出的原因看起來亦無可厚非，經(jīng)方是兩千年前就已確立的醫(yī)學(xué)，對于當時的疾病效果非凡，這毋庸置疑，但這么多年來，我們所處的世界變化實在太大，疾病譜早已非昔日，對過去疾病有效的方藥，面對新的更加復(fù)雜的疾病還能有效么？故當他們談到經(jīng)方，只是以對待古董的態(tài)度面對，稱其為“屠龍之術(shù)”，不愿深入了解經(jīng)方實質(zhì)。

 一旦周遭親朋感恙，不少人往往首先考慮求助于西醫(yī)或用時方應(yīng)對，不愿應(yīng)用經(jīng)方，經(jīng)方因此被埋沒下去。若醫(yī)圣仲景看到中醫(yī)今天這般光景，定會心痛，嘆息今人竟不能認清經(jīng)方實質(zhì)。經(jīng)方距今已有數(shù)千年之久，為何后世名家輩出，所著之書也已汗牛充棟，但始終沒有一部能超越《傷寒雜病論》？

 事實上，到目前為止，經(jīng)方仍然是最為完善的醫(yī)學(xué)體系之一。經(jīng)方本不對病，而是對證的，即根據(jù)疾病發(fā)生之后，人體抵抗疾病所表現(xiàn)的各種反應(yīng)狀態(tài)來確立理法方藥。經(jīng)方關(guān)注的主要是人體反應(yīng)狀態(tài)，而不窮究于導(dǎo)致這種狀態(tài)的是何種病原微生物，無需考察其變異情況，而不受病原微生物本身的牽制。這種診治疾病的方法很實際也很高明，通過四診合參即可全面了解患者體質(zhì)狀態(tài)，并有針對性的提供治療用方。張仲景認為人體抵抗疾病的狀態(tài)是人的氣血津液在表，在半表半里，在里的寒熱虛實反應(yīng)，再分陰陽便成為為六種反應(yīng)模式，稱之為六經(jīng)病，六經(jīng)是一種能辨百病的辨證體系，再從六經(jīng)細分出不同情況，便成了長沙方。無論病原微生物如何變化，表現(xiàn)出來的始終是人體氣血津液的動態(tài)變化，以不變應(yīng)萬變，經(jīng)方可愈今病即緣于此。

 4.用經(jīng)方需要學(xué)會辨方證？

方證是用方的證據(jù)。中醫(yī)辨證論治，無論是采用六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證還是三焦病證，最終需要落實給病人的是一張實實在在的處方，其療效完全取決于處方的精準程度，所以用方必求“方證相應(yīng)”。辨方證是辨證論治過程中最后一步也是最關(guān)鍵的一步。

 傷寒論原文多處提到方證內(nèi)容，如“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止”、“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具”可見醫(yī)圣仲景除了辨六經(jīng)，還辨方證，故臨床上我們?nèi)羰且姷剑骸?.咳喘，痰夜呈水樣或黏液性，量較多，或鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕；2.惡寒，特別是背部有顯著的冷感，發(fā)熱或不發(fā)熱，平時無汗，咳喘時可有汗出；3.苔白滑”這種情況我們稱之為小青龍湯證，即用小青龍湯治之，方證相應(yīng)，效如桴鼓。

 《中醫(yī)臨床家胡希恕》一書中經(jīng)方大家胡希恕對于方證的認識有著他自己的真知灼見：“六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并于此基礎(chǔ)上即可制定施治的準則，不過若說臨床實際的應(yīng)用，這還是遠遠不夠的。例如太陽病依法當發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑很多，是否任取一種發(fā)汗藥，即可用之有驗?zāi)?？我們的答?fù)是：不行!絕對不行，因為中醫(yī)辨證不只是辨六經(jīng)和八綱而已，而更重要的是，還要通過它們再辨方藥的適應(yīng)證。太陽病當然須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。如更具體地講，即于太陽病的特征之外，同時還要詳審其他一切情況，來選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，這才可能取得予期的療效。既如太陽病，若同時出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風者，則宜與桂枝湯；若同時出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗而喘者，則宜與麻黃湯；若同時出現(xiàn)項背強幾幾、無汗、惡風者，則宜與大青龍湯……以上諸方雖均屬太陽病的發(fā)汗法劑，但各有其不同的適應(yīng)證，若用得其反，不但無益反更有害。方證的適應(yīng)證，即簡稱之為方證，某方的適應(yīng)證，即簡稱之為方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、柴胡湯證、白虎湯證、承氣湯證等等。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦是辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否辨的正確。如眾所周知，農(nóng)村常有以家藏秘方專治某病的醫(yī)生，雖于辨證施治毫無所知，但于其秘方的應(yīng)用確心中有數(shù)，因而往往有驗。又如即使中醫(yī)辨證的說法紛歧，而所以各有一定療效者，亦是這個道理。不過讀者于此必須注意，凡是有驗方劑，無論用者知與不知，若分析其主治（即方證），則均屬于六經(jīng)八綱的細目，這是可以斷言的。”

5.方證辨證與西醫(yī)對癥治療有何不同？

有些人看到有斯證用是方的方證相應(yīng)用方思維，以為方證辨治與西醫(yī)對癥治療無異，殊不知這種認識十分膚淺。辨方證是辨一個人在特定時間段的體質(zhì)狀態(tài)，患者所表現(xiàn)的各類癥狀不是孤立存在的，這些癥狀相互聯(lián)系，由點成面，由面成體，是動態(tài)而完整的一個整體。經(jīng)方醫(yī)學(xué)關(guān)注的是“病的人”而非“人的病”，關(guān)注的是體質(zhì)、是方證。西醫(yī)關(guān)注的是“人的病”，治療上往往這個癥狀用這個藥，那個癥狀用那個藥，缺乏整體綜合全面的考慮。因為西醫(yī)學(xué)將人體從系統(tǒng)分到組織，再分到細胞，甚至分到DNA上，把人研究得相當復(fù)雜，但這一做法反而使得醫(yī)生所能掌控局面的能力越來越差，好比你要是管10個人，你可以管過來，100個人，你很努力才能管過來，但對于1000個人，10000個人，你就無法控制。越是復(fù)雜，越是精確，便越發(fā)不能控制。所以西醫(yī)追求往往的是靶向治療，要求藥物作用于特定的靶點上，因為他所能控制往往也只是這個靶點，就像一個個人主義很重的西部牛仔，不是很會和別人協(xié)調(diào)溝通，很多時候為了達到單一目的甚至?xí)粨袷侄?，傷及無辜，加上醫(yī)療現(xiàn)實不是理想的實驗室環(huán)境，而人是一個整體，故西醫(yī)用藥的時候容易出現(xiàn)副作用。而中醫(yī)通常使用多味藥物，通過合理的配伍組合成一個處方，好比一個精誠合作的團體，每味藥都有自己的位置，君臣佐使，權(quán)責分明，從而制約人體陰陽的太過和不及，所以方證辨證更能針對人整體的狀態(tài)，從而更加的安全有效。

