執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試520分達(dá)人考前2月沖刺筆記--消化系統(tǒng)

《消化系統(tǒng)疾病》

1.溶血無尿紅，梗阻無尿原，肝細(xì)胞全部無：溶血性黃疸沒冇尿膽紅素，梗阻性黃疸尿膽原陰性，肝細(xì)胞性黃疸尿膽紅素和尿膽原均是陰性；

一、胃食管反流病

發(fā)病機(jī)制：一過性食管下括約肌松弛；藥物:鈣通道阻滯劑、地西泮；

臨床表現(xiàn)：燒心反酸，常在餐后1小時(shí)發(fā)生：

反酸的金標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)ph監(jiān)測；胃食管反流病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：食管內(nèi)鏡；治療：奧美拉唑；

二、食管癌

最常見胸中段，最常見病理類型髓質(zhì)型；最常見淋巴轉(zhuǎn)移；

早期特異表現(xiàn)：進(jìn)食哽噎〔X線：局限性管壁僵硬），中晚期進(jìn)行性吞咽困難（x線不規(guī)則狹窄和充盈缺損；

篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查；

鑒別診斷：吞咽吋有咕嚕咕嚕聲是食管憩室，劇烈嘔吐后出血是食管撕裂傷，鳥嘴征是賁門失馳緩癥；

治療：70歲以上身體不能耐受食管癌首選放療，冇嚴(yán)重進(jìn)食困難首選胃造瘺；胸中段及胸上段、頸段首選頸上吻合術(shù)，胸下段首選弓上吻合術(shù)；

三、急性胃炎

1.發(fā)病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾體抗炎藥（抑制前列腺索的合成〕。

2.應(yīng)激性潰瘍：cushing潰瘍：中樞祌經(jīng)系統(tǒng)疾病;curling潰瘍：燒傷引起；

3．急診胃鏡檢查：一般在出血24小吋-48小時(shí)進(jìn)行；

胃鏡下表現(xiàn)：紅白相間以紅為主為淺表性〔花瓣?duì)睢?；紅白相間以白為主為萎縮性（顆粒狀、

4．a型胃炎和b型胃炎的鑒別？口訣：“愛看自己的身體，別多問為什么；

a型胃炎：內(nèi)因子抗體和壁細(xì)胞抗體，惡性貧血，累及胃體及胃底，自身免疫反應(yīng)引起,胃酸顯著降低；

b型胃炎：幽門螺桿菌感染（ph)引起，累及胃竇部，胃酸正?；蚱?；首選治療：pki我國釆用7天療程，國外一般1-2周；

四、消化性潰瘍發(fā)病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏

1.十二直腸潰瘍：十二指腸球部，胃潰瘍：胃竇小彎側(cè)；

2，腹痛幾年：消化性潰瘍的診斷

3．十二指腸潰瘍：饑餓痛，胃潰瘍：餐后痛;

4.并發(fā)癥：（1）穿孔（前壁穿孔）1%-5%發(fā)生率，聯(lián)想記憶：古代大錢（有孔)；肝濁音區(qū)的縮小和消失，確診：X線可見膈下游離氣體。治療：8小時(shí)內(nèi)首選胃大切，超過8消失胃修補(bǔ)術(shù)。

(2）出血：最罕見（后壁最常見），引起上消化道出血的疾?。合詽儭驳谝晃弧?，

大出血最常見的原因：食管靜脈曲張；

（3）癌變：胃潰瘍癌變，十二指腸潰瘍不癌變。確診：胃鏡活檢。

(4)瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁，可聞?wù)袼簦^對手術(shù)適應(yīng)證；診斷金標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡；年輕人首選胃大切，老年人首選胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

5，撿查方法：侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)；非侵入性：C或C尿素呼吸試驗(yàn)，門診復(fù)查的首選；流行病學(xué)調(diào)查：血淸抗幽門螺桿菌測定；

6.良性潰瘍和惡性潰瘍的鑒別：良性潰瘍：龕影在輪廓之外，惡性潰瘍龕影在輪廓之內(nèi)；

7特殊類型潰瘍：巨大潰瘍＞20mm

球后潰瘍：所有潰瘍中最容易出血；

8.治療：奧美拉唑（首選），硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀，前列腺素；四聯(lián)療法：PPI或膠體鉍 兩種抗生素，療程1-2周；胃潰瘍6-8周，十二指腸潰瘍4-6周;手術(shù)治療：胃大切：畢I氏（胃潰瘍首選，胃十二指腸吻合術(shù)），畢II氏（十二指腸首選，胃空腸吻合術(shù)、

