針刀診療注意一二

    常有人問(wèn)我，針刀治療有哪些注意事項(xiàng)，如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，就這類話題。我想簡(jiǎn)單地談一談自己的感受，隨寫(xiě)一二，可能有些錯(cuò)誤，望大家指正。

    首先在心態(tài)上，就應(yīng)做到端正。當(dāng)我見(jiàn)到學(xué)生手忙腳亂地貼創(chuàng)可貼、消毒時(shí)，我就會(huì)不由自主地提醒他們“靜下心來(lái)，戒驕戒躁，如果靜不下心來(lái)，學(xué)習(xí)也會(huì)打折扣。”的確是這樣子的，只有靜下心來(lái)，才能集中注意力地全身心投入，把事情辦好；心靜使人思考，指引著人邁向成功。如果行針刀治療時(shí)，還想著別的事情，針刀治療自然做不好，這其中會(huì)不會(huì)潛伏著一些風(fēng)險(xiǎn)，不言而喻。

    然后是細(xì)節(jié)，做到細(xì)致入微。醫(yī)學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，容不得半點(diǎn)粗心大意，無(wú)論在操作細(xì)節(jié)上，還是疾病的診斷過(guò)程中，留意每一個(gè)細(xì)節(jié)。我們常說(shuō)，細(xì)節(jié)決定成敗，做好細(xì)節(jié)，是走向成功的前提。如針刀操作前的準(zhǔn)備，看似簡(jiǎn)單，就拿無(wú)菌操作來(lái)說(shuō)，一些醫(yī)生不重視，行針刀治療，連無(wú)菌手套都不帶；施術(shù)部位直接用酒精棉球一擦，就下針了等等。這樣的話，嚴(yán)格無(wú)菌操作沒(méi)有了，引發(fā)術(shù)后感染的可能性就一直存在，再者會(huì)令患者對(duì)針刀產(chǎn)生誤解，所以，操作者應(yīng)穿隔離衣、戴口罩，對(duì)操作部位嚴(yán)格消毒，像對(duì)待手術(shù)一樣重視。嚴(yán)格無(wú)菌操作應(yīng)作為針刀人必備的素質(zhì)。

   其次是選擇好針刀適應(yīng)癥，不盲目地去治療，可以很好的降低針刀臨床風(fēng)險(xiǎn)性。就針刀臨床治療來(lái)說(shuō)，明確針刀治療病種、范圍、很重要。近年來(lái)，雖然針刀的治療范圍在逐步擴(kuò)大，但對(duì)于針刀醫(yī)生自己而言，明白自己了解哪些疾病，這些疾病的形成原因是什么，病理改變是什么等等，我們所能達(dá)到什么樣的結(jié)果，做好對(duì)適應(yīng)癥疾病的良好預(yù)判是非常重要的。對(duì)疾病做出正確的預(yù)判，治療有把握的，學(xué)會(huì)放棄一些沒(méi)有把握、風(fēng)險(xiǎn)較大的。學(xué)會(huì)放棄是作為一個(gè)醫(yī)生必備的素質(zhì)。一些醫(yī)生時(shí)常抱有嘗試的態(tài)度對(duì)待治療，可能會(huì)加大潛在的風(fēng)險(xiǎn)。就我自己來(lái)說(shuō)，從事工作這么多年，也在嘗試著一些新方法、新思路，但這些嘗試都保證在可控范圍之內(nèi)，如首先要充分掌握這一疾病，從病因到病理，到生理的改變，清楚這一病變是否能夠轉(zhuǎn)歸；在理論成熟的情況下，認(rèn)定這個(gè)疾病可以通過(guò)針刀治療；能夠?qū)πg(shù)后療效做出較好預(yù)判；同時(shí)，此時(shí)運(yùn)用針刀治療要好于其它治療手段；然后，制定嚴(yán)格的治療方案，最后去實(shí)施。在不給患者帶來(lái)傷害的情況下，嘗試治療并不為過(guò)。本來(lái)治病就是一個(gè)探索過(guò)程，所以，我說(shuō)的這個(gè)不嘗試治療，指的是不要盲目的治療。

   再其次，正確地定位自己的臨床操作能力、技術(shù)水平。對(duì)于初學(xué)者或者臨床操作水平有待不斷學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者，操作上存在一些不熟練的問(wèn)題，很多復(fù)雜解剖尚不清楚的時(shí)候，務(wù)必不能盲目行針刀治療，以免傷及重要的血管、神經(jīng)或臟器，以免帶來(lái)不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。