 6經(jīng)方學(xué)習(xí)需要什么樣的信心？

生命所系，健康相托，為醫(yī)之人需有信心，方能在錯綜復(fù)雜病情中淡定從容，而這個信心是分為自信和他信，兩者如影相隨，缺一不可。自信對于經(jīng)方學(xué)子尤為重要，在這個奉行教材標準的年代，我們竟被看成異類，有時不免有些孤獨，之前或曾有過拯救世界的想法，到頭來才發(fā)現(xiàn)整個世界都在拯救你，自信讓我們不是選擇放棄之前一直所堅持的一切，從此唯唯諾諾地活著，成為又一個制度犧牲者，而是讓我們始終不為動搖，猶如殺氣正銳的利刃，那些看似善意的勸告說出必將其破碎一地，同時自信也讓我們在尚未有所成就時依然高昂，因為我們知道我們只是需要時間來提高，終會有出人頭地的一天；而他信則是讓病人相信你，畢竟一如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“病為本，工為標”和“病不許治者，病必不治，治之無功矣”。我們治病很多的時候只是在因勢而導(dǎo)，如病人表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱，惡風無汗而喘，脈浮緊的麻黃湯證，我們便用麻黃湯解病人風寒郁表的狀態(tài)，效果好壞除了與醫(yī)生的水平相關(guān)，更多是觀乎病人意愿，故醫(yī)者需時刻認清自己的位置。最好的情況應(yīng)是我們以醫(yī)者的自信換來病家的他信，最終讓他們變得自信起來，爆發(fā)小宇宙，讓方藥順勢擊潰邪氣。

 7如何確定方證？

   一個方證是關(guān)于一個方的應(yīng)用范圍。方證的確定除了通過一個經(jīng)一個經(jīng)地學(xué)，從而明白這個方在這個經(jīng)上的位置和意義，也可像《皇漢醫(yī)學(xué)》一樣將該方在《傷寒論》和《金匱要略》的所有條文放在一起研究，因而得到方證的范圍。無論用哪一種方法，兩種方法有一個共同的特點，就是都會用鑒別比較的方法，因為一個方證的確定除了洞悉其條文的原意和借鑒前賢的經(jīng)驗，還應(yīng)與其他方證鑒別才能更能明確，畢竟通過多個角度看方證才看得更清楚，就像張飛和趙云同樣是劉備手下獨當一面的武將，兩者只有比較過，才更突出張飛莽勇一面，趙云智勇雙全一面。如小柴胡湯證，只有通過與柴胡桂枝湯比才知道小柴胡湯是往來寒熱，柴胡桂枝湯是發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，雖然兩者都有嘔，不過一個是喜嘔，一個是時嘔，不過兩者都有柴胡證的特點。小柴胡湯當然也可以與大柴胡湯鑒別比較，可以與桂枝湯，吳茱萸湯等鑒別比較，這樣會更加明確小柴胡湯證的方證如下：  

 1、胸脅苦滿或上腹部痞痛，或膽囊部明顯壓痛；

 2、往來寒熱，發(fā)熱或低熱持續(xù)；

 3、心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲飲食；

 4、脈弦。

8.經(jīng)方用藥特點？

   我們除了學(xué)方證外，還應(yīng)弄懂藥證，因為藥證能幫助我們了解在一個方中這個藥所起的作用和與其他藥的關(guān)系，因為《傷寒雜病論》文簡字樸，很多經(jīng)方家往往是以藥測證，以求更清楚方證，并且藥證對我們在臨床上的加減有很好的幫助（如想深入了解，請讀《藥證與經(jīng)方》和《張仲景50味藥證》）。因現(xiàn)階段的我們要先學(xué)好狹義的經(jīng)方，即仲景方，就意味著我們先需了解當時張仲景用方的特點，畢竟經(jīng)方和時方分為兩個流派即說明這兩個流派不僅在理論體系上存在差異，在用藥上亦存在不同，就像有些人搖扇是為了清涼，有些人是為了讓自己文雅，我們認為經(jīng)方用藥特點如下：

（1）經(jīng)方用藥有精細嚴格，有斯證用斯藥特點：張仲景加一味藥或減一味藥亦極為講究，有斯藥證方用斯藥。如桂枝湯加多厚樸.杏仁，便是“喘家做桂枝湯，加厚樸杏子湯佳”。桂枝湯減一味芍藥便是“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。因為張仲景他所追求的是藥簡效宏，不僅是因為大道至簡，不必繁雜，還因其為醫(yī)圣那一懸壺濟世的心，經(jīng)方應(yīng)是經(jīng)濟的方，貧苦之人亦能用之。這對后學(xué)的我們不得不說是一個很好的教導(dǎo)，有時的我們用方太大了，如咽痛有實熱之人，有些人用一堆清熱藥，有點像用一堆消防隊員滅火，不僅沒有精簡強干的結(jié)構(gòu)，用這么人，還有些浪費，另外一旦火滅了，我們也不知道哪個消防員在滅火起的作用，長期不得其解，還不如學(xué)我們醫(yī)圣加減皆有理法，精細嚴格。

 （2） 其實我們學(xué)經(jīng)方不需要學(xué)太多的藥。因為中藥從《神農(nóng)本草經(jīng)》365味到現(xiàn)在藥典，中藥何止千萬種，每種藥都花時間學(xué)，最后不免力不從心，就像一個國家要維持一支軍隊，軍隊不需要太龐大，太龐大反而有些浪費，亦難以調(diào)兵遣將。因為這么龐大的軍隊需要許多時間去熟練不同情況，還不若維持一支精簡有能力的隊伍，容易熟練應(yīng)對不同情況，加之醫(yī)圣仲景用藥也就一百多種，我們作為初學(xué)者可以從讀黃煌教授的《五十味藥證》入手，一步一步提高。

（3）我們學(xué)藥證還需了解兩個藥或多個藥之間的關(guān)系，即配伍，中藥很多時候是1+1>2的原因在于其有一個合理的配伍，如麻黃配杏仁用于解表定喘，桂枝配芍藥用于和解營衛(wèi)等。我曾因受課本十八反和十九畏影響，對如甘遂半夏湯中甘遂和甘草同用有些迷茫，后得《朱良春用藥經(jīng)驗集》一書啟發(fā)，深感其文字字真言，冒味引用，文如下：