9，手術(shù)并發(fā)癥：〔1〕急性輸入段梗阻：（亦稱急性完全性梗阻）嘔吐少量食物；

(2）慢性輸入段梗阻：（亦稱慢性不完全性梗阻）嘔吐大量膽汁；

（3〕輸出段梗阻：嘔吐物既有食物又有膽汁；

（4）吻合口梗阻：嘔吐物只有食物無膽汁;

（5）傾倒綜合征：早期多在進(jìn)食30分鐘內(nèi)發(fā)生，循環(huán)血容量驟減所致；晚期餐后2-4小時(shí)，低血糖引起；

(6)營養(yǎng)性并發(fā)癥：缺鐵貧由于胃酸缺乏，巨幼貧由于內(nèi)因子缺乏；

(7）殘胃癌：良性病變手術(shù)后再復(fù)發(fā)，5年;

五、胃癌：男性第一位，女性第一位宮頸癌

1.發(fā)病原因：幽門螺桿菌，我國感染率60%；

2．小胃癌：＜10mm微小胃癌：＜5mm

3.轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移最常見，左鎖骨上淋巴結(jié)；種植轉(zhuǎn)移：庫肯伯格瘤，種植在卵巢;

4.胃淋巴引流：

胃小彎上部淋巴液：腹腔

胃大彎右側(cè)淋巴液：幽門下

胃小彎下部淋巴液：幽門上

胃大彎上部淋巴液：胰脾

5，臨床表現(xiàn)：疼痛和體重減輕；

6確診：胃鏡活檢

7，手術(shù)：距離賁門部幽門部十二指腸近部3cm,距離胃壁5cm，切除淋巴網(wǎng)6cm、

六，肝硬化

1.假小葉：確診肝穿刺；2.發(fā)病原因：國外灑精中毒，我國乙肝病毒性肝炎；3．早期肝臟體積增大，晚期體積縮?。?/span>4。臨床農(nóng)現(xiàn)：最典型表現(xiàn)門靜脈髙壓征（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成：)，肝硬化腹水漏出液，腹膜炎滲出液，肝硬化合并腹膜炎滲漏之間；食管胃底靜脈曲張形成：肝硬化最特異表現(xiàn)；

腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)；腹壁靜脈曲張水母頭狀改變；肝功能減退表現(xiàn)：出血傾向和貧血，雌激素滅活，凝血因子減少（Ⅱ、VII、IX、X）；5，并發(fā)癥：（1）上消化道出血：最常見；⑵肝性腦病:最常見;（3）肝肺綜合征：肝硬化患者出現(xiàn)動(dòng)脈血氧下降；首選高壓氧治療，最佳治療肝移植;

6、輔助檢查：（1）反映肝臟纖維化指標(biāo)：血淸III型前膠原肽，透明質(zhì)酸，板層素（穿了三層還透明）〔2〕肝功能Child-Pugh分級：肝性腦病，膽紅素，白蛋白，腹水，凝血酶原時(shí)間(國外分級5個(gè)指標(biāo))，我國分級：在國外分級指標(biāo)基礎(chǔ)上 谷丙轉(zhuǎn)氨酶；〔3〕確診：肝穿刺假小葉；（4）肝震顫：肝包蟲?。?span>

7.治療：首選高蛋白飲食，肝性腦病禁蛋白;抗纖維化首選秋水仙堿；肝硬化腹水首選螺內(nèi)酯無效呋塞米；無水腫500g，有水腫1000g；

8，門靜脈正常壓力：13-24cmH2O，高壓30-50cmH2O；

門脈高壓癥的治療：

(1)分流術(shù)：最大弊端是引起肝性腦病，除外遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)（治療門脈高壓癥的銀標(biāo)準(zhǔn)，大量腹水患者禁用）；(2)斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)，治療門脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)；

賁門血管：冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈

和左膈下靜脈;記憶：該當(dāng)何罪(GDHZ);

七、肝性腦病：怕堿

1.發(fā)病原因：干擾大腦能量代謝；

2．影響氨中毒的因素：低血鉀、上消化道出血

3．分期：前驅(qū)期：性格改變，行為異常；

昏迷前期：典型撲翼樣震顫，特異性腦電圖

Deta波

昏睡期：能夠叫醒，

昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸；

4治療：

肝性腦病伴有PH值升高首選精氨酸（堿中毒）；

肝性腦病降氨藥物：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀；肝性腦病抗生素：口服新霉素；

5，鑒別診斷：

肝膿腫：寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)特通腫脹，膽道疾病和膽道蛔蟲最常見，首選B超檢查；首選經(jīng)脾肝穿刺膿腫置管引流術(shù)；

