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ADA 2016 指南已發(fā)布，現(xiàn)將糖尿病并發(fā)心血管疾病及風(fēng)險(xiǎn)部分編譯如下。 所有糖尿病患者至少每年應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、高血壓、吸煙、心血管疾病家族史和蛋白尿。 1. 高血壓 / 血壓控制 指南推薦： · 糖尿病患者每次常規(guī)隨訪應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該另日重復(fù)測(cè)量證實(shí)。B · 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該 <140 mmHg。A · 較低的收縮壓目標(biāo)（如 <130 mmHg）可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血壓并有一個(gè)或多個(gè) ASCVD 危險(xiǎn)因素的患者。C · 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在 <90 mmHg。A · 較低的舒張壓目標(biāo)（如 <80 mmHg）可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血壓并有一個(gè)或多個(gè) ASCVD 危險(xiǎn)因素的患者。B · 應(yīng)建議血壓 >120/80 mmHg 的患者改變生活方式以降低血壓。B · 血壓 ≥ 140/90 mmHg 的患者，除接受生活方式干預(yù)外，還應(yīng)立即開(kāi)始接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A · 在老年患者，不建議藥物治療將血壓降到 <130/70 mmHg 以下；并未顯示將收縮壓降到 <130 mmHg 能夠改善心血管結(jié)局，將舒張壓降到 <70 mmHg 與較高的死亡率相關(guān)。C · 血壓升高的生活方式治療包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；適度酒精攝入；以及增加體力活動(dòng)。B · 糖尿病合并高血壓的患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯(lián)用。B 如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。C · 為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和 ACEI/ARB）。B · 如果應(yīng)用 ACEI、ARB 類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐 / 估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）和血鉀水平。E · 糖尿病合并慢性高血壓的孕婦患者，為了優(yōu)化長(zhǎng)期孕婦健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)為 110～129/65～79 mmHg。E 1.1 篩查和診斷 測(cè)量血壓取坐位，足著地，手臂與心臟在同一水平，休息 5 分鐘后測(cè)量。袖口大小應(yīng)適合上臂臂圍，若血壓升高應(yīng)隔日再證實(shí)。體位導(dǎo)致的血壓和脈搏變化是存在自主神經(jīng)病變的依據(jù)，如存在需調(diào)整血壓的控制目標(biāo)。 1.2 治療目標(biāo) 流行病學(xué)分析顯示血壓 >115/75 mmHg 與糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率增加有關(guān)，收縮壓（SBP）>120 mmHg 能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期終末期腎病。隨機(jī)臨床研究證實(shí)降壓治療使 SBP< 140 mmHg 和舒張壓（DBP）<90 mmHg 對(duì)糖尿病患者有利（冠心病事件、卒中和糖尿病腎病減少）。 一項(xiàng)關(guān)于 2 型糖尿病的隨機(jī)研究薈萃分析比較了強(qiáng)化血壓控制目標(biāo)（SBP ≤ 130 mmHg 和 DBP ≤ 80 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)（SBP ≤ 140-160 mmHg 和 DBP ≤ 85-100 mmHg），發(fā)現(xiàn)兩組死亡率或非致死性 MI 均無(wú)明顯減少，強(qiáng)化降壓組卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）降低了 35%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅降低了 1%，且與不良事件如低血壓和暈厥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 ADVANCE 研究中，積極血壓干預(yù)措施（單丸，培哚普利和吲達(dá)帕胺混合的固定劑型）顯示了主要復(fù)合終點(diǎn)（大血管或微血管事件）、死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。