 藥有相反，其說始見于《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》（原書早佚，現(xiàn)行本為后世從歷代本草書中所輯出者）。五代·韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，當為“十八反”說的藍本。迨至金代張元素《珍珠囊補遺藥性賦》，將“十八反”、“十九畏”編成歌訣廣為流傳，相沿至今。千百年來，父以傳子，師以授徒，藥房見有“反藥”，則拒絕配藥。若干有“反藥”的良方，被束之高閣。至于醫(yī)生因用“反藥”而負屈含冤者，古往今來，更不知凡幾！“十八反”之外，還有“株連”：筆者一次處方中半夏與附子同用，病人去市內(nèi)藥店配藥，藥工一看，面露鄙夷地說：“醫(yī)生連半夏反附子都不知道么？這應(yīng)該是常識?！备阶幽烁缴诖跽?，半夏反附子，便是因母而牽連到子，這不是“株連”、“擴大化”是什么？

 我們不妨看一看前人的論述。

 處方用“反藥”者，首推漢代“醫(yī)圣”張仲景，《金匱要略·痰飲篇》之甘遂半夏湯（甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜），甘遂和甘草同用；同書《腹?jié)M寒疝宿食病篇》之赤丸（茯苓、細辛、烏頭、半夏），烏頭與半夏同用。

 唐代“藥王”之稱的孫思邈，在其兩部《千金方》中，用“反藥”的處方多達數(shù)十方，如《千金要方》卷七之風緩湯，烏頭與半夏同用；大八風散，烏頭與白蘞同用；卷十茯苓丸，大戟與甘草同用；卷十八大五飲丸人參、苦參與藜蘆同用，甘遂、大戟、蕪花與甘草同用，皆其例也。

  宋代官方頒布推行的《局方》，其潤體丸、烏犀丸兩方皆川烏與半夏同用。陳無擇《三因方》卷十四大豆湯，甘草與甘遂同用。許叔微《本事方》星附散、趁痛丸兩方皆半夏與川烏同用。

 金代李東垣散腫潰堅湯，海藻與甘草同用。

 元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散，芫花與甘草同用。

 明代吳昆《醫(yī)方考》卷一通頂散，人參、細辛與藜蘆同用。陳實功《外科正宗》海藻玉壺湯，海藻與甘草同用（此方后來載入?yún)侵t等編著的《醫(yī)宗金鑒》中）。

 清代余聽鴻《外證醫(yī)案匯編》輯錄名家方案，其中瘰疬門亦有用海藻、甘草者。

  以上例子，不過信手拈來，漢唐宋金元明清皆有了?？梢娝^“反藥”也者，“古人立方，每每有之”（余聽鴻語）。那么，前人于此持什么態(tài)度呢？一種意見是：既有成說，不如不用為好。如陶宏景說：“凡于舊方用藥，亦有相惡相反者，如仙方甘草丸，有防己、細辛；俗方玉石散，用瓜蔞、干姜之類，服之乃不為害，或有將制者也，譬如寇賈輔漢，程周佐吳，大體既正，不得以私情為害。雖爾，不如不用尤良”（原書佚，轉(zhuǎn)引自《本草綱目》）。

 另一種意見是：賢者用得，昧者用不得。如虞摶說：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊也。雖然，外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也。如古方感應(yīng)丸用巴豆、牽牛同劑，以為攻堅積藥，四物湯加人參、五靈脂輩，以治血塊。丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見方可用之，昧者固不可妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而后成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅亡之禍耳，可不慎哉。”

 再一種是李時珍的意見，他說：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也”（注：這里的“相畏”，是依《本經(jīng)名例》：“有毒者宜制，可用相畏相殺者”，與后世“十九畏”之“畏”完全不同）；“相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識悟耳。”他還指出：“胡居士治痰澼，以十棗湯加甘草、大黃，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。東垣李杲治頸下結(jié)核，用海藻潰堅湯，有海藻；丹溪朱震亨治勞瘵蓮心飲，有芫花。兩方均有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相惡相反，并乃不為害。非妙達精微者，不能知此理?！彼囊馑际钦f，用者能夠“妙達精微”，有所“識悟”，還是可以用的，不過需特別慎重而已。以上這三種意見，有其一定的代表性。

 對于十八反的問題，朱老曾多次向吾儕道及：

 ①我從來都是有斯癥用斯藥，當用則用，不受“十八反”、“十九畏”之類成說的約束。臨床70年來，海藻與甘草同用治頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（黨參）與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸腔積液、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。

  ②十八反之說，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以“參”為名，而眾所周知，其功能性味主治各異，豈有一沾上“參”之名，便皆反藜蘆之理？又，海藻與昆布性味主治皆相同，常常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布？

  ③“十八反”為何相反？即其相反的道理是什么？古今皆沒有一個說法。只能說是古人的實踐經(jīng)驗，很可能是古人在實踐中把偶然當作了必然。要說實踐經(jīng)驗，那么，前述從漢代張仲景，唐代孫思邈，宋代陳無擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實功，清代余聽鴻等記載的，是不是實踐經(jīng)驗？

  ④“十八反”的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭（川草烏）、藜蘆皆有劇毒的藥，即芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍，藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍，烏頭不與半、蔞、貝、蘞、芨配伍，都會因用量太大，煎煮不當，服藥太多，或病人體弱不支，而出現(xiàn)中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之說，很可能是在這種情況下作出來的錯誤判斷。

 ⑤如果拘于“十八反”之說，一方面，許多古人包括張仲景的名方都得不到運用（當然也有人用），勢必使許多古人的好經(jīng)驗被廢棄不用；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對不能配合使用，誤用后會有中毒、死亡危險的中藥，“十八反”反而會使人們對這些可能存在的真正相反的藥物的進一步的認識和探索帶來負面影響。

 ⑥朱老最后指出“十八反”之說不能成立，“十九畏”更屬無謂。對于古人的東西，應(yīng)予批評地吸收，不是凡是古人說的就一定對，古人有大量好經(jīng)驗，但限于時代條件，也有不少不可取的，如《神農(nóng)本草經(jīng)》說丹砂（朱砂）“可久服”，李時珍《本草綱目》說馬錢子（番木鱉）“無毒”等皆是?，F(xiàn)在應(yīng)該是為“十八反”平反的時候了！不知醫(yī)界賢達以為然否？