八、肝癌：小2小5

1.分型：小肝癌：＜2 大肝癌：＞2，＜5 巨大肝癌：大于5

2.肝癌最早表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，最特異表現(xiàn)：進(jìn)行肝腫大，進(jìn)行性AFP升高；

3.診斷：AFP＞400ug/L持續(xù)1個(gè)月，AFP＞200ug/L持續(xù)2個(gè)月；膽管細(xì)胞癌AFP不高；

AFP高及ALT高：活動(dòng)性肝病；AFP高、ALT不高：膽管細(xì)胞癌；

肝癌首選根冶性肝切除。

肝癌不做全身化療，只做局部介入。

有黃疸、腹水、脾功能亢進(jìn)不做放療。

九、膽道疾病

1.所奮膽道疾病首選檢查方法都是B超；2.膽囊三角區(qū)最容易誤傷膽囊動(dòng)脈；

(一）膽襄結(jié)石和膽囊炎均忌油膩食物，疼痛向右肩放射；陣發(fā)性膽絞痛。膽囊炎：膽絞痛 墨菲征陽性；

膽囊結(jié)石：膽絞痛無墨菲征；膽囊結(jié)石出現(xiàn)黃疸：Mirizzi綜合征；

(二）非結(jié)石性膽囊炎：腹痛癥狀輕，其它癥狀重。最容易壞疽穿孔。首選檢查：CT;確診：肝膽核素掃描。

(三）肝外膽管結(jié)石：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸（CHARCOT夏科三聯(lián)征）記憶：飛虎隊(duì)；腹痛特點(diǎn)：持續(xù)悶脹痛。

(四）急性梗阻性化膿性膽管炎

Reynolds五聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸,休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。

治療：膽總管切開 T管引流（肝外膽管結(jié)石和急性梗阻性化膿性膽管炎），引流管放置14天。

(五）分胰頭癌：3進(jìn)行性黃疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部腫塊；特有標(biāo)志物:CA-199；膽管癌：進(jìn)行性黃疸，肝臟腫大，膽囊腫大，上段膽管癌膽囊不大；壺腹周圍癌：波動(dòng)性黃疸；

(六）胰腺炎

1.我國：膽道結(jié)石；外國：過量飲酒；

2.引起急性胰腺炎的藥物：硫唑嘌呤和四環(huán)素；口訣：留神秦始皇；

3.磷脂酶A引起胰腺壞死；

彈力蛋白酶引起胰腺出血；

4臨床表現(xiàn)：上腹中部疼痛，向腰背部呈帶狀放射，不會(huì)出現(xiàn)腹瀉；

Grey-Turner征：腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑；

Cullen征：臍部藍(lán)色改變；

鈣灶斑，好發(fā)瘺管和胰腺假性囊腫(3-4周好發(fā))。

5.輔助檢查：首選血清淀粉酶，8小吋開始上升，24-48小時(shí)開始下降，歷時(shí)3-5天。臨床CT作為首選檢查，確診增強(qiáng)CT。血鈣降低（低于1.75mmol/L、動(dòng)脈血氧分壓降低、血糖升高提示預(yù)后不佳；

血清正鐵血紅蛋白在出血性胰腺炎時(shí)常陽性，有助于診斷急性胰腺炎的預(yù)后；

6，治療：腹痛首選杜冷??；抑制胰脂酶分泌首選奧曲肽；

(七）胰頭癌和壺腹周圍癌

胰頭癌：Courvoisier征陰性；

十、腸道疾病：所有腸道疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡；

克羅恩病

1. 病理特點(diǎn)：匍行溝槽樣、鵝卵石、鋪路石、裂隙狀縱行潰瘍，非干酪性肉芽腫。

2. 臨床表現(xiàn)：右腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便,抗生素?zé)o效;

3. X線：線樣征

4. 分布：階段性分布

5. 部位：回腸末端

6. 發(fā)病機(jī)制：免疫遺傳

7. 治療：首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有發(fā)熱，感染加重首選糖皮質(zhì)激素；

潰瘍性結(jié)腸炎

1. 病理特點(diǎn)：隱窩膿腫，潰瘍淺，粘膜彌漫性分布充血、水腫，顆粒狀，脆性增加

2. 臨床表現(xiàn)：左腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便，抗生素?zé)o效。

