PDCA循環(huán)在促進(jìn)我院基本藥物優(yōu)先合理使用中的應(yīng)用

來源：《中國(guó)藥房》雜志2014年第25卷第44期

司繼剛＊（淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 淄博255036）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：藥事管理和臨床藥學(xué)。電話：0533-2360358。E-mail：sjg1019@163.com

摘要目的：促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用，提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平。方法：通過制定基本藥物臨床使用管理制度，落實(shí)臨床藥師制度，院長(zhǎng)與臨床各科主任簽訂基本藥物使用目標(biāo)責(zé)任狀，開展基本藥物處方點(diǎn)評(píng)與基本藥物使用知識(shí)培訓(xùn)等措施，運(yùn)用“戴明環(huán)”（PDCA循環(huán)）工具，規(guī)范和加強(qiáng)基本藥物在我院的使用。結(jié)果：我院基本藥物使用指標(biāo)明顯改善，基本藥物門診處方比例和基本藥物使用金額比例分別由2012 年的36.57％、15.88％上升為2013 年的39.23％、17.88％，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：PDCA循環(huán)有效促進(jìn)了我院基本藥物優(yōu)先合理使用，提高了臨床藥學(xué)服務(wù)水平。

“戴明環(huán)”又稱PDCA循環(huán)，是由質(zhì)量管理專家戴明[1]提出并發(fā)展的。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA來自英語單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動(dòng)）的第一個(gè)字母。它主要包括以下4 個(gè)階段：第一階段（P）確定方針和目標(biāo)并制定計(jì)劃；第二階段（D）實(shí)施計(jì)劃；第三階段（C）按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織檢查；第四階段（A）對(duì)以上3 個(gè)階段的情況進(jìn)行總結(jié)處理，并將存在的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。PDCA循環(huán)是在一切管理活動(dòng)中，為提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程。近年來，PDCA循環(huán)在我國(guó)醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，并取得了實(shí)效[2-4]。

基本藥物是世界衛(wèi)生組織（WHO）在1977年提出的概念[5]，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。建立國(guó)家基本藥物制度的目標(biāo)是既滿足廣大人民群眾防病治病的需要，又使國(guó)家有限的衛(wèi)生資源得到有效的利用，達(dá)到最佳的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[6]。我國(guó)自2009 年開始推行國(guó)家基本藥物制度，公布了《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009 版），編纂了《國(guó)家基本藥物處方集》，制定了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，提倡臨床優(yōu)先合理使用基本藥物，這標(biāo)志著我國(guó)國(guó)家基本藥物制度進(jìn)入具體實(shí)施階段。原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[7]要求對(duì)基本藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。為促進(jìn)我院基本藥物優(yōu)先合理使用，藥學(xué)部在充分借鑒PDCA 循環(huán)促進(jìn)抗菌藥物合理使用的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，探索了利用PDCA 循環(huán)工具促進(jìn)基本藥物在臨床優(yōu)先合理使用的方法和措施，取得了明顯的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PDCA循環(huán)的應(yīng)用

1.1 制定基本藥物臨床使用管理制度（Plan）

由我院藥學(xué)部牽頭建立了基本藥物臨床使用管理制度，如基本藥物購進(jìn)管理制度、基本藥物優(yōu)先使用管理制度、基本藥物合理使用管理制度、基本藥物處方點(diǎn)評(píng)管理制度以及基本藥物臨床使用績(jī)效考核管理制度等，并在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上討論通過。這些制度不僅明確了基本藥物購進(jìn)管理以及促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用的措施、目標(biāo)和任務(wù)，還確立了藥學(xué)部在基本藥物使用管理上的職責(zé)。同時(shí)，為促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先合理使用，藥學(xué)部還為各臨床科室制定了基本藥物門診處方比例和基本藥物使用金額比例，并將其納入臨床科室績(jī)效考核。

1.2 實(shí)施階段（Do）

1.2.1落實(shí)臨床藥師制度藥學(xué)部認(rèn)真落實(shí)原衛(wèi)生部建立的臨床藥師制度，由專職臨床藥師通過臨床查房、會(huì)診、病例討論等參與臨床藥物治療工作。同時(shí)，臨床藥師加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員交流，制定出各臨床科室常用基本藥物目錄，在科室內(nèi)部進(jìn)行基本藥物使用知識(shí)的培訓(xùn)，以提高臨床基本藥物優(yōu)先合理使用水平。

