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醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀的診治 作者：季建林 在綜合醫(yī)院，幾乎每天都會(huì)遇到這樣的患者，他們有明顯的軀體癥狀，但各種檢查均不能發(fā)現(xiàn)與之相符的器質(zhì)性疾病，或雖有器質(zhì)性疾病，但不足以解釋其癥狀。國(guó)外學(xué)者將此種情況稱為醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀（MUS）。這些患者長(zhǎng)期就診于綜合醫(yī)院，接受各種各樣的檢查，既增加了患者及家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 MUS在臨床上并不少見(jiàn)，相當(dāng)一部分患者因腹脹、心悸、胸悶等多種身體不適（癥狀常為非特異性的、模糊多變，難以具體化）就診，經(jīng)常規(guī)體檢和必要的輔助檢查（如血液生化與免疫、影像學(xué)和電生理等）難以發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病因，或雖存在器質(zhì)性變化或病理改變，但不能對(duì)其癥狀作出解釋。若病程遷延，患者反復(fù)求醫(yī)，則會(huì)演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙及感知覺(jué)體驗(yàn)改變等。 在普通人群及就診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者中，至少有1/3的軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋?zhuān)蕴弁?、疲勞?span style="cursor:pointer;border-bottom: 1px solid #FA891B;">眩暈較為常見(jiàn)。目前，已獲公認(rèn)的MUS包括腸易激綜合征（IBS）、纖維肌痛、慢性疲勞綜合征（CFS）、慢性盆腔疼痛、顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征及生殖器官分泌物等。 MUS與一些常見(jiàn)精神障礙（如抑郁、焦慮障礙和軀體化障礙等）密切相關(guān)，有報(bào)道顯示，在MUS患者中，約15%存在心理困擾并伴有求助行為。 MUS既增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，又造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。在美國(guó)，據(jù)估計(jì)每年因MUS消耗的衛(wèi)生保健費(fèi)用約為2560億美元。 有研究顯示，通過(guò)有針對(duì)性的干預(yù)策略（如規(guī)范化治療流程、服用抗抑郁藥物及進(jìn)行認(rèn)知行為治療等）可減少患者的癥狀，提高衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的效率，并使醫(yī)療費(fèi)用減少1/3。 一項(xiàng)在斯里蘭卡初級(jí)醫(yī)療中心進(jìn)行的MUS研究（迄今惟一由發(fā)展中國(guó)家發(fā)表的研究）顯示，認(rèn)知行為療法可顯著減少M(fèi)US患者就診次數(shù)和受到的困擾。 病因 MUS的病因和發(fā)病機(jī)制不清，可能與患者的心理因素、健康觀、情感狀態(tài)、潛在人格特征、自主神經(jīng)興奮程度、肌肉緊張、過(guò)度換氣、失眠、長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)及對(duì)外界刺激感受能力受損等有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 在精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，MUS亦被稱為軀體化，即，有明顯的軀體癥狀表現(xiàn)，但無(wú)肯定或足夠的病理證據(jù)，癥狀可能更多地與心理因素密切相關(guān)。 軀體化是一種癥狀，可見(jiàn)于多種疾病和障礙，可能是抑郁或焦慮障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，是軀體疾病表現(xiàn)的一部分，是某些疾?。üδ苄攒|體綜合征）的核心癥狀，或是長(zhǎng)期存在的一種行為方式（軀體化障礙）。 下面，將分別就上述幾種情況進(jìn)行具體介紹。 作為抑郁、焦慮障礙的常見(jiàn)主訴癥狀之一 抑郁癥患者常主訴多種軀體不適（如疼痛、消化道癥狀、乏力、心悸、胸悶、呼吸困難和食欲減退等），且在部分特殊人群（如老人、兒童、女性及部分移民）中，這種主訴的發(fā)生率更高。對(duì)于驚恐發(fā)作（一種焦慮障礙亞型）患者，難以解釋的胸痛和呼吸短促主訴十分常見(jiàn)。 然而，不能忽視的是，抑郁與焦慮亦是軀體疾病和具有軀體化癥狀患者的常見(jiàn)主訴。 