3. X線：鉛管狀，粘膜顆粒狀改變。

4. 分布:連續(xù)性分布

5. 發(fā)病機(jī)制：免疫遺傳

6. 部位：直腸乙狀結(jié)腸

7. 并發(fā)癥：并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（結(jié)腸袋消失）

8. 首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹瀉每日6次以上為重度，首選糖皮質(zhì)激素；

(二）腸易激綜合征：

題眼：腹痛 焦慮 大便無膿血

臨床表現(xiàn)隨精神因素加重，不干擾睡眠，腹痛排便排氣后緩解；首選藥物匹維溴銨；

（三） 腸梗阻：痛吐脹閉

最常見原因：腸粘連；

單純性：陣發(fā)性腹痛，嘔吐消化液；絞窄性：見血，持續(xù)劇痛，嘔吐血性液體；電解質(zhì)紊亂：低鉀低氯型堿中毒 代酸；高低位腸梗阻的鑒別：（1）梗阻部位：高位:空腸上段，低位：回腸、結(jié)腸；（2）嘔吐：高位：早、頻；低位：晚、少或無；（3）嘔吐物：高位：多為胃內(nèi)容物，漸少；低位：量不定，糞性物；（4）腹脹：高位：不明顯；低位：明顯；(5)X線檢查：高位：無明顯液平；低位：有多個(gè)液平，階梯狀。

(四）腸套疊：腹痛，血便，腹部腫塊，果醬樣大便，X線：杯口狀，彈簧狀；

(五）腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青壯年，飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生；乙狀結(jié)腸好發(fā)于老年人便秘時(shí)，X線馬蹄狀，鳥嘴狀。

除了腸套疊晚期、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻需要手術(shù)，其它均保守治療；

十二、結(jié)腸癌：好發(fā)于乙狀結(jié)腸

1.分型：

潰瘍型：左半結(jié)腸，以局部表現(xiàn)腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著；

腫塊型：右半結(jié)腸，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；

浸潤型：乙狀結(jié)腸；

2．分期：口訣“結(jié)腸癌012，粘膜粘膜下肌層，BC穿壁后淋轉(zhuǎn)，C1腸壁C2系，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D”

3，臨床表現(xiàn)：排便習(xí)慣及糞便性狀改變；

4確診：結(jié)腸鏡,CEA60%患者高于正常；

十三、腸結(jié)核

1.好發(fā)于回盲部；2.經(jīng)口腔感染；3.分型：潰瘍型：易腹瀉；增生型易梗阻，易便秘；4.確診：結(jié)腸鏡可見干酪性肉芽腫；5，治療：抗結(jié)核；

十四、結(jié)腸總?cè)?/span>：大腸息肉＞2cm必須手術(shù);家族性息肉惡變率高必須手術(shù)；

十五、闌尾炎：

1.最常見部位：回腸前位，最容易誤診的位置：肓腸后位；

2．最容易壞死的是闌尾動(dòng)脈；

3，闌尾類癌（根部有嗜銀細(xì)胞）

4發(fā)病原因：闌尾腔堵塞（淋巴濾泡，60%)

5，臨床表現(xiàn)：早期牽涉痛，最典型表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛；

6.試驗(yàn)：結(jié)腸充氣試驗(yàn)：手壓，腰大肌試驗(yàn)：伸腿，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：屈大腿，

7.Blumberg征：腹膜刺激征，提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。

8．最常見并發(fā)癥：闌尾周圍膿腫；X線可以出現(xiàn)氣液平面；若出現(xiàn)門靜脈炎一定會(huì)出現(xiàn)黃疽；闌尾殘株炎是指闌尾殘端超過1cm；

十六、直腸肛管疾病

1.齒狀線解剖：

(1)齒狀線以上單層立方上皮，齒狀線以下為復(fù)層扁平上皮；

(2）齒狀線以上時(shí)粘膜，受自主神經(jīng)支配,無疼痛感，以下是皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳；

〔3〕齒狀線以上是直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)；

（4）齒狀線以上時(shí)直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈；

〔5〕齒狀線以上的淋巴主要引流是腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下引流至腹股溝及髂外淋巴結(jié)。

2.檢查直腸肛管疾病最常見胸膝位；

3.肛裂：有痛性流血；好發(fā)于截石位6、12點(diǎn).