1.2.2加強(qiáng)藥品采購供應(yīng)管理醫(yī)院加強(qiáng)了基本藥物的采購供應(yīng)管理，以保證藥品質(zhì)量合格、價(jià)格合理。藥學(xué)部根據(jù)臨床需求和國(guó)家基本藥物制度等相關(guān)要求制定了醫(yī)院基本藥物采購供應(yīng)目錄，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過，保證我院基本藥物采購品種規(guī)格達(dá)到國(guó)家和地方的相關(guān)要求，保證了基本藥物的臨床供應(yīng)。

1.2.3促進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用醫(yī)院為各臨床科室制定了基本藥物使用指標(biāo)，并由院長(zhǎng)與各臨床科室主任簽訂基本藥物使用目標(biāo)責(zé)任狀，將基本藥物門診處方比例和基本藥物金額使用比例納入科室績(jī)效考核，按月考核，以促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先使用。

1.2.4落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)藥學(xué)部成立了以臨床藥師為主的處方點(diǎn)評(píng)工作小組，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)工作。處方點(diǎn)評(píng)工作小組根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，加強(qiáng)住院醫(yī)囑單（住院處方）和門診處方的抽樣點(diǎn)評(píng)工作，每季度抽樣點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)囑單90 份，門診處方600 張，依據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和藥品說明書，對(duì)基本藥物處方書寫的規(guī)范性及基本藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果書面反饋給相關(guān)臨床科室。以下是基本藥物優(yōu)先使用處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例：

（1）藥物溶媒選擇問題。果糖注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液為非基本藥物，臨床實(shí)際工作中常將其作為藥物稀釋劑使用。雖然上述兩種含果糖制劑的說明書均說明可作為藥物稀釋劑，但與基本藥物稀釋劑葡萄糖注射液及氯化鈉注射液相比較，仍存在以下幾個(gè)問題：①目前多數(shù)注射用藥物說明書的可用溶媒中沒有含果糖制劑，因此含果糖制劑作為溶媒具體應(yīng)用到某一種藥物時(shí)缺乏依據(jù)。②臨床配伍資料不夠完善。盡管含果糖制劑的pH及性質(zhì)與葡萄糖注射液相似，但其配伍仍需進(jìn)一步的臨床證據(jù)支持。③含果糖制劑作為溶媒價(jià)格較高。比較現(xiàn)有不同廠家含果糖制劑與葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等基本藥物的價(jià)格，前者的價(jià)格約為后兩者的6～10 倍。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，本著合理用藥中經(jīng)濟(jì)適當(dāng)?shù)脑瓌t，除非必須應(yīng)用含果糖制劑的患者，其他患者應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書首選葡萄糖注射液或氯化鈉注射液等基本藥物為注射用藥物溶媒。藥學(xué)部對(duì)使用此類藥物存在明顯不規(guī)范的普外科、骨外科、心血管科等進(jìn)行了有效干預(yù)，促進(jìn)了其基本藥物的優(yōu)先使用，取得了明顯效果。

（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用情況。PPI 作用于胃酸分泌的終末階段，幾乎可以完全抑制胃酸的分泌，抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，是治療胃酸相關(guān)性疾病的常用藥，臨床應(yīng)用非常廣泛[8]。但是，臨床對(duì)于PPI 的選擇卻存在一些誤區(qū)，一味選用最新上市的PPI，如蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，還普遍存在注射用PPI 使用時(shí)間過長(zhǎng)、超說明書用藥等情況，尤其在預(yù)防外科手術(shù)應(yīng)激性潰瘍方面表現(xiàn)得尤為突出，而基本藥物奧美拉唑的使用明顯不足。臨床藥師針對(duì)部分科室存在的上述問題，進(jìn)行了合理使用PPI 的專題講座，促進(jìn)了奧美拉唑的優(yōu)先使用。

1.2.5開展合理用藥宣傳和公示

利用編寫“藥學(xué)通訊”等形式進(jìn)行基本藥物合理應(yīng)用的知識(shí)宣傳，制作“藥學(xué)通訊”基本藥物專刊，通過醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)宣傳基本藥物知識(shí)。針對(duì)醫(yī)院臨床普遍存在的基本藥物不合理使用問題，以基本藥物處方點(diǎn)評(píng)小結(jié)等形式進(jìn)行宣傳。此外，每月在醫(yī)院辦公網(wǎng)公示各臨床科室基本藥物使用指標(biāo)。

1.2.6開設(shè)培訓(xùn)講座

利用醫(yī)院組織的醫(yī)師沙龍等形式由臨床藥師進(jìn)行合理使用基本藥物的專題講座，并組織考核。此外，臨床藥師還在臨床科室進(jìn)行合理用藥講座，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通和交流。