     最后，說(shuō)一下在疾病診斷上的一些情況。簡(jiǎn)而言之，就是明白哪些疾病可以做針刀，哪些情況下不能做針刀。

    急性，不明原因的疼痛，患者突然出現(xiàn)的疼痛。而且，這個(gè)部位從來(lái)沒(méi)有疼過(guò)，最近也沒(méi)有傷到，自己說(shuō)不清疼痛的原因。咱們查體的時(shí)候也沒(méi)有觸及明顯的痛點(diǎn)，而且是彌漫性的。大家就要注意了，這種情況下不能做針刀。因?yàn)?，很可能是腫瘤的轉(zhuǎn)移，或者是椎管內(nèi)的腫瘤壓迫。再者，注意原來(lái)有心臟病史的患者，因?yàn)?，心臟病患者的心絞痛的部位和方式是不定的。有時(shí)是左肩部疼痛，有時(shí)是后背部疼痛，有時(shí)還會(huì)是腹部疼痛，最常見(jiàn)的就是前胸痛。所以當(dāng)出現(xiàn)此類疼痛的時(shí)候更得注意了，別盲目地進(jìn)行痛點(diǎn)的治療。還有很多其它腹部臟器的病變的放射性疼痛，都會(huì)出現(xiàn)急性的疼痛傳導(dǎo)。急性的外傷史患者出現(xiàn)的疼痛，比如，患者最近摔跤了，而且，年齡偏大，屁股坐在了地上，起來(lái)后腰疼，當(dāng)時(shí)不重沒(méi)有在意，最近腰疼了，來(lái)就診。她不會(huì)告訴你，她有這一經(jīng)歷。假如，她的疼痛部位在胸腰結(jié)合部的時(shí)候，而且，稍一觸及棘突就會(huì)出現(xiàn)劇痛時(shí)。要想到有沒(méi)有壓縮性骨折的可能，多見(jiàn)于老年婦女。急性的擠壓傷和扭傷，三天內(nèi)也是不主張做針刀處理的。此時(shí)的治療方法主要是以冷敷為主。假如，水腫已經(jīng)很重，已經(jīng)出現(xiàn)局部循環(huán)障礙的體征，這個(gè)時(shí)候可以行針刀減壓。比如，骨筋膜腔室綜合癥，急性感染性病變都可以進(jìn)行針刀治療的。

    當(dāng)急性外傷已經(jīng)超過(guò)三天了。而且，局部的壓力較大，腫脹明顯，此時(shí)，完全可以通過(guò)針刀來(lái)減壓，達(dá)到促進(jìn)壞死物質(zhì)的吸收，加速血液循環(huán)，保護(hù)組織，使正常組織不再受到損傷，促進(jìn)修復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。所以一般認(rèn)為，外傷只要超過(guò)三天，需要針刀治療的條件下，都可以進(jìn)行針刀操作。但是，此時(shí)做針刀的解釋工作非常重要，因?yàn)?，患者可能?duì)針刀有誤解的，還是不做為好。

    所以，無(wú)論什么樣的急性疼痛，一定要分辨清楚，做出正確的判斷，然后再?zèng)Q定治療方案。這樣，避免不必要的糾紛。

     亞急性期的針刀治療選擇：咱們常說(shuō)的亞急性期一般是指外傷或者炎癥在一到三個(gè)月的時(shí)期，而且并沒(méi)有體征和癥狀的完全消失。此時(shí)針刀可以操作。假如，癥狀和體征并不明顯，也可以再觀察到三個(gè)月后看情況決定是否針刀的治療。假如，在這一期間，癥狀不緩解，而且，還有加重的可能，已經(jīng)達(dá)到針刀的治療條件，此時(shí)可以選擇針刀治療了。

     慢性期疾病的治療：其實(shí)，我們治療的疾病，多數(shù)是慢性病，只要符合條件，而且患者理解接受針刀，那么，可以制定完善的治療方案，也排除了針刀治療的禁忌癥，就可以認(rèn)真做了。

    操作部位的研判。對(duì)于準(zhǔn)備操作的組織解剖一定要有明確的了解，這個(gè)非常重要。比如，后枕部的操作，在治療前就得明白此處的解剖。病變的是哪條肌肉，這束肌肉在什么位置，它的周圍都有哪些其它的解剖組織。比如，頭后大小直肌深層的枕骨大孔內(nèi)的神經(jīng)組織及椎動(dòng)脈等。針刀在操作時(shí)注意的就是不能傷到無(wú)辜，尤其在脊柱周圍。很多醫(yī)生傷到過(guò)硬膜囊，出現(xiàn)腦積液漏，這是輕的，也有直接傷到脊髓的、椎動(dòng)脈的。在胸椎處刺破胸膜引起氣胸的，在臀部治療刺破臀中動(dòng)脈的引起血腫的。這里面除了解剖上的不熟悉外，還有操作上的錯(cuò)誤。過(guò)去針刀老師教的就是，定點(diǎn)、定位、加壓、分離、快速刺入。現(xiàn)在的很多針刀人都給省略了。只想到為了減少患者的痛苦，直接快速刺入，直達(dá)病灶。這樣肌肉內(nèi)的神經(jīng)和血管就沒(méi)有了躲避的時(shí)間，很容易誤傷。再者，這樣快速操作的另一個(gè)容易失誤的因素，就是不能層層突破無(wú)法到達(dá)真正的病變?；蛘叽┻^(guò)了病灶，而到了骨面，操作層次錯(cuò)誤，同樣會(huì)帶來(lái)無(wú)效，而且，還容易加重癥狀，給患者帶來(lái)痛苦。也是醫(yī)療糾紛的一種誘因。所以，我都是提倡慢針刀。正確的操作應(yīng)該是快速刺入皮膚，到達(dá)皮下脂肪后，再行慢針刀，慢慢加壓逐層進(jìn)入肌肉尋找病變組織，在病變層內(nèi)進(jìn)行治療。在病變層治療的時(shí)候同樣不能盲目快速穿刺，慢慢進(jìn)針，逐層切開(kāi)為好。這樣的操作不會(huì)傷到正常的組織及組織內(nèi)的神經(jīng)和血管，就不會(huì)有血腫的形成。這是操作上的要求。

