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第五章：動脈瘤術中破裂的對策 中村紀念病院腦神經(jīng)外科診療本部長 佐佐木雄彥 【不同階段術中破裂的對策】 術中破裂是動脈瘤夾閉術預后不良的最重要原因之一；為此，分析“破裂的情況”，正確執(zhí)行“破裂的防止”和“破裂時的處理”非常必要。并且，術中破裂在夾閉術各個操作階段均可發(fā)生；探討各段術中破裂的防止和處理方法，對歸納相應對策非常重要。這里，按照“手術早期開顱、打開硬腦膜階段”、“牽拉腦組織階段”、“分離動脈瘤階段”對各個步驟進行敘述。 【手術早期的破裂】 【破裂的情形】 開顱、打開硬腦膜時的壓力降低，以及腦室或腰大池釋放腦脊液等均可誘發(fā)動脈瘤破裂。特別是重癥患者在發(fā)病后短時間內手術也容易發(fā)生破裂。 【破裂的防止】 策略是避免顱內壓急速下降，并應控制血壓。開顱和打開硬腦膜前應與麻醉醫(yī)生確認血壓值；避免經(jīng)粗引流管快速釋放腦脊液。但此階段有些破裂不可預測，并不能完全避免。 【破裂時的處理】 在動脈瘤周圍還未充分解剖分離時發(fā)生破裂，并沒有固定的處理方式。作者的體會是快速到達動脈瘤進行臨時止血。出血洶涌時應吸引出血點，盡可能以最快的速度顯露動脈瘤周圍結構，在載瘤動脈近心端臨時阻斷血流。這時除了考慮生命安危及功能保留外，有時必須切除一部分腦組織（圖1）。合并腦內血腫的患者，有時可直接從血腫腔到達動脈瘤破裂部位進行止血。但不管怎樣，均需根據(jù)不同的情況靈活處理。 圖1、切開硬腦膜后的破裂。 29mm的巨大大腦中動脈瘤破裂病例。切開硬腦膜后即破裂，一邊吸引出血，一邊臨時阻斷（A）。切除一部分額葉后顯露出血點（B），吸引出血的同時顯露M1。M1放置臨時夾（C）。這樣就能完全控制出血、夾閉動脈瘤。 【牽拉腦組織的破裂】 【破裂的情形】 顯露動脈瘤時，不小心牽拉與動脈瘤粘連的腦組織也可引起破裂。長入額葉或顳葉的大腦中動脈瘤、與額葉粘連的頸內動脈前壁動脈瘤等都屬于這種類型。 【破裂的防止】 結合術前影像推測瘤體的粘連部位，對其周圍的載瘤動脈等結構牽拉時需非常謹慎。此外，可連同破裂點周圍的少量腦組織一起分離，或采用“臨時夾閉技術（Tentative Clipping）”協(xié)助顯露瘤頸（圖2）。 圖2、臨時夾閉技術。 動脈瘤體長入額葉，其內側一支M2無法分離（A）。采用臨時夾閉技術（B），將瘤頂從額葉腦內血腫分離（C）。完全游離瘤體后，就能充分分離隱藏在背面的M2與瘤體（D）。 （大師技巧） 臨時夾閉技術：為提高操作效率、完美夾閉動脈瘤，可用瘤夾臨時夾閉瘤體防止破口出血。將破口隔絕后可以不用關注夾閉時間，在干凈的視野中進行后續(xù)操作，且不會影響后續(xù)瘤夾的操作。但不要誤夾隱藏在背側的血管，也應避免瘤體夾閉不完全。 【破裂時的處理】 在牽拉粘連處前若已控制載瘤動脈，則破裂時臨時阻斷血流即可控制出血；也可在破裂部位采用臨時夾閉技術止血，然后進一步分離并最終完成夾閉術。 【分離動脈瘤時的破裂】 【破裂的情形】 這是破裂風險最高的階段。做到完全夾閉最重要的是充分解剖分離動脈瘤與周圍結構。與動脈瘤粘連的結構包括硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和腦實質、腦血管和神經(jīng)等，分離時通常存在破裂的風險。經(jīng)常粘連的部位包括內側指向的頸內動脈眼段動脈瘤與視神經(jīng)，后交通動脈分叉部動脈瘤與小腦幕、動眼神經(jīng)、脈絡膜前動脈等，大腦中動脈與額顳支、側裂深靜脈，前交通動脈與A2，基底動脈與穿通支等。 【破裂的防止】 分離腦動脈瘤前需確切地控制載瘤動脈及其分支。根據(jù)腦池內積血或腦內血腫，以及瘤體的顏色、血栓的有無等可推測破口位置，避開這些部位操作相對安全。銳性分離是基本原則；臨時阻斷血流降低瘤內壓力也可有效避免破裂。