 9.經(jīng)方原方運用及加減的問題？

     對于經(jīng)方的原方使用，很多人的意見不一，因為原方不變，不作加減，這樣或盡可能保存經(jīng)方原貌，但有時固執(zhí)于此，反而泥而不化。若原方加減變化過大，經(jīng)方已然面目全非，法度大失，初學(xué)者能力尚淺，不知仲景用方的目的和方的架構(gòu)，故初學(xué)者盡量以原方加減不大為佳，待熟諳經(jīng)方結(jié)構(gòu)，藥物效用，再為增減。這如我們籃球或足球請外援有些類似，外援若不能融入原來的團隊中，無論外援個人能力有多強，于這個團隊只是有減無增，還不如不請外援，保持原來進退一致的隊伍，當然如這個教練對原班人馬和外援了然于胸，能夠很好地讓外援和原來人馬融洽，皆得所愿，戰(zhàn)斗力自然就提升起來。故外援需謹慎，切勿一廂情愿！

10.經(jīng)方合方運用的問題？

     很多人認為仲景方是單個方應(yīng)用，其實在臨床上，幾個長沙方合用會經(jīng)常出現(xiàn)，如六經(jīng)有兩經(jīng)或多經(jīng)合病，體質(zhì)有多個體質(zhì)混合，故用方亦有多個方合用，其實長沙方中的桂枝麻黃各半湯和柴胡桂枝湯等已有合方的應(yīng)用，對于合方的看法，我們認為日本經(jīng)方家湯本求真所著的《皇漢醫(yī)學(xué)》一段落見解獨到，發(fā)人深醒，故茲錄如下：

 后世醫(yī)之讀《傷寒》、《金匱》也，徒拘泥其文辭之表面，不能推察其真意。僅知仲景方之單用，不悟加味合用之活機，遂以古方寡少，難應(yīng)眾病，杜撰無數(shù)之劣方，故學(xué)者切戒，不可惑溺于此種謬論焉。雖然，后世方亦不無可取之處，其大半皆淵源于仲景之古方，故寓有加味或合方之意義者不少，非絕無參考之價值，不可盡廢，但須學(xué)者之對于后世方，必以仲景方為準據(jù)，取其當然者，而舍其不當然者耳。

 對于合方的原則，主要是根據(jù)病證來決定，臨床上若出現(xiàn)小柴胡湯證合桂枝湯證就用柴胡桂枝湯，但一般來說合方需要注意有嚴謹?shù)呐湮椤Ｏ旅娴膯柎鹨灿嘘P(guān)于合方方面的舉例。另外我們可多看傷寒名家的醫(yī)案和臨床多總結(jié)一下，如《胡希恕醫(yī)案》：

 柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證

 主癥：腰髖、項背酸痛，膝軟無力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白，脈沉細弦。

 大柴胡湯合桂枝茯苓丸證

 主癥見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。

 11.經(jīng)方臨證如何看待名醫(yī)經(jīng)驗？

  我們中的許多人一見到名醫(yī)經(jīng)驗，猶如練武之人看到武林秘笈，一開始嘆服名醫(yī)其匠心獨運，一針見血，療效如影相隨，便開始廢寢忘食，想探究名醫(yī)治病之道，偶有所得，心亦悅之，繼而摩拳擦掌，躍躍欲試，怎料很多人一用此道便療效不顯，不知何故，無可奈何，最終不免心灰意冷，甚至懷疑名醫(yī)治病的療效性？說實在，不是名醫(yī)經(jīng)驗不行，而是你沒學(xué)到家，因為名醫(yī)往往會潛意識忽略很多東西，書上只是記錄他認為重要的，他能一針見血解決問題的，而他潛意識所忽略是他認為這是理所當然，認為每個人都知道的，他認為大家都知道了，他就沒有必要講出來，他太厲害以致忘了他是站在別人無可比擬的高度，他已習(xí)慣俯視的姿態(tài)，就像名醫(yī)是在塔頂，我們是在塔底，名醫(yī)往往忘了塔底的我們是無法看到他看到的風景，我們僅靠幾個點段是無法還原出完整的面貌。故你所學(xué)到只是殘缺不全的，你所需要的是將其忽略的東西想明白，補全起來，這樣名醫(yī)經(jīng)驗才能最大限度發(fā)揮其效用。學(xué)名醫(yī)經(jīng)驗最好的方法莫過于從侍其左右或其傳人左右，只要潛心思索，名醫(yī)的潛意識也會變?yōu)槟愕囊庾R，因為潛意識是一種氣質(zhì)，是一種習(xí)慣，在他身旁的人會有意或無意模仿他?？上Ш芏嗳藳]有認識到名醫(yī)潛意識的重要性，以致有時名醫(yī)百年之后，其傳人一代不如一代，多少曾經(jīng)輝煌一時的流派，最后不免沒落。  

 12.如何對方證進行推廣延伸？

每個讀過《傷寒雜病論》的人都知道這部經(jīng)典是文簡字樸，但其所能表達的卻不像紙面上那么少，內(nèi)涵是非常豐富的。猶如冰山理論，我們所能看到只是在水面上的一小部分，至于水面下看不見的部分，我們需要探知才能有清楚全貌。故我們?nèi)粝胪晟平?jīng)方方證，除了可以通過上面問答所用鑒別比較的方法來完善方證，還可以通過推廣延伸的方法來完善方證。當然我們是在合理的基礎(chǔ)上來推廣延伸，并要在臨床上證之有效。如在《中醫(yī)十大類方》中，黃煌教授從”胸脅苦滿”出發(fā)，把單獨一個提示柴胡證的胸脅部位推廣到一條提示柴胡證的柴胡帶，凡胸脅部以及上腹部、肩頸部的脹痛、脹滿、硬滿、酸重不適、觸痛、壓痛，女性乳房脹痛、結(jié)塊，甚至精神心理因素導(dǎo)致的胸悶氣短、腹脹等可看是柴胡證，我們可以看出這條柴胡帶是以身體側(cè)面部位為主，因側(cè)面多為肝膽經(jīng)循行之地。至于黃煌教授書中其他的推廣延伸，讀者可自己留心觀察，因為只有這樣你所得到會更深刻！

 13．經(jīng)方腹診能獲取哪些信息？

在《傷寒雜病論》一書中仲景除了用我們熟悉的望聞問切四診來診斷疾病，還有不為大多人熟悉的腹診診也是一種診察患者手段。畢竟胸腹部是人體重要臟器所在，很多疾病在其發(fā)展的過程中都在腹部有所反應(yīng)。胸腹部的征象，結(jié)合其他體征，來判斷疾病內(nèi)在病理變化，從而指導(dǎo)臨床選方用藥治療的診斷方法。腹診具體包括胸腹部的形態(tài)、色澤、溫度及緊張度等。

 從《傷寒雜病論》中可以看出張仲景對腹診的重視程度。他常將腹診作為選方用藥的重要依據(jù)，有時甚至是唯一的依據(jù)。例如在《傷寒論》111條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！鄙俑辜苯Y(jié)就是指少腹部的拘攣疼痛感，按之疼痛更甚?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病·第十二條》中論及“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。其他的可參照課本或《腹證奇覽》，因為日本漢方醫(yī)學(xué)在這方面研究十分深入。

 14．“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”的靈活應(yīng)用?