受試者的基線血壓是 145/81 mmHg，與安慰劑組相比，使用培哚普利和吲達(dá)帕胺混合的單丸制劑組 SBP 平均降低了 5.6 mmHg，DBP 降低了 2.2 mmHg，最終血壓為 136/73 mmHg，未完全達(dá)到 ACCORD 獲得的強(qiáng)化或嚴(yán)格控制目標(biāo)。最近，為期 6 年的 ADVANCE-ON 研究發(fā)表，顯示干預(yù)組任何原因死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降減弱，但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ACCORD 結(jié)果和 HOT 研究均支持血壓控制 <140/90 mmHg 的建議，強(qiáng)調(diào)了易獲得較低血壓控制患者（如流行病學(xué)調(diào)查研究所見(jiàn)）與需強(qiáng)化治療獲得較低血壓控制患者之間臨床差異的重要性（如臨床研究）。 1.3 治療策略 1.3.1 生活方式調(diào)節(jié) 盡管沒(méi)有糖尿病合并高血壓患者飲食和運(yùn)動(dòng)治療血壓控制良好的研究，但 DASH 研究評(píng)估了無(wú)糖尿病人群健康飲食模式對(duì)高血壓的影響，顯示其抗高血壓療效與單藥治療相似。 生活方式治療包括減輕過(guò)多的體重、限制鈉攝入（2,300 mg/ 日）、增加水果和蔬菜攝入（8-10 份 / 日）、低脂乳制品（2-3 份 / 日）、避免過(guò)多酒精攝入（男性 ≤ 2 份 / 日，女性 ≤ 1 份 / 日）和增加活動(dòng)量。 這些生活方式（非藥物）策略肯定也影響血糖和血脂控制，雖然對(duì)心血管事件的影響還沒(méi)有確定，但應(yīng)鼓勵(lì)那些即使血壓輕微升高的人群進(jìn)行生活方式治療。非藥物治療對(duì)糖尿病合并輕微血壓升高（SBP >120 mmHg 或 DBP >80 mmHg）的患者是合理的。如果確定 SBP ≥ 140 mmHg 和 / 或 DBP ≥ 90 mmHg，應(yīng)起始藥物聯(lián)合非藥物治療。 1.3.2 藥物干預(yù) 藥物干預(yù)包括 ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑。 幾項(xiàng)研究提示在減少心血管事件方面 ACE 抑制劑可能優(yōu)于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，然而另幾項(xiàng)研究也顯示 ACE 抑制劑作為一般高血壓人群的起始治療，并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)，小劑量利尿劑卻對(duì)心血管結(jié)局有利。 糖尿病患者起始或早期使用腎素 - 血管緊張素（RAS）抑制劑降壓治療會(huì)帶來(lái)益處。雖然 RAS 抑制劑對(duì)糖尿病 ASCVD 結(jié)局獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的證據(jù)不統(tǒng)一，但與糖尿病相關(guān)的高 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)和未確診 ASCVD 的高患病率仍支持 RAS 抑制劑作為糖尿病一線降壓藥物的建議。 然而，不推薦 ACE 抑制劑與 ARBs 聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)?ASCVD 獲益沒(méi)有增加，不良事件發(fā)生率卻增加，包括高鉀血癥、暈厥和腎功能不全。 ADVANCE 研究中的血壓測(cè)量證實(shí) ACE 抑制劑培哚普利和利尿劑吲達(dá)帕胺的復(fù)合制劑減少了大血管和微血管結(jié)局，心血管原因死亡和總死亡率也減少，歸因于血壓的下降。另一項(xiàng)研究顯示與貝那普利聯(lián)合氫氯噻嗪（HCTZ）相比，貝那普利聯(lián)合氨氯地平能降低發(fā)病率和死亡率。若血壓需要達(dá)標(biāo)，可加用氨氯地平、HCTZ 或氯噻酮。若估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率 <30 mL/min/1.73 m2，應(yīng)處方袢利尿劑，而不是 HCTZ 或氯噻酮。為獲得血壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整和 / 或增加降壓藥物，克服臨床惰性。 越來(lái)越多的證據(jù)表明睡前血壓升高與 ASCVD 事件發(fā)生率有關(guān)，一項(xiàng)納入了 448 名糖尿病合并高血壓患者、平均隨訪期為 4.5 年的隨機(jī)對(duì)照研究顯示如果睡前服用至少一種降壓藥物，心血管事件和死亡率會(huì)下降。應(yīng)考慮睡前給予一種或多種降壓藥物。 1.4 糖尿病和慢性高血壓合并妊娠 糖尿病和慢性高血壓合并妊娠，合適的血壓控制目標(biāo)為 SBP110–129 mmHg 和 DBP65–79 mmHg，有助于改善長(zhǎng)期的孕婦健康。妊娠期間禁用 ACE 抑制劑和 ARBs ，因其可引起胎兒損傷。已知安全有效的降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂(lè)定和哌唑嗪。