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踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的運動損傷，其發(fā)生與年齡和性別有關(guān)，有研究顯示老年女性易發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折。踝關(guān)節(jié)骨折常并發(fā)韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合分離，致使踝穴正常解剖遭到破壞，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。踝關(guān)節(jié)損傷致殘率較高，如不正確治療，患者易并發(fā)關(guān)節(jié)松弛、繼發(fā)軟骨損傷、滑膜炎及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，并且發(fā)生再次損傷的幾率是正確治療的3-4倍[2-4]。診斷及治療主要依據(jù)X線正側(cè)位平片檢查，尤其在基層醫(yī)院，所以正確的投照及準(zhǔn)確的解讀對患者的診治至關(guān)重要。 踝關(guān)節(jié)由踝穴（脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝構(gòu)成）、距骨（位于踝穴中間）及其周圍的韌帶組成。踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分由脛骨直接延續(xù)的內(nèi)踝及強韌的三角韌帶組成。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙通?！?/span>4 mm，并且與脛距間隙相等，當(dāng)內(nèi)側(cè)間隙>6 mm時提示三角韌帶斷裂。踝關(guān)節(jié)的外側(cè)是由腓骨、下脛腓聯(lián)合以及外側(cè)韌帶構(gòu)成，腓骨無承重功能，僅僅作為彈性的外側(cè)支撐。踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙通常在脛骨遠端關(guān)節(jié)面上方25px水平測量腓骨內(nèi)側(cè)面到脛骨后方外側(cè)面的距離，其正常值因為位置的不同變化較大，但通常< 5.5="">．異常增寬表明存在下脛腓聯(lián)合斷裂。下脛腓聯(lián)合是脛腓骨下端的韌帶連接，由脛骨遠端關(guān)節(jié)面水平的脛腓前韌帶．脛腓后韌帶、橫韌帶和骨間韌帶組成。后踝是脛骨遠端關(guān)節(jié)面頂部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又稱第三踝。踝關(guān)節(jié)前方較薄弱，有伸肌腱加強，臨床上稱脛骨前緣為前踝。 踝關(guān)節(jié)損傷后基本的X線檢查包括前后位、側(cè)位及踝穴位。在常規(guī)前后位上，腓骨下端與脛骨前結(jié)節(jié)重疊，其重疊影不小于同一水平腓骨寬度的1/3，踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙顯示不清。踝穴位是前后位的改良位，投照時足尖內(nèi)旋至外、內(nèi)踝位于同一高度，通常為150~ 250，中心線對準(zhǔn)內(nèi)外踝連線中點垂直射入，這一體位可同時顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙。在踝關(guān)節(jié)側(cè)位像上，因為腓骨位置相對靠后，標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位像腓骨應(yīng)該重疊投影在脛骨遠端后部。由于后踝的骨折線通常與標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位的X線束方向平行，使后踝骨折得以顯示。但是如果因為疼痛，檢查者不敢轉(zhuǎn)動患者踝關(guān)節(jié)到標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位，腓骨的影像將重疊于脛骨中間，此錯誤體位造成后踝骨折線顯示不清，也是后踝骨折經(jīng)常會被漏診的原因之一。 踝關(guān)節(jié)骨骼和韌帶在軸面上可以看作是一個環(huán)，若該環(huán)單處受損或兩處及以上損傷修復(fù)后但仍存留一處損傷，則仍能保持穩(wěn)定，但當(dāng)有兩處及以上受損時，則不能保持穩(wěn)定，可能造成脫位。