  我們學(xué)習(xí)經(jīng)方需要明其常，知其變。以傷寒條文“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”為例，我們知道常是在一般情況下，對于發(fā)熱伴有惡寒者是屬于陽，在三陽，太陽為主，如桂枝湯的“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”對于無熱惡寒者屬于陰，在三陰，如當歸四逆湯“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。但變是指其他情況下要靈活把握，如“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！?，這種少陰病而見發(fā)熱的麻黃附子細辛湯證，不要還認為病是在太陽。還有“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體疼，嘔逆，脈陰陽俱緊者?！保瑢τ谶@種只是惡寒，還沒發(fā)熱的麻黃湯證，我們不要就認為是陰病。我們臨床上要多思考，多觀察，看其整體狀態(tài)如何而定，狀態(tài)好有精神，言語有力為陽，反之為陰。

 15．發(fā)汗要注意的問題？

（1）先分清是用麻黃類發(fā)汗，還是用桂枝類發(fā)汗，桂枝類多為膚自汗出濕潤，體形偏瘦，易心悸，腹直肌緊張，易疼痛；而麻黃類多皮膚黃黯，干燥，體形壯實，水腫貌，兩者外觀顯然不同，容易鑒別。

 （2）辨明是太陽病抑或是少陰病。少陰病一般是“脈微細，但欲寐” 比較差的精神狀態(tài)。

 （3）注意發(fā)汗的飲食與作息，傷寒的條文已說得很清楚，如桂枝湯服稀粥，溫覆避風，微汗出，服食忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等。

（4）發(fā)汗是發(fā)表，但需里和才能發(fā)汗，因為猶如鳥兒飛翔，需無拘束，才能高飛，舉例如下：

 ①對于里沒有明顯不安，發(fā)汗亦需安中，因為《內(nèi)經(jīng)》云：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。如桂枝湯用甘草、生姜、大棗安內(nèi)。

 ②對于“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身體疼痛者，急當救其里；后身體疼痛者，清便自調(diào)者，急當救其表也?！崩锊缓头浅乐?，以致清谷不止，急救其里，里和再解表。

 表里雙解，如“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！蓖庾C未除而見腹?jié)M不安，需表里兼顧。

 ③里不足者需補之才能發(fā)汗，如“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之?！苯蛞翰蛔愣炉d和脈沉遲，雖有太陽病的頭痛、發(fā)熱、汗出和惡風的桂枝湯證，發(fā)汗同時需用栝樓根補津液。

 16．少陽病禁吐下發(fā)汗？

   關(guān)于少陽病，很多人想起的是少陽病禁吐下發(fā)汗，因為傷寒條文是”少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而范者，不可吐下，吐下則悸而驚。”和“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸。”，少陽病禁吐下和發(fā)汗是不易之論，只是很多人被這句話束縛住了。若單單只是少陽病是禁吐下發(fā)汗，但若是少陽病而見太陽病或陽明病的情況，禁吐下發(fā)汗便不再適合，我們要靈活應(yīng)對。加上少陽病而見太陽病或陽明病在臨床上常常出現(xiàn)。因為少陽為半表半里，即意味其可偏于表，亦可偏于里，《內(nèi)經(jīng)》云：肝者，將軍之官也，謀慮出焉；將軍所要謀慮的是溝通好表里，時時刻刻備戰(zhàn)，一旦戰(zhàn)爭真的來臨了，便要全力奮起抗爭，即意味這個將軍所在的位置不到太靠前，避免過早傷亡，也不能太過后，不能密切觀察前線狀況，故將軍最好的位置是半表半里，進退自如，回旋余地大，也決定了其位置比較模糊。加上我們判定病是少陽病，除了明顯的“胸脅苦滿，往來寒熱”和”口苦咽干，目?！?，很多時候判定其是少陽病，是將其他五經(jīng)排除了，才確定是少陽病，這可證之少陽病的模糊性，也證之少陽病的復(fù)雜性。故臨床上用柴胡類的時候，我們可考慮一下少陽病是否兼雜其他經(jīng)?。?/p>

 17．麻杏甘石湯的理解？

   現(xiàn)在的許多人用麻杏甘石湯是治“熱、喘、渴”，往往不知仲景用此方之原意，麻杏甘石湯的原文為“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，身無大熱者，可與麻杏甘石湯?！薄岸币话愦磉B接兩者存在主次、因果或并列關(guān)系，個人認為是汗出不暢而致喘，“而”為因果關(guān)系。依據(jù)如下：

 1、“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！?/p>

 “太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！?/p>

 加上麻杏甘石湯的原文，便可知麻黃類方為表閉癥狀為主，喘作為其附屬出現(xiàn)，畢竟表閉癥狀所占原文比例極重，而是張仲景都是先列出一系列表閉癥狀，才用“而”來引出喘、煩躁，以仲景醫(yī)圣之嚴謹，重復(fù)三次不可能是巧合，“而”前后兩者亦不可能為并列關(guān)系，最合理為因果關(guān)系，及表閉癥狀而導(dǎo)致喘，也就是麻黃類方是由于汗出不暢（少汗或無汗的表閉狀態(tài)）才導(dǎo)致的煩躁、喘。

2在《傷寒雜病論》中麻黃用法是去節(jié)，因去節(jié)能增強發(fā)汗的力量，即說明張仲景是通過發(fā)汗而平喘。而后世用麻黃，尤其用麻杏甘石湯時基本上是用炙麻黃，側(cè)重于喘，不再注重是否存在表實狀態(tài)，已偏離仲景原方之意，或可說使出了新用法，現(xiàn)在很多人在臨床上用麻杏甘石湯治喘有效，也可能是石膏治喘，因為《神農(nóng)本草經(jīng)》中“石膏，味辛，微寒，主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干苦焦,不能息,腹中堅痛,除邪鬼,產(chǎn)乳,金瘡。生山谷。