妊娠期間不推薦使用慢性利尿劑，因?yàn)槠湎拗圃袐D血容量會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤(pán)灌注減少。 2. 血脂管理 指南推薦： · 未服用他汀類藥物的成年糖尿病患者在首次確診糖尿病、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估應(yīng)檢查血脂水平，以后應(yīng)每 5 年檢查血脂，如有必要可以更頻繁復(fù)查。E · 起始他汀類藥物治療和以后定期復(fù)查血脂，有助于監(jiān)測(cè)治療的依從性。E · 糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加 n-3 脂肪酸、粘性膳食纖維、植物固醇 / 甾醇的攝入；增加體力活動(dòng)。A · 對(duì)甘油三酯水平升高（≥ 150 mg/dL[1.7 mmol/L]）和 / 或 HDL 膽固醇降低（男性 <40 mg/dL [1.0 mmol/L]，女性 <50 mg/dL[1.3 mmol/L）的患者，應(yīng)強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C · 對(duì)空腹甘油三酯 ≥ 500 mg/dL (5.7 mmol/L) 的患者，評(píng)估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。C · 所有年齡段的糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。A · 對(duì)年齡 <40 歲且有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。C · 無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的 40～75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。A · 伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的 40～75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度的他汀治療。B · 無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的＞75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。B · 伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的＞75 歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。B · 臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)個(gè)體病人對(duì)藥物的反應(yīng)（如副作用、耐受性、LDL 膽固醇水平）調(diào)整他汀治療的強(qiáng)度。E · 與單用中等強(qiáng)度的他汀治療相比，中等強(qiáng)度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，可以在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的 LDL 膽固醇 ≥ 1.3 mmol/L 的患者或那些不能耐受高強(qiáng)度他汀的患者使用。A · 聯(lián)合治療（他汀 / 貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。A 然而，在甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L 及 LDL 膽固醇 ≤ 0.9 mmol/L 的男性可以考慮聯(lián)用他汀和非諾貝特。B · 聯(lián)合治療（他汀 / 煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或可增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦。A · 妊娠期間禁用他汀治療。B 2.1 生活方式干預(yù) 包括減重、增加體力活動(dòng)的生活方式干預(yù)和醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可以使一些患者減少 ASCVD 危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的年齡、糖尿病類型、藥物治療、血脂水平和醫(yī)療條件制定，建議應(yīng)聚焦于減少飽和脂肪、膽固醇、反式脂肪攝入、增加植物甾烷醇和甾醇類、ω- 脂肪酸和粘性膳食纖維（如燕麥、豆類和柑橘屬）。血糖也有利于調(diào)節(jié)血脂水平，尤其是甘油三酯顯著升高和血糖控制不佳的患者。 2.2 他汀類治療 2 型糖尿病患者血脂異常的罹患率較高。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)藥物（他汀類）治療的有利作用，針對(duì)他汀類治療的薈萃分析，納入了超過(guò) 18000 名糖尿病患者的數(shù)據(jù)，平均隨訪期為 4.3 年，顯示 LDL-C 每下降 39 mg/dl，全因死亡率下降 9%，血管死亡率降低 13%。 他汀類是降低 LDL-C 和心肌保護(hù)的首選藥物。ADA 2016 指南推薦了基于風(fēng)險(xiǎn)程度的起始或強(qiáng)化他汀類治療時(shí)機(jī)。 表 1. 糖尿病患者他汀類聯(lián)合治療推薦