4．肛瘺：確診瘺管造影；治療：掛線療法；

5．內(nèi)痔：不疼，無痛性便后出血；好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)；

外痔：疼，有痛性便后出血 肛門突出物，好于截石位3、9點(diǎn)；

十七、直腸癌

1.首選直腸指診，確診直腸鏡；

2，手術(shù)：術(shù)式，口訣“奇脈，是滴，氣死了”

3．化療FOLFOX6化療方案;5年生存率A期85%，B期60%，C期35%。

十八、消化道大出血；

1.以屈氏韌帶劃分上下消化道出血；

2.血尿素氮正常為下消化道出血；血尿素氮高位上消化道大出血；

3.發(fā)病原因：上消化道出血：消化性潰瘍（首選急診胃鏡，次選奧美拉唑），肝硬化出血(急性出血首選急診胃鏡，但對胃底食管靜脈曲張無效；次選藥物止血，最次選三腔兩囊管）

4消化道出血：結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)可配合小腸鋇劑造影，出血停止3天檢查。

十九、腹膜炎

(一）原發(fā)性腹膜炎：致病菌：溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌

(二）繼發(fā)性腹膜炎：致病菌：大腸桿菌，最常繼發(fā)于闌尾穿孔，毒性強(qiáng)，感染重，發(fā)展快，必須手術(shù)，手術(shù)探查切口應(yīng)選擇右旁正中；

并發(fā)癥：（1）膈下膿腫：上腹部做過手術(shù)或者患過腹膜炎，出現(xiàn)腹痛發(fā)熱就是膈下膿腫；腫；首選檢查X線；首選經(jīng)皮穿刺鉻管引流。⑵盆腔膿腫：里急后重，下墜感，首選檢查直腸指診;治療:切開引流;已婚可行后穹窿穿刺引流；

(三)結(jié)核性腹膜炎：傳播途徑：直接蔓延;腹部觸診：腹壁柔韌感或揉面感；轉(zhuǎn)移性濁音:一般腹水量大于1000ml才能檢查出；ADA（腺苷脫氨酶）升高；金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔活檢；

二十、腹外疝

(一）斜疝

易復(fù)性疝：內(nèi)容物小腸；難復(fù)性疝：內(nèi)容物大網(wǎng)膜；滑動(dòng)性疝：內(nèi)容物盲腸和乙狀結(jié)腸；L疝：內(nèi)容物為Mekel憩室；

R疝：內(nèi)容物為腸壁；

斜疝和直疝的鑒別：口訣：梨形斜疝青年見，下降陰囊較常見，手按內(nèi)環(huán)塊不見，嵌頓多多疝囊前；手按內(nèi)環(huán)塊不見是鑒別直疝和斜疝的金標(biāo)準(zhǔn)；

治療：腹壓高、1歲以下、年老體弱不做手術(shù)；

疝囊高位結(jié)扎術(shù)：嚴(yán)重感染壞死1-3歲兒童；

疝修補(bǔ)術(shù)：趣味記憶：前F后B大屁股M；最容易發(fā)生嵌頓的疝是股疝；

嵌頓性疝＜3-4小時(shí)，局部壓痛不明顯，也無腹膜刺激征，年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未較窄壞死者首選嵌頓疝手法復(fù)位；

二十一、腹部閉合性損傷

實(shí)質(zhì)性臟器：肝脾損傷，腸鳴音減弱，以內(nèi)出血為主，金標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿剌，銀標(biāo)準(zhǔn)B超;空腔臟器：十二指腸損傷，腸鳴音減弱，以腹膜刺激征為主，金標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿刺，銀標(biāo)準(zhǔn)X線；對腸道刺激最輕的是血液，最重的是膽汁和胰液；

(一）脾破裂：最常見50%，左胸或左季肋部，臨床表現(xiàn)單純內(nèi)出血為主，不凝血，X線胃大彎有鋸齒狀切跡；方向盤撞擊左胸部損傷；

(二）肝破裂：既有內(nèi)出血，又有腹膜刺激征，典型X線表現(xiàn)右橫膈抬高；

(三）胰腺破裂：方向盤撞擊正中損傷，容易漏診，死亡率最高；腹膜炎出現(xiàn)晚較輕；胰腺由于位置深，手術(shù)探查相鄰器官膽總管，最常見的并發(fā)癥是胰瘺；

(四）小腸破裂：空腔臟器損傷小腸破裂最常見；

(五）結(jié)腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)晚，腹膜刺激征較重；首選結(jié)腸造口術(shù)；

(六）直腸損傷：X線表現(xiàn)腹膜后積氣；花瓣?duì)睿?span>