 3我們亦可通過張仲景用藥量看出端倪，分為兩條線路，一為麻黃湯中（麻黃三兩，桂枝二兩）到大青龍湯（麻黃六兩，桂枝二兩，石膏四兩）到越婢湯（麻黃六兩，石膏八兩）；二為麻黃湯中（麻黃三兩，桂枝二兩）到麻杏甘石湯（麻黃四兩，石膏八兩）

 麻黃類方的汗出不暢的狀態(tài)相當于監(jiān)獄，而不同監(jiān)獄是有不同的警戒級別，麻黃湯相當于省一級的監(jiān)獄，若因無辜困在其中，不能自由，奮起抗爭，奈何力量不足，還是自由不得，即因發(fā)汗不暢而在這里表現(xiàn)為“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者”，故用桂枝配合麻黃來發(fā)表來打破監(jiān)獄，同時用杏仁來平因汗出不暢而上逆之氣。大青龍湯則相當于國家一級的監(jiān)獄，明顯比麻黃湯這省一級的監(jiān)獄警戒森嚴得多，同時因收到的限制太多，壓迫更多，造成犯人郁而化火，開闔不得，繼而煩躁，此時是應(yīng)該有喘，為郁閉太甚，汗出不暢而煩躁帶喘，故麻黃六兩治表閉甚，因減桂枝量和加石膏四兩來平上怒火氣，不然光解表來沖破牢籠，不清其火，其人理智不清，反會傷累旁人。而越婢湯相當于在國家一級別的因一些的犯人抗爭很強或抗爭日久終于撕開監(jiān)獄一些口子而表現(xiàn)汗出，但同時因抗爭很強或抗爭日久而導(dǎo)致其怒火也盛，使其郁熱所出的汗注定是粘稠而臭，即汗出不暢，故在大青龍的基礎(chǔ)麻黃不變，為清其熱而撤桂枝和杏仁而重用石膏。麻杏甘石湯和上面三個方相比是最為特殊的，在麻黃四兩時便有汗出，且其熱竟達越婢湯的級別，或可理解為在麻黃湯的基礎(chǔ)上，個別人抗爭極強，很快轉(zhuǎn)入陽明的階段，二陽發(fā)病，外面的邪氣想通過增強監(jiān)獄的力量防其逃逸，怎料其怒氣也在增強，達到越婢湯的熱，但其撕開的口子比越婢湯大，不過還是為汗出不暢，粘稠汗出有臭而喘。

 由上三點可知張仲景用不去節(jié)的麻杏甘石湯是治汗出不暢而喘的狀態(tài)，因沒白虎湯的大熱，故說身無大熱，畢竟白虎湯還有一斤石膏和知母六兩，原文應(yīng)是：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出不暢而喘，身無白虎湯大熱者，可與麻杏甘石湯。

18. 麻黃附子細辛湯咽痛感冒引發(fā)的思考？

臨床很多人看到咽痛感冒之人，往往習(xí)慣用清熱之藥，有時有效，有時無效。要是無效？我們不能撒手不管，聽之任之。咽痛感冒有陽盛，亦有陽衰，而陽衰多不為人知，如如麻黃附子細辛湯是《傷寒論》少陰病用方，該方主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，該方治療的是一種里陽虛兼有表證的體質(zhì)狀態(tài)，本不是治療感冒咽痛的常用方法。但是臨床上有的病人感冒咽痛使用常規(guī)方法治療久治不愈，若這種病人是麻黃體質(zhì)，我們應(yīng)考慮到本方了。此類患者往往有長期使用寒涼清熱藥物或抗生素的用藥史，有喝涼茶的習(xí)慣，感冒后咽喉雖充血但必見顏色暗淡或暗紅。

 19．臨床上桂枝治療“氣上沖”有哪些情況？

   在《中醫(yī)十大類方》桂枝體質(zhì)一章中，桂枝體質(zhì)的特點除了外證：發(fā)熱或自覺熱感，易出汗，甚或自汗，惡風，對寒冷感覺敏感，關(guān)節(jié)痛。還有一點是：自覺腹部有上沖感或搏動感，心動悸，易驚，烘熱，失眠。即我們是用桂枝來治氣上沖，若我們愿深入探究，便可發(fā)現(xiàn)桂枝體質(zhì)氣上沖并非只是一種，大抵可分為三種，一為單純的氣上沖，如“燒針令其汗，針處被寒，核氣而赤者，必發(fā)奔豚，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”，這里桂枝從三兩變?yōu)槲鍍墒侵瓮庾C兼有上沖，上沖主要表現(xiàn)為心悸，頸動脈搏動感。二為水氣上沖，如“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之”此處便是桂枝體質(zhì)若有水氣，則發(fā)展水氣上沖，表現(xiàn)水氣在上，上沖時頭眩，還有水斑，經(jīng)方大師劉渡舟說這種水斑是其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著），謂之水斑；。三為水熱氣上沖，如“青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，其面翕然如醉狀，手足痹，故復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與苓桂五味甘草湯，治其氣沖?！边@里上沖主要為上沖時面紅如醉，手足冷，頭眩冒，心悸氣短。

20．新加湯和桂枝加附子湯

新湯條文原文：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各人參三兩新加湯主之。

 方證

 桂枝加附子湯原文: 太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）

桂枝加附子湯證：1、桂枝湯證見冷汗、皮膚濕冷、過汗、脈弱浮大、舌質(zhì)淡諸證者；2、桂枝湯證伴見關(guān)節(jié)疼痛較劇、四肢拘攣者；3、寒疝、腹痛、體痛、手足冷等見脈沉遲、舌質(zhì)淡者。

 一個是“”發(fā)汗后，身疼痛”，是由于過度發(fā)汗所致。另一個是發(fā)汗過多而遂漏不止。其實無論是新加湯，還是桂枝加附子湯，發(fā)汗過度都是陰陽俱虛的狀態(tài)。只不過用新加湯是來矯正偏于陰虛的狀態(tài)，故用人參補氣液。因為人參在古代是用于津液丟失過多，而見乏力消瘦，心下痞硬，按之無底力的疲憊狀態(tài)；而桂枝加附子湯則是用于矯正偏于陽虛的狀態(tài)，見汗遂漏不止而惡風，并且這里的惡風是比桂枝湯嚴重。我們知道有形之液不能速補，先需固表，汗止住了，再圖它法。一個治是偏于陰虛的狀態(tài)，另一個治偏于陽虛的狀態(tài)。一是緩治，一是急治！