首次診斷心臟病的患者，包括不明原因胸痛患者均存在嚴(yán)重的焦慮，急性冠狀動(dòng)脈綜合征或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者常伴焦慮，主動(dòng)脈內(nèi)置球囊反搏泵患者也會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮，而采用心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫技術(shù)則更添焦慮。多項(xiàng)薈萃分析顯示，抑郁患者心肌梗死發(fā)生率較其他人群高1.5~3.5倍，重度抑郁患者發(fā)病率更高（4.5倍），且心肌梗死后出現(xiàn)抑郁的患者，其抑郁癥狀與死亡率相關(guān)。 因此，在作出因抑郁或焦慮引起MUS診斷前，須除外軀體疾病可能。 作為軀體疾病表現(xiàn)的一部分 敘述癥狀和求醫(yī)行為是適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)疾病方式，各種疾病患者都會(huì)有一定的情緒反應(yīng)，但不一定會(huì)引起關(guān)注。同樣，醫(yī)師也會(huì)針對(duì)患者的心理反應(yīng)有一些簡(jiǎn)單的應(yīng)對(duì)策略。如，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者仍經(jīng)常出現(xiàn)胸痛，自然希望從醫(yī)師那里得到這不是心絞痛或心肌缺血的保證，但醫(yī)師必須在重新進(jìn)行查體和輔助檢查等基礎(chǔ)上才能給予適當(dāng)?shù)陌参颗c保證；如果某些醫(yī)師不愿意處理或忽視患者的相關(guān)情緒問(wèn)題，則可能加重患者的擔(dān)憂與恐懼，從而使患者將其情緒癥狀壓抑，并轉(zhuǎn)換為軀體癥狀來(lái)表達(dá)。這種情況一般可看成患者對(duì)軀體疾病情緒反應(yīng)的一部分，不能誤認(rèn)為是“功能性問(wèn)題”。 恰當(dāng)、合適的治療措施是請(qǐng)相關(guān)科室臨床醫(yī)師會(huì)診，讓患者認(rèn)識(shí)到心理因素可通過(guò)其求醫(yī)方式、治療依從性及生活態(tài)度與質(zhì)量等方面（正面或負(fù)面）影響其軀體疾病治療的后果與結(jié)局。 作為功能性軀體綜合征的核心癥狀 有時(shí)，這些表現(xiàn)常作為個(gè)體臨床綜合征來(lái)報(bào)告，即具備軀體疾病的一些基本特點(diǎn)，但又缺乏相應(yīng)、肯定的病理學(xué)證據(jù)；雖然患者的主訴癥狀提示存在潛在的器質(zhì)性疾病，且表現(xiàn)痛苦，但是所有檢查結(jié)果難以解釋患者的軀體癥狀與痛苦。不過(guò)，仔細(xì)深入了解患者的病史與生活經(jīng)歷，往往可以發(fā)現(xiàn)或歸因?yàn)橐欢ǖ男睦砩鐣?huì)因素，即心理或情緒的痛苦被壓抑，代之以軀體的癥狀與不適。例如：心血管內(nèi)科中常見(jiàn)的非典型胸痛、呼吸科的過(guò)度換氣綜合征、消化科的IBS及風(fēng)濕科的纖維性肌痛等。 作為長(zhǎng)期存在的一種行為方式 即符合精神科中某些疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，如軀體形式障礙（包括軀體化障礙和疑病癥）、轉(zhuǎn)換性與分離性障礙及做作性障礙（即詐?。┑?。 診斷 目前，國(guó)際疾病診斷分類(lèi)第10版（ICD-10）、美國(guó)精神障礙統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）和中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）對(duì)此類(lèi)問(wèn)題的相關(guān)診斷分類(lèi)并不一致，在臨床上，如“官能癥”、“神經(jīng)癥”、“疑病癥”、“癔癥”等診斷使用混亂，因此，近年來(lái)更提倡用MUS這個(gè)相對(duì)中性、客觀但非疾病的名稱來(lái)取代疾病診斷。 治療策略 治療MUS，尤其是反復(fù)求醫(yī)、存在多種身體不適主訴的患者，最佳策略是建立長(zhǎng)期信任、理解的醫(yī)患關(guān)系，其總體目標(biāo)為：① 給予治療，但不需要“治愈”軀體化癥狀；② 須排除可能并存的軀體疾?。虎?緩解轉(zhuǎn)換性癥狀或假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④ 保持或恢復(fù)患者的總體功能水平。 隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)顯示，目前仍缺乏處理MUS肯定有效的治療方法，這是因?yàn)?，患者的臨床表現(xiàn)、“對(duì)心理的認(rèn)識(shí)”及癥狀嚴(yán)重程度等均是多種多樣的，但下述幾項(xiàng)治療原則在臨床實(shí)踐中十分有用：① 仔細(xì)檢查；② 明確診斷；③ 清楚地解釋?zhuān)虎?醫(yī)源性傷害最小化；⑤ 經(jīng)驗(yàn)性使用可能有效的治療方法（如恰當(dāng)使用抗抑郁、抗焦慮等精神藥物、應(yīng)用認(rèn)知行為等心理治療方法）；⑥ 其他嘗試性治療（如中西醫(yī)結(jié)合治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等）。 |
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