近期，在1例嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥患者，我們脫離傳統(tǒng)的X光機二維導航，采用圣猶達的三維電場導航（Nav X系統(tǒng)）， “零X線”指引緊急為患者安裝了雙腔起搏器，報告如下。

　　患者為66歲女性，湖北武漢人，因“反復頭暈、黑曚2月余，加重1日”入院，經(jīng)檢查確診為“病態(tài)竇房結綜合癥”。盡管立即給予異丙腎上腺素持續(xù)靜脈微泵注射，患者仍頻繁發(fā)作頭昏、黑曚，心電監(jiān)護顯示患者有多次6秒以上心臟無搏動，隨時可能發(fā)生室顫、猝死，須緊急植入人工心臟起搏器。此時，X光機手術臺正在搶救其它患者。由于患者年齡較大，病情危急，決定脫離傳統(tǒng)的二維大型X光機導引進行手術，而采用最先進的計算機三維電場導航技術給患者植入心臟起搏器。

　?。?）圣猶達三維電場導航標測系統(tǒng)，參考電極1套，可調彎冠狀竇電極1根，Lasso電極1根，SR0長鞘（Ensite NavX, St Jude Medical, MN, USA)，電極連接尾線，6F血管鞘3根。

　　（2）圣猶達雙腔起搏器（5826）；心房電極（1944-52），心室被動電極（1948-58）；鱷魚夾測試線2根；8F撕開鞘2根，起搏器測試儀。

　　患者及家屬簽署知情同意書后，患者背部鐵Ensite參考電極，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，穿刺左鎖骨下靜脈，抽出暗紅色血液，流速慢，測血管血液壓力證實為靜脈，置入2根導引鋼絲。切開皮膚，制備囊袋，充分止血。穿刺右側股靜脈，植入6F鞘和SRO長鞘，起始參考采用體表貼片參考，初步優(yōu)化和呼吸補償，采用正交體位三維顯示模型，選擇正位 右側位，或者選擇右前斜45度 左前斜45度（圖1和 圖2）。

　　送入可調彎十極冠狀竇初步建模右心房，建模時顯示鎖骨下靜脈鋼絲干擾，遂拔除鎖骨下靜脈導絲置換為2根6F鞘管，插入心室電極起搏備用。三維指引下輕柔送入冠狀竇，改用冠狀竇電極為參考，Lasso高密度細致建模，構建右心房及右心耳。經(jīng)鎖骨下靜脈植入心室和心房電極，先送入心室電極，連接2根鱷魚夾測試線，分別連接至三維導航模型及起搏測試儀器，起搏電極設置為實時快速跟蹤，調整心室電極和心房電極位置到達目標位置，心室電極頭端位于右室心尖部，心房電極頭端位于右心耳，單極檢測參數(shù)符合要求。測試雙極參數(shù)如下，心室：電壓＜0.8伏特，阻抗700歐姆，R波高度＞8 mv；心房：電壓＜0.8伏特，阻抗600歐姆，P波高度雙極＞3 mV。深呼吸及咳嗽無影響，10V起搏膈肌無刺激。皮下固定電極，連接起搏器(圣猶達雙腔)，送入囊袋，間斷縫合皮下，左克溶液沖洗囊袋，可吸收縫線皮內連續(xù)縫合，碘伏消毒，無菌紗布覆蓋，加壓包扎，送返病房。

　　患者術后更好敷料，切口無出血滲出，切開微小不可見，起搏器檢測閾值滿意，術后第2日出院。

　　圖1：三維顯示起搏器心房電極的位置：左圖為右前斜45度，深色突出部分為心耳模型，其中的電極為心房電極；右圖為左前斜45度。

　　圖2：三維網(wǎng)格顯示起搏器心室電極的位置：左圖為右前斜45度，右圖為左前斜45度，右側遠端棕色電極為心室電極。

　　持續(xù)的嚴重心動過緩、房室傳導阻滯，是猝死的常見原因之一，目前最有效的治療為安裝人工心臟起搏器；此外，惡性的快速心律失常須皮下安裝人工心腔內除顫器；嚴重的心力衰竭伴有寬大的QRS波心臟收縮不同步時，須安裝心臟同步治療起搏器。

　　本例手術，由于手術占臺，為及時搶救患者，我們僅僅采用計算機三維電場導航、零X線指導，為患者成功植入雙腔起搏器，為國內外中心的急救提供了新辦法，未來即使在沒有大型X光機設備的單位或者由于手術占臺，仍能采用本方法及時救治患者。此外，顯著減少了射線的輻射，目前國內尚無報告[1]。類似單純依賴三維電場導航的手術，在國外僅有1例報告為孕婦植入心臟除顫器[2]。國外有報告同時采用經(jīng)胸超聲監(jiān)測電極的放置，盡管可增加可視性，但顯著增加設備操作，影響無菌操作，可能導致潛在感染風險增加。

　　目前，上述起搏器、除顫器、CRT植入手術在國內外較大中心已經(jīng)普遍開展，并且手術日益增加，但上述手術均采用有大型C臂的X光機二維導航監(jiān)測指導手術[3-5]。采用大型的X光機指引手術，設備較昂貴，不但有X線輻射，同時需要專門設計安裝的導管室，嚴重限制了手術的普及和應用。采用計算機下的三維電場導航指引手術，可精確三維顯示心房電極和心室電極的位置，無須昂貴的C臂X光機，使用普通手術室可完成手術。當然，如要完成本項手術，手術團隊熟練掌握電生理導航技術、計算機模型繪制技術、導管放置技術，多個醫(yī)療小組間的須精高度協(xié)調合作。

　　眾所周知，X線輻射對人體可能有損害，許多重要的醫(yī)療檢查依賴于X線檢查，盡管單次的輻射危害有限，但其累積效應不可忽視[6-9]。我們在既往連續(xù)完成近千例的三維導航無射線消融心律失常手術的基礎上，近年多次無射線完成單腔起搏的三維導航植入，因此積累了相關的技術經(jīng)驗。在零X線植入起搏器，采用三維電場建模時須注意常規(guī)采用的J型導絲在心腔內會對模型的精度產(chǎn)生嚴重影響，因此在建模前須更換為塑料鞘管。此外，由于不能觀察電極的彎曲度和在心腔內的弧度，在檢測心房和心室電極參數(shù)滿意后，應注意反復輕柔牽拉、推送電極、囑患者深呼吸機咳嗽，觀察電極參數(shù)有無影響，間接確認電極長度和張力滿意。

　　該患者采用特殊的可吸收線，皮下美容縫合，無須拆線，術后第一天檢測起搏工作正常，因此，術后第1日即可出院。為求安全，我們延長住院1天；傳統(tǒng)起搏器植入手術采用普通縫線，如擬拆線則至少多住院一周左右?？傊?，該手術患者在計算機三維電場導航下，未輔助采用超聲等設備，無X射線下，為患者成功安裝雙腔起搏器，無并發(fā)癥發(fā)生，降低了對特殊手術室和大型昂貴X光機的要求。

參考文獻：略