許多情況下，踝關(guān)節(jié)骨折和韌帶斷裂是一并發(fā)生的，此時軸平面上將為不穩(wěn)定的環(huán)。由于韌帶斷裂在X線上不可見，給踝關(guān)節(jié)骨折關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度的判斷帶來困難，故在X線檢查顯示踝關(guān)節(jié)正常時，仍可能存在不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)損傷。 踝關(guān)節(jié)骨折中，80%發(fā)生于旋后，損傷始于外側(cè)，外踝間隙明顯增寬提示下脛腓聯(lián)合斷裂；20%發(fā)生于旋前，損傷始于內(nèi)側(cè)，可導(dǎo)致三角韌帶撕裂或內(nèi)踝撕脫。依據(jù)Ottawa（渥太華）踝關(guān)節(jié)定律，踝關(guān)節(jié)損傷患者出現(xiàn)踝部疼痛并且伴有如下情況之一時，需要進行踝關(guān)節(jié)X線攝片檢查：患者年齡為55歲或者以上；距腓骨后緣6 cm或外踝頂端有骨壓痛；距脛骨后緣6 cm或內(nèi)踝頂端有骨壓痛；損傷即刻不能持重或于就診時持重不超過4步。 踝關(guān)節(jié)骨折分類對于韌帶損傷程度以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。目前常用的有Weber和Lauge-Hansen兩種分型系統(tǒng)（圖1）。Weber分型方法強調(diào)下脛腓聯(lián)合的完整性，它使踝關(guān)節(jié)成為一個整體，Weber A型為下脛腓聯(lián)合下型，WeherB型為下脛腓聯(lián)合型，Weber C型為下脛腓聯(lián)合上型。Lauge-Hansen分類系統(tǒng)則強調(diào)損傷機制，根據(jù)受傷時足所處的位置及距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用的方向，將踝關(guān)節(jié)骨折脫位分為旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外旋型及旋前外展型，又將每一類型骨折按損傷程度分為1~4度。實際應(yīng)用中，Weher分型系統(tǒng)記憶較簡單，而Lauge-Hansen分型初看較難，但用Weber分型聯(lián)合Lauge-Hansen分型提出的損傷機制有益于了解損傷實質(zhì)。若將上述兩種分型方法相結(jié)合，有助于準(zhǔn)確判斷韌帶損傷及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并據(jù)此制定正確的治療決策。
（一） Weber A型骨折機制及X線影像表現(xiàn) Weber A型未破壞踝關(guān)節(jié)環(huán)形結(jié)構(gòu)的完整性，診斷和治療通常比較簡單，占所有踝關(guān)節(jié)骨折的20%—25%。 對應(yīng)Lauge-Hansen分型，骨折是由于旋后內(nèi)收力所造成。外踝承受了過度的張力，導(dǎo)致韌帶拉伸，進而發(fā)生撕脫骨折。1度損傷時下脛腓聯(lián)合平面以下韌帶斷裂或外踝撕脫，X線片表現(xiàn)為外踝的橫行骨折，外踝軟組織腫脹（圖2），可給予石膏固定保守治療，效果與手術(shù)治療無差別。2度損傷X線片表現(xiàn)為內(nèi)踝的斜行骨折。 （二）Weber B型骨折機制及X線影像表現(xiàn) Weber B型骨折是最常見的踝關(guān)節(jié)骨折，發(fā)生率為60%，為下脛腓聯(lián)合的整體斷裂，損傷起始點偏前，損傷依次為脛腓前韌帶、腓骨、脛腓后韌帶（后踝）、內(nèi)踝。 對應(yīng)Lauge-Hansen分型，骨折是由于旋后外旋力所造成。1度損傷為脛腓前韌帶斷裂，X線片通常無異常所見。2度損傷時距骨更加外翻，腳處于旋后狀態(tài)，將導(dǎo)致腓骨斜行或螺旋行骨折，X線片上清晰可見，外踝軟組織腫脹(圖3)，斜行骨折是典型的Weber B型骨折，這種骨折常起白踝關(guān)節(jié)距骨穹窿水平的中部，但也可能起白上方幾厘米層面。3度損傷為外踝骨折片后移，導(dǎo)致脛腓后韌帶產(chǎn)生張力，伴有后踝的斷裂或撕脫（圖4、5）。4度損傷為骨折片更加后移，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)面產(chǎn)生極大張力，三角韌帶斷裂或者于橫斷面上牽拉內(nèi)踝，X線片表現(xiàn)為三踝骨折（圖6、7），伴內(nèi)、外踝軟組織腫脹。 