手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度

為實(shí)施手術(shù)操作權(quán)限化管理，確保手術(shù)安全的有效措施，達(dá)到手術(shù)分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院《手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度》的規(guī)定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。

一、考核組織

醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)制定手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)考核、外科手術(shù)評(píng)價(jià)、手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)審定，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期考核手術(shù)科室執(zhí)行情況。相關(guān)科室成立以科主任為組長(zhǎng)的科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)定小組，具體負(fù)責(zé)本科室手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作。

二、手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)

（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)周期為每?jī)赡甓仍u(píng)價(jià)一次。

（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故者，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限；

2.預(yù)申請(qǐng)晉升高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到完成本級(jí)別手術(shù)80%以上條件外，尚同時(shí)具備以下條件：

（1）獲得相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；

（2）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；

（3）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故發(fā)生；

（4）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級(jí)別手術(shù)5例以上者。

三、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：

（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；

（2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；

（4）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過(guò)錯(cuò)的；

（5）在實(shí)施本級(jí)別手術(shù)期間，存在非計(jì)劃再次手術(shù)記錄的，當(dāng)年度手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)視為不合格，本年度不得晉升上一級(jí)別手術(shù)資質(zhì)；

（6）在實(shí)施本級(jí)別手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例者，當(dāng)年度手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)視為不合格，本年度不得晉升上一級(jí)別手術(shù)資質(zhì)。

四、評(píng)價(jià)程序

（一）科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)定小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行梳理、討論，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行評(píng)定，擬定新年度各級(jí)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別及手術(shù)范圍并填寫(xiě)《手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表》，提交醫(yī)務(wù)科審核。

（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，再次授予相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

（三）申請(qǐng)晉升高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告，并填寫(xiě)《手術(shù)醫(yī)師級(jí)別晉升審核表》，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)定小組討論通過(guò)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核。

（四）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對(duì)其進(jìn)行理論及技能考核評(píng)估，授予高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限。

（五）對(duì)取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)定小組討論后，形成書(shū)面意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科討論通過(guò)，授予相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)權(quán)限。

（六）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。

（七）醫(yī)務(wù)科備案。

五、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；

（二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

圍手術(shù)期管理制度

一、手術(shù)前管理制度

（一）凡需手術(shù)治療的病人，必須及時(shí)完成與手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必要的各項(xiàng)檢查，如有輸血可能的病人，術(shù)前須檢查肝功、乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒抗體等；如有不利于手術(shù)的情況，要積極采取相應(yīng)措施，必要時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診。

（二）實(shí)施手術(shù)前必須與病人或法定代理人談話，交代手術(shù)的必要性和手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題、對(duì)策等，征得其同意并由病人或法定代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能自己簽字，并且病人家屬或授權(quán)代理人未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，為爭(zhēng)取時(shí)間，可由主治醫(yī)師以上的人員決定，同時(shí)報(bào)告科主任，最后由醫(yī)院法人授權(quán)的醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或主管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)施，并在病歷詳細(xì)記錄。新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)科申報(bào)備案，經(jīng)討論批準(zhǔn)后施行。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需要進(jìn)行術(shù)前討論。特殊、重大、復(fù)雜的手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論須由科主任主持，新開(kāi)展的手術(shù)、致殘手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后實(shí)施。術(shù)前仔細(xì)制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須記錄在電子病歷及術(shù)前討論記錄本上，術(shù)前討論記錄本按要求上報(bào)醫(yī)務(wù)科檢查。

（四）術(shù)者或第一助手的安排，須按手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入制度執(zhí)行，重大手術(shù)須有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，并有病歷記錄。

（五）手術(shù)醫(yī)師或第一助手須于手術(shù)前一日開(kāi)好手術(shù)醫(yī)囑，填好手術(shù)通知單送手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況，病人進(jìn)入手術(shù)室前做好手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，特別強(qiáng)調(diào)必須做好雙側(cè)器官患側(cè)手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)。必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備特殊器械，檢查手術(shù)器械是否完好。

（六）手術(shù)醫(yī)師或第一助手、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士須于術(shù)前一日或手術(shù)開(kāi)始前填好《手術(shù)安全核查表》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》并簽名。

（七）術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定執(zhí)行，術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物品種及用藥時(shí)間要在護(hù)理記錄單上記錄。

二、手術(shù)中管理制度

（一）手術(shù)室工作人員接病人時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等項(xiàng)目，并要求病人在進(jìn)入手術(shù)室前將假牙、飾品及其他貴重物品交由家屬保管。

（二）參加手術(shù)的人員應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的有關(guān)規(guī)定。

（三）術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，如果手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師參與手術(shù)時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

（四）手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)患者，不得擅自離開(kāi)患者。

（五）手術(shù)中如需要更改原定手術(shù)方案、或術(shù)者打算切除術(shù)前未確定的臟器、使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告，并必須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)識(shí)上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)核對(duì)紗布、器械等物品并記錄，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故。

（七）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中輸血，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（九）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，需要術(shù)中追加使用抗菌藥物，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)提醒手術(shù)醫(yī)師追加用藥，術(shù)中追加使用的抗菌藥物品種及用藥時(shí)間必須在麻醉記錄單上記錄。

三、手術(shù)后管理制度

（一）手術(shù)后，術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)開(kāi)醫(yī)囑。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。急診手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)終止后及時(shí)完成。手術(shù)記錄須做到準(zhǔn)確、真實(shí)、全面。手術(shù)記錄除記錄一般項(xiàng)目外，還須記錄出血及輸血、補(bǔ)液情況，器械及紗布使用情況，引流管放置情況及標(biāo)本去向，必要時(shí)須有圖示。對(duì)需要研究的病例，應(yīng)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

（二）麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室），并對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄?；颊哂陕樽韼熥o(hù)送回病房，并向病房值班人員交接病人、交待注意事項(xiàng)。病房接收人員應(yīng)核對(duì)病員姓名、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、術(shù)后醫(yī)囑等情況，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

（三）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)按醫(yī)療核心制度要求查房并記錄。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。

（四）手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定執(zhí)行。

（五）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。