注：1. 與生活方式干預(yù)治療聯(lián)用；2. ASCVD 危險(xiǎn)因素包括： LDL-C ≥ 100 mg/dl（2.6 mmol/l）、高血壓、吸煙、超重和肥胖、早發(fā) ASCVD 家族史。 表 2. 高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度他汀類治療 1
注：1. 每日 1 次劑量。 美國(guó)心臟病學(xué)院或美國(guó)心臟協(xié)會(huì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器是一種評(píng)估 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用工具（http://my.）。由于糖尿病本身增加了 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評(píng)估糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)是受限的。 所有年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者除了生活方式治療外，應(yīng)考慮給予中等強(qiáng)度他汀治療。高?；颊呷绾喜?ACS 或有心血管事件史的臨床研究，已證實(shí)更積極的大劑量他汀治療可顯著減少事件的進(jìn)一步發(fā)生。因此，推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加（如 LDL-C ≥ 100 mg/dL [2.6 mmol/L]、高血壓、吸煙、蛋白尿和早發(fā) ASCVD 家族史）或有 ASCVD 的患者給予大劑量他汀治療。 目前關(guān)于 >75 歲糖尿病患者他汀治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)有限，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)給予個(gè)體化他汀治療。老年 ASCVD 患者如能較好的耐受，高強(qiáng)度他汀仍然合適并推薦使用。高強(qiáng)度他汀也適用于 >75 歲、有其它 ASCVD 危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，但使用前應(yīng)常規(guī)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) - 獲益，必要時(shí)適當(dāng)減量（如從高等減到中等強(qiáng)度）。更多的臨床注意事項(xiàng)細(xì)節(jié)參考本指南第 10 章。 對(duì)于年齡 <40 歲或 1 型糖尿病患者的臨床研究數(shù)據(jù)極少。即使研究數(shù)據(jù)不確定，1 型或 2 型糖尿病患者尤其是存在其它心血管危險(xiǎn)因素的情況下，仍應(yīng)考慮相似的他汀治療方法。 推薦所有的糖尿病合并 ASCVD 患者給予高強(qiáng)度他汀治療，如果患者無(wú) ASCVD 但有其它 ASCVD 危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮中等劑量他汀治療。 糖尿病患者應(yīng)在診斷、最初的醫(yī)療評(píng)估時(shí)和此后至少每 5 年檢測(cè)血脂譜（總膽固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯），起始他汀治療前也應(yīng)立即檢測(cè)血脂譜。一旦患者服用他汀，可考慮只檢測(cè) LDL-C 以監(jiān)測(cè)依從性和有效性。 2.3 降低 LDL-C 的聯(lián)合治療 IMPROVE-IT 研究比較了依折麥布聯(lián)合辛伐他汀和單獨(dú)辛伐他汀的治療效果，與單獨(dú)中等強(qiáng)度辛伐他?。?0 mg）組比較，中等強(qiáng)度辛伐他?。?0 mg）聯(lián)合依折麥布（10 mg）使主要心血管不良事件顯著下降，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降 5% (40% 對(duì) 45%)，RR 下降 14%（RR 0.86 [95% CI 0.78–0.94]）。因此，符合 IMPROVE-IT 入組標(biāo)準(zhǔn)的患者若只能耐受中等劑量他汀，應(yīng)考慮增加依折麥布。 有研究評(píng)估了 PCSK9 抑制劑 evolocumab 和 alirocumab 聯(lián)合最大耐受劑量的他汀治療高危 ASCVD 受試者，顯示 LDL-C 平均降低了 36-59%。 高甘油三酯血癥應(yīng)改變飲食和生活方式，如戒酒。嚴(yán)重高甘油三酯血癥（>1000 mg/dL）應(yīng)立即藥物治療（苯氧酸衍生物和 / 或魚(yú)油），以減少急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。 他汀類和貝特類聯(lián)合治療可能增加轉(zhuǎn)氨酶異常、肌炎和橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)更常見(jiàn)于大劑量他汀治療和腎功能不全患者。 