目的 探討慢性硬膜下血腫（CSDH）的術前影像學分型以及手術治療。

方法 自2008年1月至2014年3月收治CSDH患者246例，根據(jù)術前頭顱CT、MRI特征分為5型：低密度型、等密度型、高密度型、混雜密度型及分隔型，并依據(jù)分型采用不同手術方式治療。

結果 本組效果良好（Markwalder分級Ⅰ-Ⅱ級）率為93.5%，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%。低密度型術后5例血腫復發(fā)，等密度型1例復發(fā)，高密度型1例復發(fā)，混雜密度型3例復發(fā)；分割型發(fā)生癲癇1例。

結論 根據(jù)CSDH患者術前影像學分型，選擇合理的手術策略，并予以個體化治療，對于治療CSDH具有重要意義。

慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）好發(fā)于老年人，發(fā)病率約占顱內血腫的10%。CT、MRI等影像學檢查是確診CSDH最簡捷、有效的方式。CSDH術前影像學表現(xiàn)與血腫期齡、液化程度、有無分隔、機化、鈣化、復發(fā)率等密切相關。目前，CSDH以手術為主，效果滿意，但術后仍有3.7%-30%的復發(fā)率。本研究探討CSDH患者術前影像學分型，指導臨床選擇合理術式。

1資料與方法

1.1一般資料

自2008年1月至2014年3月收治CSDH患者246例，其中男216例，女30例；年齡46-82歲，平均（67.2±15.7）歲。有明確外傷史162例，原因不明84例。入院時MarkwalderCSDH神經(jīng)功能障礙分級：Ⅱ級79例，Ⅲ級106例，Ⅳ級61例；其中神經(jīng)功能良好（Ⅰ-Ⅱ級）79例，神經(jīng)功能不良（Ⅲ-Ⅴ級）167例。

1.2影像學表現(xiàn)

所有患者術前均行頭顱CT檢查，CT增強掃描34例，頭顱MRI檢查66例。血腫量為42-270ml，平均（93.8±38.5）ml。血腫量≤80ml96例，81-160ml141例，血腫量≥161ml9例。

根據(jù)術前影像學表現(xiàn)分型：

①Ⅰ型，低密度型，149例，出現(xiàn)在傷后2-6周，多為新月形低密度影，血腫密度低于腦組織，均勻一致，CT值為15-28HU；

②Ⅱ型，等密度型，20例，血腫密度與腦組織一致，無明顯邊界，常規(guī)CT窗寬、窗位不易分辨，CT值為30-45HU，需行頭顱MRI確診；

③Ⅲ型，高密度型，6例，為較新鮮血腫，血腫密度較高，CT值>45HU；

④Ⅳ型，混雜密度型，59例，表現(xiàn)為等密度基礎上有點狀高密度影，或上半部為稍低密度，下半部分為高密度影，多因細胞沉淀所致，常有明顯分界；

⑤Ⅴ型，分隔型，12例，頭顱CT平掃血腫多為高密度或混雜密度影，內有條索狀纖維分隔，增強掃面后可見分隔及血腫包膜增厚，分隔大小不一。

1.3手術治療

根據(jù)術前影像學分型及個體差異不同手術方式：

Ⅰ、Ⅱ型采用硬通道穿刺術；Ⅲ、Ⅳ型采用鉆孔引流術；Ⅴ型中，未機化的CSDH采用神經(jīng)內鏡手術，機化型CSDH行開顱血腫清除術。

術后觀察引流液的量及顏色，及時復查頭部CT；囑患者取頭低腳高位，引流袋略低于頭部；患者大多高齡，伴有嚴重合并癥，故不宜大量補液，亦不宜使用較強脫水劑，可酌情使用等滲或者低滲液體（500-1000ml），或鼓勵患者多飲水；鼓勵患者主動深呼吸或咳嗽，促進腦復張，同時可降低術后肺部并發(fā)癥。