粘連緊密時不要強行解剖，夾閉粘連處殘余的瘤頸也是需要技巧的。 ■分離時應避免：周圍的腦組織、硬腦膜（小腦幕）、神經(jīng)與瘤頸部粘連時，過度牽拉特別危險；可能造成撕裂瘤頸部而導致無法夾閉（圖3）。應先臨時阻斷血流，降低瘤體緊張度。 圖3、分離操作時應避免的事情。 圖示為右側頸內動脈瘤病例。瘤頂粘連、瘤體固定時過度牽拉瘤頸，箭頭所指部分發(fā)生撕裂，可能導致無法夾閉。應臨時阻斷血流降低瘤內壓力，掌握好牽拉力度。 【破裂時的處理】 破裂時應臨時阻斷載瘤動脈及相應分支，或采用臨時夾閉技術等手段控制出血，創(chuàng)造可供夾閉瘤頸的術野。此時，用雙吸引器操作，一個吸引出血點，另一個清理術野積血。該技術非常有效。 ■破裂時應避免：微小出血點采用棉片壓迫止血是神經(jīng)外科手術的基本操作，但對于腦動脈瘤破裂引起的大出血采用這種操作會帶來危險。覆蓋棉片后無法吸引血液，其向深部發(fā)展可導致急性腦腫脹，術野急劇縮小而無法繼續(xù)手術。為了避免出現(xiàn)這種情況，必須直接吸引出血；但直接吸引也可能導致破口擴大（特別是在瘤頸處）造成無法夾閉。為此，直接吸引時務求采用適當?shù)奈龎毫M行操作。 （大師技巧） 雙吸引器操作：術野中出血擴大時，往往造成無法判明出血點。這種情況下需雙手各持吸引器，一手大力吸引出血，另一手探查出血點。當然，助手協(xié)同手術者操作也是一樣，關鍵是一邊用粗吸引器強力吸引出血，一邊用細吸引器在避免損傷周圍結構的同時進行出血點吸引（圖4）。 圖4、出血點吸引。 右側翼點入路前交通動脈瘤夾閉術。分離瘤體與左側A2時（A）破裂出血（B）。吸引出血點，臨時阻斷右側A1（C），一個吸引器吸引破口，另一個吸引器創(chuàng)造空間（C）夾閉瘤頸（D）。 （觀點） 吸引器的選擇非常重要。作者在手術中常規(guī)準備5種尺寸的淚滴狀及圓形控制口吸引器。大出血早期需大尺寸吸引；淚滴狀控制口的新奇可調節(jié)吸引力，能避免損傷周圍結構，可用于最后的破裂點吸引。 （大師技巧） 破裂點吸引：術中破裂時用吸引器直接吸引破口是保持術野干凈的基本技術。破裂時最大的麻煩是血液彌散遮擋術野，盲目操作將導致血管和腦組織損傷。此時吸引器尺寸的選擇和出血點吸引技術非常重要。此外，助手吸引破口有利于手術者雙手進行后續(xù)操作（圖5）。 圖5、破口吸引和臨時夾閉。 左側翼點入路左側頸內動脈后交通動脈分叉部動脈瘤夾閉術。動脈瘤體與脈絡膜前動脈粘連（A），分離時破裂（B）。吸引破口保持術野干凈，臨時阻斷頸內動脈（C），推壓破口臨時夾閉后（D），完全分離脈絡膜前動脈，并最終夾閉瘤頸。 【破裂時的心理準備】 有個故事：年輕醫(yī)生詢問指導其做夾閉術的三名高級醫(yī)生：“破裂時應采取怎樣的心情來應對？”A醫(yī)生說：“我運氣比較好，所以沉著冷靜?！盉醫(yī)生說：“雖然不可能總能成功，但我總是拼命地努力著?！盋醫(yī)生說：“如果我做不了，還有誰行？”雖然這只是說笑，但也說到了各自的重點：破裂時需保持冷靜，運用所學的知識和技術不斷努力，秉持強烈的責任感在困難的狀況下努力做到最好。 【譯者介紹】 朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人 職稱：副主任醫(yī)師 方向：顱腦和椎管內血管性疾病的診治 任職：
成績： 自2009年師承蘭青教授完成神經(jīng)外科住院總醫(yī)師培訓以來，獨立完成各類腦血管疾病手術1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創(chuàng)傷手術近1000例次，手術效果良好。首先在蘇州市同時掌握腦血管疾病的開顱顯微手術和血管內介入手術，開展腦血管疾病的個體化微創(chuàng)神經(jīng)外科治療，填補了相關技術空白。 |
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