ACCORD 研究顯示與單獨(dú)辛伐他汀相比，高危 ASCVD 的糖尿病患者非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀并沒(méi)有減少致死性心血管事件、非致死性 MI 和卒中發(fā)生率，但是甘油三酯 ≥ 204 mg/dL（2.3 mmol/L）合并 HDL-C ≤ 34 mg/dL（0.9 mmol/L）的男性可能獲益。 AIM-HIGH 研究評(píng)估了他汀類藥物加煙酸緩釋劑的治療效果。因?yàn)槲传@得主要 ASCVD 結(jié)局（CHD 死亡的首個(gè)復(fù)合事件、非致死性 MI、缺血性卒中、ACS 住院率或癥狀驅(qū)動(dòng)的冠脈或腦血管再生）的有效獲益，以及聯(lián)合治療組缺血性卒中可能增加，研究提前終止。鑒于可能沒(méi)有獲益、缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦他汀類和煙酸類藥物聯(lián)合治療。 2.4 使用他汀類藥物導(dǎo)致的糖尿病 幾項(xiàng)研究報(bào)道了使用他汀類導(dǎo)致糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。一項(xiàng)初步研究分析提示盡管他汀類與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)，他汀導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率的下降遠(yuǎn)超過(guò)糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至是高危糖尿病患者，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加極?。S訪超過(guò) 5 年，安慰劑組 1.2% 發(fā)展為糖尿病，瑞舒伐他汀組 1.5% 發(fā)展為糖尿?。?br> 2.5 使用他汀類藥物導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙 FDA 評(píng)估了他汀治療患者的認(rèn)知功能，認(rèn)為已公布的數(shù)據(jù)沒(méi)有顯示他汀對(duì)認(rèn)知功能的副作用。因此對(duì)他汀可能引起認(rèn)知功能失調(diào)或癡呆的關(guān)注不應(yīng)阻止高危 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者使用他汀類藥物。 3. 抗血小板藥物 指南推薦： · 心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 型或 2 型糖尿病患者（10 年風(fēng)險(xiǎn) >10%），可考慮服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（75～162 mg/d）。這包括至少有一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（ASCVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù) >50 歲男性或女性。C · ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)低危的成年糖尿病患者（10 年 CVD 風(fēng)險(xiǎn) <5%），如無(wú)其他主要 ASVCD 危險(xiǎn)因素的 <50 歲男性女性，不應(yīng)推薦使用阿司匹林，因?yàn)闈撛诘某鲅弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣?。C · 具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的 <50 歲患者（如 10 年風(fēng)險(xiǎn)在 5%～10%），需要臨床判斷。E · 有 ASVCD 病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量 75～162 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防治療。A · 有 ASVCD 病史和阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75 mg/d）。B · 急性冠脈綜合征發(fā)生后，應(yīng)使用雙聯(lián)藥物抗血小板治療一年。B 3.1 降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 阿司匹林已顯示能有效地減少有 MI 或卒中史的高危患者心血管發(fā)病率和死亡率（二級(jí)預(yù)防）。但是對(duì)無(wú)心血管事件史的糖尿病患者，阿司匹林的凈獲益爭(zhēng)議很大。以前糖尿病患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示阿司匹林始終沒(méi)有顯著降低總體 ASCVD 終點(diǎn)，雖然顯示了一些性別差異，但對(duì)糖尿病患者使用阿司匹林行一級(jí)預(yù)防的有效性仍產(chǎn)生了質(zhì)疑。 阿司匹林作用有一些性別的差異：阿司匹林顯著降低男性 ASCVD 事件。同時(shí)，阿司匹林顯著減少女性卒中，對(duì)男性無(wú)影響，然而對(duì)嚴(yán)重心血管事件的影響無(wú)性別異質(zhì)性（P = 0.9）。