1.3 成效檢查評(píng)價(jià)階段（Check）

此階段主要是確認(rèn)基本藥物管理是否達(dá)到了目標(biāo)，各臨床科室基本藥物各項(xiàng)指標(biāo)是否持續(xù)改善，由藥學(xué)部不定期地對(duì)臨床科室合理用藥整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。例如，在處方點(diǎn)評(píng)中，發(fā)現(xiàn)有的科室治療哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者存在過度使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍注射劑的情況。為此，臨床藥師提出了激素序貫治療方案，提倡使用糖皮質(zhì)激素基本藥物醋酸潑尼松口服制劑，獲得臨床醫(yī)師的采納，該科室在下次的績(jī)效考核評(píng)價(jià)階段，激素使用明顯改善。對(duì)于臨床不合理用藥問題明顯、改進(jìn)不力的科室，分管院長(zhǎng)和藥學(xué)部主任采取個(gè)別約談的方式，就科室存在的具體問題，提出整改意見和建議。

1.4 總結(jié)階段（Action）

醫(yī)院對(duì)合理用藥工作進(jìn)行了階段性的總結(jié)。上一個(gè)PDCA循環(huán)中未解決的問題和工作中的不足之處主要表現(xiàn)在：部分臨床醫(yī)師對(duì)于基本藥物優(yōu)先使用的重要意義認(rèn)識(shí)不足，各臨床科室基本藥物臨床使用考核指標(biāo)的制定還需根據(jù)科室實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，基本藥物處方點(diǎn)評(píng)的種類較為局限等。針對(duì)這些問題，提出了改進(jìn)措施，并轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決?？偨Y(jié)階段包括2個(gè)步驟：

1.4.1表彰先進(jìn)

醫(yī)院召開會(huì)議表彰獎(jiǎng)勵(lì)了9 個(gè)合理使用基本藥物的先進(jìn)科室，并將先進(jìn)科室的經(jīng)驗(yàn)向其他科室推廣。

1.4.2完善工作方案

找出存在的不足，進(jìn)一步完善合理用藥工作方案，重新對(duì)臨床科室基本藥物使用考核指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整，并轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。具體包括：加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn)，進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物處方點(diǎn)評(píng)的品種和種類，如加強(qiáng)了包括生物制劑、中藥注射劑及免疫調(diào)節(jié)劑等基本藥物處方的點(diǎn)評(píng)。如此周而復(fù)始，不斷促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療水平。

2 結(jié)果

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)我院2012 年和2013 年基本藥物門診處方比例和基本藥物使用金額比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均以2009 版《國(guó)家基本藥物目錄》和我省增補(bǔ)目錄為準(zhǔn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果，我院2013 年基本藥物門診處方比例和基本藥物使用金額比例與2012 年相比均有了顯著改善，詳見表1。

3 討論

基本藥物處方點(diǎn)評(píng)是提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥的有效途徑，可有效規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先合理使用。我院推行基本藥物的優(yōu)先合理使用是以處方點(diǎn)評(píng)為依據(jù)，通過點(diǎn)評(píng)、反饋、督導(dǎo)、落實(shí)等工作，指出臨床科室在基本藥物使用上存在的不足，并針對(duì)存在的具體問題進(jìn)行改進(jìn)和落實(shí)。在抗菌藥物的使用方面，對(duì)于一些輕、中度感染和手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物，通過處方點(diǎn)評(píng)，推薦優(yōu)先使用基本藥物，提倡抗菌藥物的序貫治療。隨著抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的深入開展，抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，有效地規(guī)范了其臨床使用。國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)利國(guó)利民的制度，但在推行過程中存在著一定的困難。例如，有的臨床醫(yī)師未依據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國(guó)家基本藥物處方集》《國(guó)家基本藥物目錄》開具處方；過度使用藥品、開大處方或非必要的昂貴藥品等[9]。究其原因，主要是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)先合理使用基本藥物重要性認(rèn)識(shí)尚不足。通過分析我院促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用工作中所遇到的問題，筆者建議，首先應(yīng)加強(qiáng)宣傳，要明確基本藥物的概念和實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的意義，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國(guó)家基本藥物處方集》相關(guān)內(nèi)容的專題培訓(xùn)，讓國(guó)家基本藥物制度的概念深入人心；其次，處方點(diǎn)評(píng)和考核是促進(jìn)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的重要措施。

4 結(jié)語

通過應(yīng)用PDCA循環(huán)，促進(jìn)了我院臨床藥學(xué)工作的開展，提高了藥事服務(wù)水平，醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物的意識(shí)普遍增強(qiáng)，合理用藥工作逐漸制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，為臨床藥師制度的順利實(shí)施，建立合理用藥的長(zhǎng)效機(jī)制奠定了良好的基礎(chǔ)。