典型的Weber B型骨折在標(biāo)準(zhǔn)正位X線片顯示脛骨遠端與腓骨遠端間隙增寬，提示脛腓前韌帶斷裂，下脛腓聯(lián)合水平見腓骨斜行骨折。前后位及側(cè)位X線片上可見后踝骨折，內(nèi)踝與距骨間間隙增寬提示三角韌帶斷裂。3—4度損傷固定內(nèi)、外踝后，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性即可恢復(fù)，如果后踝骨塊較小而且白行復(fù)位、下脛腓聯(lián)合無分離，可不固定后踝及下脛腓聯(lián)合，否則需要對兩者進行復(fù)位固定以恢復(fù)踝穴正常結(jié)構(gòu) （三） Weber C型骨折機制及X線影像表現(xiàn) Weber C型骨折約占踝關(guān)節(jié)骨折的20%，是診斷最為困難的骨折，通常存在下脛腓聯(lián)合的整體斷裂并伴有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，損傷起始點偏內(nèi)，損傷依次為內(nèi)踝、脛腓前韌帶、腓骨、脛腓后韌帶（后踝）。 對應(yīng)Lauge-Hansen分型，骨折是由于旋前外旋力或旋前外展力所造成。1度損傷為內(nèi)踝撕脫或三角韌帶斷裂，由于旋前，內(nèi)側(cè)產(chǎn)生最大張力，可造成三角韌帶斷裂或是內(nèi)踝撕脫。此時若損傷停止，可能僅有三角韌帶的斷裂或是內(nèi)踝的撕脫。而在多數(shù)情況下，損傷進一步發(fā)展。2度損傷為脛腓前韌帶斷裂；3度損傷為下脛腓聯(lián)合上方水平腓骨骨折，為典型的Weber C型骨折。多數(shù)病例X線片可見，但一些病例因骨折位置較高，只有在小腿X線片中可見改變，這種骨折類型也稱作Maisonneuve骨折(圖8—10)，漏診率較高，達39%。4度損傷為脛腓后韌帶斷裂或后踝撕脫，也稱為后踝骨折。X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙輕度增寬，但是基于Lauge-Hansen分型理論，此時一定存在三角韌帶斷裂。腓骨、內(nèi)踝復(fù)位固定，后下脛腓聯(lián)合往往仍存在分離，踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)定，還應(yīng)對下脛腓聯(lián)合進行復(fù)位及固定。手術(shù)順序是固定腓骨、復(fù)位下脛腓聯(lián)合、后踝、內(nèi)踝，固定下脛腓聯(lián)合。有研究統(tǒng)計下脛腓分離如未及時糾正，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎將會在傷后3個月—6年時發(fā)生。 了解踝關(guān)節(jié)骨折損傷的順序，才能知道如何去尋找骨折以及根據(jù)軟組織影像表現(xiàn)提示韌帶損傷情況。例如，后踝骨折作為一個單純性骨折而言并不常見，依據(jù)分型系統(tǒng)，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的后踝骨折屬于Weber B型或C型骨折，或者是Weher B型3度損傷，或者是Weber C型4度損傷。如此時踝關(guān)節(jié)X線片上沒有外踝骨折征象，我們將其定為WeberB型骨折，但仍然有Weber C型4度損傷的可能，例如三角韌帶斷裂或撕脫，高位腓骨骨折以及后踝骨折。若X線片上顯示內(nèi)踝軟組織腫脹提示內(nèi)踝撕脫，而小腿的X線片又顯示高位腓骨骨折，綜合結(jié)果最終可將其診斷為Weber C型4度損傷（圖8—10），此種骨折屬于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，需要手術(shù)修復(fù)。 現(xiàn)已一致認為，后踝骨折累及脛骨下關(guān)節(jié)面20c/o~25%以上者，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險。其中，WeberA型2度損傷、Weber B型3～4度損傷、Weber C型3—4度損傷，均需要進行手術(shù)修復(fù)治療。 總之，踝關(guān)節(jié)損傷常見、多發(fā)、易漏診，基于常用的Weber和Lauge-Hansen兩種分類系統(tǒng)，分析踝關(guān)節(jié)損傷是全面了解骨折損傷機制以及評價踝關(guān)節(jié)損傷程度的關(guān)鍵步驟，進而能夠正確診斷、指導(dǎo)臨床治療。 參考文獻（略） （收稿日期：2015-01-12） （本文編輯：姜民慧） 回復(fù)“read',了解任務(wù)流程。 |
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