二級(jí)預(yù)防研究未觀察到阿司匹林作用的性別差異。 阿司匹林的主要副作用為增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，超額危險(xiǎn)度高達(dá) 1-5/1000·年。 3.2 治療 2010 年 ADA、AHA 和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)的一個(gè)立場(chǎng)聲明建議無(wú)血管疾病史但 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)較高（10 年 ASCVD 事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 10%）、出血風(fēng)險(xiǎn)不增加的糖尿病患者應(yīng)服用小劑量阿司匹林（75-162 mg/ 日）。這包括大多數(shù)年齡 ≥ 50 歲的男性和年齡 ≥ 60 歲的女性，有一種或多種下列主要危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、血脂異常、早發(fā) ASCVD 家族史和蛋白尿。 3.3 性別 多項(xiàng)研究和薈萃分析報(bào)道了如果女性糖尿病患者心臟病和卒中風(fēng)險(xiǎn)與男性相同。普通人群已顯示出阿司匹林抗血小板作用的性別差異，然而需要進(jìn)一步的研究調(diào)查糖尿病患者是否存在這些差異。 3.4<50 歲患者中阿司匹林的使用 不推薦阿司匹林用于低危 ASCVD 人群（如年齡 <50 歲的男性和女性糖尿病患者，無(wú)其它主要 ASCVD 危險(xiǎn)因素；10 年 ASCVD<5%），因?yàn)槌鲅娘L(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)了較低的獲益。在進(jìn)一步的證據(jù)提示有利之前，中?；颊撸ㄒ环N或多種危險(xiǎn)因素的較年輕患者或無(wú)危險(xiǎn)因素的老年患者；10 年 ASCVD 為 5-10%）是否使用阿司匹林應(yīng)根據(jù)臨床判斷?？紤]到 Reye 綜合征的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，<21 歲患者禁用阿司匹林。 3.5 阿司匹林劑量 涉及糖尿病患者的臨床研究中阿司匹林平均劑量為 50–650 mg/ 日，其中大多數(shù)為 100–325 mg/ 日。美國(guó)最常用的小劑量片劑是 81 mg。 盡管糖尿病患者的血小板功能已改變，但尚不清楚對(duì)心血管有保護(hù)作用所需劑量的阿司匹林對(duì)糖尿病患者是否有益。有些血小板活化途徑是不依賴血栓素 A2 的，因此對(duì)阿司匹林的作用不敏感。近期一項(xiàng)研究提示較多次的阿司匹林劑量方案可減少糖尿病個(gè)體的血小板反應(yīng)性，然而，單獨(dú)的這些觀察不足以經(jīng)驗(yàn)性地推薦對(duì)糖尿病患者使用較高劑量的阿司匹林， 75–162 mg/ 日是最佳劑量。 3.6 應(yīng)用 P2Y12 受體激動(dòng)劑的適應(yīng)癥 ACS 患者發(fā)作后至少 1 年應(yīng)使用 P2Y12 受體激動(dòng)劑聯(lián)合阿司匹林，有證據(jù)支持如果未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)的，使用替卡格雷或氯吡格雷；如果行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)的，使用替卡格雷、氯吡格雷或普拉格雷。 4. 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）包括：急性冠脈綜合征（ACSs）、心肌梗塞（MI）史、穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈或其它動(dòng)脈重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化引起的外周血管疾病，是糖尿病患者患病和死亡的主要原因，也是糖尿病患者直接和間接費(fèi)用支出的最大原因。 糖尿病是是 ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量的研究顯示控制心血管危險(xiǎn)因素能有效地預(yù)防或延緩糖尿病患者 ASCVD ，同時(shí)控制多種危險(xiǎn)因素。有證據(jù)表明美國(guó)成年糖尿病患者在過(guò)去的 10 年中冠心病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，ASCVD 患病率和死亡率也下降。 指南推薦： · 對(duì)于無(wú)癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠狀動(dòng)脈疾病，因?yàn)橹灰獙?duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查并不能改善結(jié)局。A · 以下患者考慮篩查冠狀動(dòng)脈疾?。悍堑湫托呐K癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾病；或心電圖異常（如 Q 波）。E · 已知?