    對(duì)病變判斷是避免風(fēng)險(xiǎn)的另一重要因素：

    咱們得明白肌肉病理變化的層次。也就是說(shuō)，在身體的某一部位出現(xiàn)了病變，咱們得通過(guò)正確的查體確定是哪一肌肉的病變，這一肌群在哪一層，它的淺層是誰(shuí)，深處是哪一組織。病變周圍都有哪些神經(jīng)和血管及其它器官。在人體內(nèi)大多數(shù)是先損傷淺層肌肉，由淺入深的引起其它肌肉的損傷。所以，多數(shù)情況下，只要治療淺層肌肉病變即可，針下無(wú)阻力，落空即出針，沒(méi)有必要去進(jìn)行深處的探查。除非咱們的診斷就是深處肌肉的損傷。比如，腰方肌的損傷。記住，通透病變?yōu)橹鳌?/span>

    明白真正的病變組織是誰(shuí)。拿腰骶部疼痛來(lái)說(shuō)，大家往往首先想到的是腰骶部軟組織的損傷。開(kāi)始對(duì)著此處進(jìn)行治療，往往有效但是不持久，或者根本無(wú)效。此時(shí)，也不靜下心來(lái)好好考慮是不是診斷錯(cuò)了。馬上應(yīng)用其它的方法繼續(xù)操作，比如，激素、膏劑、口服鎮(zhèn)痛藥等等。所以，遇到這種情況的時(shí)候，一定靜下心來(lái)重新診斷?？匆幌逻@個(gè)部位的張力來(lái)自于哪里，是不是其它部位的病變引起的，比如胸段的豎脊肌等情況。也就是說(shuō)，針刀治療要精確，病變的診斷最重要。

    明白治療后的組織修復(fù)時(shí)間，患者可能出現(xiàn)的哪些反應(yīng)。根據(jù)病變的不同，操作方法也是不一樣的。所以，患者的感覺(jué)也就不同。比如，沒(méi)有負(fù)重的部位的治療，頸椎部位的治療，一般治療后患者在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)會(huì)有明顯的感覺(jué)，酸、脹、痛，以后感覺(jué)輕松多了。有的患者還會(huì)出現(xiàn)頭暈的感覺(jué)、伴有惡心等情況。這些都是正常的針刀術(shù)后的反應(yīng)?？梢宰鲠樀吨昂突颊哒f(shuō)清楚，得到患者的理解再行針刀治療。一般我是要求一周做一次，這樣給病變組織一修復(fù)時(shí)間。

    讓患者注意的事項(xiàng)，術(shù)后三天不洗澡，避免過(guò)重的勞動(dòng)，糾正不正確的姿勢(shì)，戒掉不良嗜好，按時(shí)進(jìn)行治療。

    針刀治療的禁忌范圍：

    過(guò)去，我們?cè)卺樀吨委煏r(shí)就提出了很多的治療禁忌，但是，里面也會(huì)有一些不正確的認(rèn)識(shí)，咱們修正一下。

   （1）急性細(xì)菌感染的疾病，包括內(nèi)臟疾病的急性期。

   （2）血液疾病的存在，凝血機(jī)制障礙者。

   （3）急性損傷期存在出血傾向的。

   （4）不可逆的疾病。比如，完全性截癱，神經(jīng)元的壞死等。

   （5）患有精神病、對(duì)針刀猜疑的不能治療。

   （6）惡性高血壓，重度臟器衰竭的病人，比如，重度冠心病、心肌梗塞、重度肝硬化等。

   （7）診斷不明確的不治。

   （8）傳染病者不治。

   （9）體質(zhì)極差者不治。

   （10）對(duì)于嚴(yán)重病變、患者及家屬要求極高的不治。比如，嚴(yán)重變形的類風(fēng)濕、成型的強(qiáng)直性脊柱炎等。

   （11）不適合針刀治療的當(dāng)然不治了。

    我沒(méi)有寫(xiě)的那么復(fù)雜，再說(shuō)了過(guò)去說(shuō)的一些不能治療的疾病和禁忌癥并不完全準(zhǔn)確。比如，過(guò)去皮膚感染的部位不能治療，現(xiàn)在的皮膚潰瘍、膿腫的針刀減壓。糖尿病的治療，高血壓的治療?，F(xiàn)在都有明顯的效果。