21．苓桂術(shù)甘湯和甘姜苓術(shù)湯的思考？

    茯苓桂枝白術(shù)甘草湯是古代水飲病的專方，有利水、定悸、通陽的功效，適用于以眩悸為特征的疾病。

 條文：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者。（67）

 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。（十二）

 短氣有支飲。（十七）

 苓桂術(shù)甘湯方證:

 1、  心下動悸、或氣上沖胸、或眩暈；

 2、  腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水音；

 3、  小便不利，浮腫傾向。

 甘姜苓術(shù)湯是古代腎著病專方，適用于以腰重而冷、浮腫、小便自利為特征的疾病。

條文：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢。（十一）

 甘姜苓術(shù)湯方證：

 1、  腰以下有冷感、重壓感、酸痛感；

 2、  浮腫或平素好發(fā)浮腫，全身倦怠感；

 3、  口中多清涎，干姜舌。

 苓桂術(shù)甘湯和甘姜苓術(shù)湯都是可以治有胃內(nèi)停水、眩悸感覺和胖大而水潤舌的狀態(tài)，不過它們因有一味藥的不同，一個是桂枝，另一個是干姜。以致苓桂術(shù)甘湯所治是偏于水氣上沖時頭眩，不上沖時正常的時好時壞狀態(tài)。而甘姜苓術(shù)湯所治則是偏于腰重而冷，小便過多的狀態(tài)?？梢哉f苓桂術(shù)甘湯所治是偏于上的，而甘姜苓術(shù)湯所治偏于下的，在這里得到的感悟是我們只有將兩者好好比較一番，才能更明確這兩個方應(yīng)用范圍，同時才能更好將兩個方更好合在一起。因為這兩個方含有相同的藥物比較多，這個方合在一起機會更大，更容易，如苓桂術(shù)甘湯而見腰重而冷，小便頻數(shù)，舌淡喜溫熱，兩者可合方。如甘姜苓術(shù)湯而見心悸，頭眩等水氣上沖感，兩者亦可合方。

 22．溫經(jīng)湯的感悟？

溫經(jīng)湯載于《金匱要略﹒婦人雜病脈證并治篇》原文：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之?！?/p>

 溫經(jīng)湯方：當歸二兩，芍藥二兩，桂枝二兩，吳茱萸三兩，川芎二兩，生姜二兩，半夏半升，牡丹皮二兩，麥門冬一升，人參二兩，甘草二兩，阿膠二兩。

 上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。

 溫經(jīng)湯證：1、月經(jīng)不調(diào)、血色暗淡；2、自覺手足心熱而又惡風、自汗，午后有發(fā)熱感，或有頭痛、惡心；3、腹壁薄而無力，小腹部拒急、疼痛或腹脹感；4、消瘦、皮膚干枯發(fā)黃、口唇干燥、手掌干燥裂口、舌質(zhì)暗淡。

 很多人對溫經(jīng)湯治月經(jīng)過多，亦治至期不來產(chǎn)生疑惑，一個月經(jīng)過多，一個月經(jīng)過少以致月經(jīng)不至，兩者看起來截然相反，怎么會用同一個方？要是我們明白這個方的關(guān)鍵是血虛血瘀而腹寒，我們便不會有這個問題。

 血虛：傷寒條文第一句是“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止”，因為七十高齡在古代已是古來稀，故五十歲可算是年紀比較大的，接近或已經(jīng)絕經(jīng)，可這個婦人卻月經(jīng)數(shù)十日不止，我們便可知道這個婦人血必已衰少，因為《內(nèi)經(jīng)》云：七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。醫(yī)圣仲景在這里雖說的是一個五十歲的婦人，實則任何年齡，不分男女，只要見溫經(jīng)湯證皆可用溫經(jīng)湯，醫(yī)圣只是為了方便后人理解，才塑造出一個典型出來，我們是不能局限于這典型，靈活變通，方能不負醫(yī)圣一片苦心。加上津血同源，血虛導(dǎo)致津液虧虛，血虛的人往往同時還有津液虧虛的表現(xiàn)，故用麥冬和人參健胃補氣液。血虛的表現(xiàn)為消瘦、皮膚干枯發(fā)黃、口唇干燥、手掌干燥裂口、舌質(zhì)暗淡，不管是月經(jīng)過多或是月經(jīng)至其不來，這個人都是血虛。

 血瘀：從條文“瘀血在少腹不去” 可知這個人是有淤血，這個人的瘀血表現(xiàn)為午后發(fā)熱，唇口干燥色暗，月經(jīng)暗。故用當歸、牡丹皮、川芎和阿膠來活血化瘀生血。

 腹寒：用吳茱萸，桂枝溫中散寒，我們在這里可以用藥測證。用吳茱萸是見有持續(xù)性腹脹痛，就像條文所說的“少腹里急，腹?jié)M”，還可伴有干嘔、巔頂痛和舌苔白厚等。而用桂枝是見有外證或有氣上沖，如惡風、自汗、發(fā)熱和心悸。

 故凡見血虛血瘀腹寒的溫經(jīng)湯證病人，表現(xiàn)為消瘦、皮膚干枯發(fā)黃、口唇干燥、手掌干燥裂口腹壁薄而無力，小腹部拒急、疼痛或腹脹感，月經(jīng)血色暗淡，舌質(zhì)暗淡。我們即可用溫經(jīng)湯，無論是月經(jīng)過多或不來，總因血虛所致，手足煩熱亦是血虛所致，久不受胎是腹有寒。血虛血瘀腹寒是全方關(guān)鍵，其他癥狀是枝葉。

  23．煩熱的用藥？

在《張仲景50味藥證》中：

 梔子藥證：主治煩熱而胸中窒者，兼治黃疸、腹痛、延后疼痛、衄血、血淋、目赤。

 黃連藥證：主治心中煩熱，兼治心下痞、下利。

 石膏藥證：主治身熱汗出而煩渴、脈滑數(shù)或浮大、洪大者。

 黃芩藥證：主治煩熱而出血者，兼治熱利、熱痞、熱痹。

 大黃藥證：主治痛而閉、煩而熱、脈滑實者，兼治心下痞、吐血衄血、經(jīng)水不利、黃疸、嘔吐、癰疽疔瘡等.