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒(méi)有禁忌證）A 并考慮使用 ACEI C 以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 · 有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β- 受體阻滯劑至少 2 年。B · 有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物。A · 病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。CHF 病情不穩(wěn)定或因 CHF 住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B 4.1 心臟檢查 對(duì)于（1）典型或非典型心臟病癥狀和（2）靜息心動(dòng)圖（ECG）異常的患者，可行進(jìn)一步的心臟檢查。動(dòng)態(tài) ECG 檢測(cè)聯(lián)合或不聯(lián)合超聲心動(dòng)圖可作為初步檢測(cè)。對(duì)年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者，冠脈鈣的測(cè)量以評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)也是合理的。藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)或核成像應(yīng)考慮用于排除運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)異常但靜息 ECG 異常（如左束支阻滯或 ST-T 異常）的糖尿病患者。此外，需行負(fù)荷試驗(yàn)但身體無(wú)法負(fù)擔(dān)的個(gè)體應(yīng)行藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)或核成像。 4.2 篩查無(wú)癥狀患者 不推薦篩查高危 ASCVD 的無(wú)癥狀患者，部分原因?yàn)檫@些高危患者應(yīng)該已接受強(qiáng)化藥物治療。利用新的非侵入性冠脈疾病篩查方法如計(jì)算機(jī)斷層掃描和計(jì)算機(jī)斷層成像的益處尚未證實(shí)。 檢測(cè)的常規(guī)使用導(dǎo)致輻射暴露，也可能導(dǎo)致不必要的非侵入性檢查，如冠脈造影術(shù)和血管重建程序。無(wú)癥狀患者這種方法的利益、成本和風(fēng)險(xiǎn)的最終平衡仍有爭(zhēng)議，尤其是在當(dāng)今積極控制 ASCVD 危險(xiǎn)因素的形勢(shì)下。 4.3 生活方式和藥物干預(yù) 正如 AHEAD 研究所示，通過(guò)減少熱量攝入和增加體力活動(dòng)，可以改善血糖控制和一些 ASCVD 危險(xiǎn)因素。ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)接受阿司匹林、他汀和 ACE 抑制劑或 ARB 治療（如患者有高血壓），有某種藥物的禁忌癥者除外。 4.4 糖尿病和心衰 約 50% 的糖尿病患者將發(fā)展成心衰。降糖藥對(duì)心衰結(jié)局影響的數(shù)據(jù)顯示噻唑烷二酮類與心衰存在牢固和始終如一的關(guān)系，因此有癥狀的心衰患者應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類。 最近的研究檢測(cè)了 DPP-4 抑制劑與心衰的關(guān)系，結(jié)果不一。SAVOR-TIMI 53 研究顯示與安慰劑組相比，沙格列汀（一種 DPP-4 抑制劑）治療組更可能因心衰住院（3.5% vs 2.8%）。然而 EXAMINE 研究顯示阿格列汀對(duì)心血管死亡和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)無(wú)影響（危險(xiǎn)比 1.00 [95% CI 0.82–1.21]），TECOS 研究顯示西格列汀組和安慰劑組的心衰住院率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 4.5 EMPA-REG OUTCOME 研究 GLT-2 抑制劑依帕列凈（empagliflozin）是近期首個(gè)被承認(rèn)的與心血管低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的降糖藥。EMPA-REG OUTCOME 研究評(píng)估了依帕列凈對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的 2 型糖尿病患者的心血管結(jié)局的影響，受試者平均年齡 63 歲，57% 糖尿病病程超過(guò) 10 年，70% 有卒中或 MI 史，結(jié)果顯示治療組 MI、卒中和心血管死亡的總結(jié)局減少 14%。依帕列凈或其它 SGLT-2 抑制劑是否對(duì)低危糖尿病患者有相似的影響尚不清楚。 4.6 二甲雙胍 對(duì)糖尿病合并充血性心衰患者，尤其是左心室射血分?jǐn)?shù)降低或合并慢性腎臟疾病，二甲雙胍與其它降糖藥同樣安全。然而，住院患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。 |
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