2結果

本組效果良好（Markwalder分級Ⅰ-Ⅱ級）230例（93.5%），術后發(fā)生并發(fā)癥16例（6.5%）。Ⅰ型術后5例血腫復發(fā)，Ⅱ型1例復發(fā)，Ⅲ型1例復發(fā)，Ⅳ型3例復發(fā)；Ⅴ型發(fā)生癲癇1例。

3討論

目前，CSDH的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識。隨著影像學檢查的普及和應用，頭顱CT已成為診斷CSDH的首選方法，可以準確地了解血腫的部位、大小、液化程度、內部結構等情況。對一些中線結構無明顯移位、側腦室受壓不顯著的等密度血腫，頭顱CT檢查往往誤診漏診，而MRI可彌補CT的不足，同時可以明確血腫分隔、包膜增厚、鈣化等情況。Zhang等認為術前高Markwalder分級、男性、凝血功能障礙、雙側血腫、高齡等是CSDH復發(fā)的危險因素。術中和術后引流不充分、血腫腔積氣、血腫包膜殘留致腦組織非正常復張等都可以增加CSDH術后復發(fā)的幾率。因此，對部分高齡、多合并癥的CSDH患者，選擇合適術式，制定個體化的治療方案，減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后，十分重要。

我們根據(jù)CSDH術前影像學分型，指導臨床選擇合理術式，取得滿意效果。術前CSDH影像學表現(xiàn)為低密度或等密度，說明血腫液化比較完全，均勻一致，無包膜或明顯包膜增厚，可直接選用硬通道穿刺或鉆孔引流術，術后充分引流即可。頭顱CT表現(xiàn)為高密度或混雜密度的CSDH，術后復發(fā)率高于其他類型。我們認為選擇鉆孔沖洗引流術更為恰當，術中可從不同方位沖洗血腫，能夠比較完全地清除纖溶物質及纖維蛋白降解產(chǎn)物，恢復局部正常的凝血機制即可，術后充分排氣并放置引流。Lee等通過比較采用不同手術方法治療的172例CSDH患者預后，發(fā)現(xiàn)無論是上述哪種手術方法，都沒有顯示出足夠的優(yōu)越性。對血腫機化或包膜肥厚的CSDH患者，常選用開顱骨瓣血腫清除術。過去強調術中血腫內外層包膜全切。本組3例患者僅部分切除血腫外膜，除去各個分隔并將血腫腔與硬膜下腔打通，術中徹底清除血腫，術后恢復良好。目前神經(jīng)內鏡血腫清除術也是其有效術式，術中在直視下清除血腫，同時電凝新鮮出血，剝離外膜及打通密閉小房。我們認為根據(jù)CSDH術前影像學特征，指導臨床選擇合理術式，與以往臨床研究相比，能夠明顯減少并發(fā)癥，改善患者預后，治療效果滿意。肖連東等根據(jù)頭顱CT、MRI表現(xiàn)將CSDH分為無分隔型、分隔型、機化型，并據(jù)此予以選擇手術方式，取得良好治療效果，與本研究結果一致。

為減少術后并發(fā)癥及復發(fā)，我們總結經(jīng)驗如下：

①術前根據(jù)頭顱CT準確定位，穿刺點多選在頂結節(jié)處，盡可能避開顳肌、大血管及腦部主要功能；

②穿刺時應掌握錐顱深度，須直接錐穿硬腦膜，避免硬腦膜剝離；

③根據(jù)血腫厚度，判斷是否加用墊片，避免傷及腦組織；

④沖洗應徹底，必須引流到引流液體基本清亮為止，并將纖溶物質及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗引流干凈；

⑤沖洗后放液不宜過快，避免顱內壓波動過大和腦組織移位過大導致繼發(fā)出血；

⑥術后鼓勵患者多飲水、促進受壓腦組織復位，如術后復查頭顱CT見仍有高密度血腫殘留，予尿激酶注入血腫腔并夾閉引流管，2-3h后重新放開，充分引流。

無論哪種手術方式，均強調術中反復沖洗，以恢復局部正常的凝血機制。

綜上所述，根據(jù)CSDH術前影像學分型，指導臨床選擇術式，治療CSDH，療效滿意。