 從上面所列的藥證可知梔子是治煩熱而悶，黃連是治煩熱而悸，石膏是治煩熱而渴，黃芩是治煩熱而出血，大黃是治煩熱而腹痛。雖然我們知道此五者都是治煩熱的藥物，但我們不應(yīng)該停留于此，不應(yīng)該就這樣心滿氣足起來，一旦我們開始深入探究，就會知道前四者還有另外一個共同點，就是四者都可與大黃共用，如梔子是梔子大黃湯，黃連是三黃瀉心湯，石膏是胡老常用的大柴胡湯加石膏，黃芩是大柴胡湯，這說明煩熱到了一定的程度，可發(fā)展出大黃證，可通過大黃下之。故臨床上我們?nèi)粢姛?，同時可以看看有沒有大黃證的存在，或看到大黃證考慮一下有沒有三者的藥證存在。

 24．口腔潰瘍的經(jīng)方治療？

    臨床上，很多人過于迷信專病專方?？床【窒抻诖耍Ч蛴兄?，但長期以來固執(zhí)下去，最后不免思維固化，失去辯證之精神。如很多人知道甘草瀉心湯是口腔潰瘍的專方，我們初學(xué)者需要明白口腔潰瘍用這個方機會只是比較大，不是所有的口腔潰瘍都用甘草瀉心湯。我們還是有斯證用斯方，甘草瀉心湯方證如下：

附上胡老醫(yī)案兩則，這樣讀者更為明了：

 P63例1

 患者為36歲五個孩子的媽媽，家住北鐵匠營?；伎谏嗝訝€已兩月不愈，多處投醫(yī)無效。視其方皆山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進食，甚則飲水都難?；颊咭娙司涂?，緣因飲食不足，奶水已無，難以哺乳雙胞胎，孩子將餓死。時感頭暈，心下痞滿，腹脹，便溏，咽干不思飲，舌紅絳，口腔、舌嚴重糜爛及乎看不到正常粘膜。脈沉細。胡老與甘草瀉心湯加生石膏、生阿膠。

 炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，干姜二錢，黃連二錢，大棗三枚，生石膏一兩半，生阿膠三錢。

 結(jié)果：上藥一劑即能進食，舌痛減，服三劑痊愈。

 胡老講道：本患者來診時已處于危急關(guān)頭，如投藥再錯，胃氣大敗，則危及三條人命，若投藥正確，則使患者出現(xiàn)生機。因此辨證用藥必十分小心。分析患者癥狀特點：上火是明顯的，但為什么不用三黃瀉心湯，而用甘草瀉心湯？一是前醫(yī)已數(shù)用苦寒不效；二是有頭暈、心下痞滿等癥，為飲留邪聚，已示胃氣不振，故是上熱下寒之證，且示中氣顯虛而急迫者，恰為甘草瀉心湯方證。方中以半夏、干姜驅(qū)飲和胃，以黨參、大棗補中健胃除痞滿，用黃芩、黃連清上熱，并用大量甘草緩急安中。因其標熱也重，故加入生石膏以清熱，因其陰傷而虛，故加入阿膠養(yǎng)陰生津。因方藥對證，故見效也迅速。

 胡老常用甘草瀉心湯加減治療口糜、口腔潰瘍，跟其實習(xí)和進修者也多仿用，但一位實習(xí)生開了甘草瀉心湯，胡老確改為三黃瀉心湯。

例2 王某，女，32歲，病案號29654

 初診日期1965年4月2日：原有脾腫大，血小板減少，常鼻衄和口糜。3月11日曾患口糜，服半夏瀉心湯加生石膏、生地黃三劑而愈。本次發(fā)作已一周。舌及下唇潰爛，痛甚，口苦咽干，心煩思飲，鼻衄，苔白，舌紅，脈弦細數(shù)。胡老改方：

生地黃八錢，苦參三錢，黃芩三錢，炙甘草二錢，茜草二錢。

二診：4月9日：上藥服三劑，口糜愈，鼻衄已。

按：開完處方，學(xué)生問胡老，本患者為什么不用甘草瀉心湯加減？胡老只是說：“本例不是上熱下寒的甘草瀉心湯方證，而是里熱、上熱明顯的三物黃芩湯方證，看一下方解便自明?！?/p>

學(xué)生借此復(fù)習(xí)了三物黃芩湯方證。該方記載于《金匱要略﹒婦人產(chǎn)后病》附方（一）：《千金》三物黃芩湯：治婦人草褥自發(fā)露得風，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者，與三物黃芩湯。胡老在注解此條時寫道：“產(chǎn)后中風，由于失治使病久不解，因致煩熱。若兼見頭痛者，與小柴胡湯即解。如頭不痛但煩熱者，已成勞熱，宜三物黃芩湯主之。虛勞及諸失血后多此證，宜注意?！弊x至此則豁然明了，該患者有鼻衄、心煩等，已說明里熱明顯，同時也說明津液傷明顯，因此不但要清熱，而且要生津，故治療時以黃芩、苦參苦寒清熱的同時，重用生地黃、茜草涼血清熱，生津增液，藥后熱除津生，故使衄止、口糜已。

25．淤血從何而出？

淤血為人身體內(nèi)停滯不行之血。對于這種無用之血，我們都是祛瘀生新。但我們所祛掉的淤血究竟通過什么樣的渠道排去，這需要我們深入思考。

傷寒中祛瘀的方劑如下：

桃核承氣湯：桃仁  、大黃、 桂枝、 芒硝、 甘草  .

抵當丸: 大黃、  水蛭  、 虻蟲、   桃仁

抵當湯: 大黃、桃仁、水蛭、牤蟲

下淤血湯: 大黃、  桃仁 、 蟅蟲

大黃甘遂湯: 大黃、甘遂、阿膠

溫經(jīng)湯: 吳茱萸、當歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麥門冬

大黃蟄蟲丸: 熟大黃、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黃芩、地黃、白芍、甘草。

桂枝茯苓丸: 芍藥、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁

當歸芍藥散: 當歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、 澤瀉、 川芎

大黃牡丹湯: 大黃、 牡丹皮、桃仁、 冬瓜仁、芒硝

從上面可知每個方劑均有大黃或芍藥，我們可認為淤血是通過大黃或芍藥排出體內(nèi)。因為傷寒條文“太陰病，脈弱其人續(xù)自便利,設(shè)當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也.”可證之兩者都是可以促進大便的，故我們可認為淤血是通過大便排去。

另外我們可以通過排除的方法確定排淤血的渠道。人體一般可通過發(fā)汗，嘔吐，利大小二便排掉廢物。發(fā)汗是適用邪在表者，顯然不適于排淤血。嘔吐適用于病在膈上，如瓜蒂散類，同樣不不適于排淤血。利小便也不是排淤血的方法，因為抵當湯條文中有“小便自利”。故只有通過大便這個渠道才能排淤血。