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導(dǎo)讀：董振華教授認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的中醫(yī)病機(jī)以氣陰不足、陰陽兩虛為本，氣滯、痰結(jié)、瘀血、火旺為標(biāo)。治療時根據(jù)甲亢不同階段的不同病機(jī)和證候之變化，圓機(jī)活法，常用疏肝解郁、補(bǔ)益心氣、健脾化痰、溫陽育陰、活血消癭、軟堅散結(jié)諸法相兼應(yīng)用，取得較好療效。董振華教授師從于著名中醫(yī)祝諶予，系全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作的指導(dǎo)老師，醫(yī)療經(jīng)驗豐富，擅長于風(fēng)濕免疫性疾病和疑難雜癥的中醫(yī)診治。臨床治療過多例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，筆者有幸從師侍診，獲益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗簡述如下。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是一種與遺傳、精神因素和自身免疫有關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病。病程纏綿，易于反復(fù)發(fā)作。導(dǎo)師認(rèn)為，甲亢的病位主要在肝、心，常累及脾、腎。隨著生活節(jié)奏加快、工作壓力日益增大，長期的精神緊張，情志不遂，憂思惱怒，導(dǎo)致肝郁氣滯；飲食不節(jié)，恣食肥甘，損傷中焦，致使脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，進(jìn)而氣滯痰凝，瘀阻脈絡(luò)，結(jié)聚于頸部而成癭腫；若日久氣郁化火，或外感邪熱，耗氣傷陰，加之先天不足、素體陰虛、勞欲傷腎，遂成陰虛火旺或氣陰兩虛之證；肝火上擾心神則為心悸易怒；下汲腎陰，陰虛不能涵木，而致肝陽上亢，陽亢化風(fēng)、筋脈失濡則見指、舌顫抖；陰不斂陽，津液外滲則怕熱多汗；肝火犯胃，胃火亢盛，則消谷善饑；壯火食氣、肌膚失養(yǎng)則形體消瘦；脾胃氣虛、運(yùn)化失職則乏力氣短、大便溏瀉。病久遷延不愈，則見陰陽兩虛之候。因此，甲亢是以正氣虛損為基礎(chǔ)，以氣滯、痰濁、瘀血、火旺為標(biāo)的虛實夾雜之證。早期多以肝郁氣滯、血瘀痰結(jié)的標(biāo)實為主，氣陰不足之正虛次之。日久可發(fā)展為火旺、痰瘀和氣陰兩虛并重的虛實夾雜之證，如病程日久，多以氣陰不足或陰陽兩虛為主。導(dǎo)師治療甲亢在不同階段的具體病機(jī)證候不同，不能囿于一方一藥。認(rèn)為辨證應(yīng)根據(jù)證候病機(jī)之變化，圓機(jī)活法，相應(yīng)地調(diào)整治則、治法及遣方用藥。證見情緒不穩(wěn)，胸悶憋氣，心悸失眠，乏力氣短，燥熱多汗，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)或數(shù)。治宜疏肝解郁、益氣養(yǎng)心，常用四逆散合生脈散加味：柴胡、枳實、白芍、炙甘草、黨參、麥冬、五味子、茯苓、陳皮、生牡蠣、穿山龍、紅景天等。方中四逆散透邪解郁、疏肝理氣、宣通氣血；生脈散益氣養(yǎng)陰、寧心安神；紅景天益氣養(yǎng)血；茯苓、陳皮健脾化痰；生牡蠣既軟堅散結(jié)，還可斂陰止汗；穿山龍活血通絡(luò)。證見怕熱多汗，性急易怒，心悸失眠，口苦易饑，形體消瘦，疲乏無力，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。治宜滋陰降火、益氣寧心，可用當(dāng)歸六黃湯合生脈散加減：當(dāng)歸、黃芩、黃連、黃柏、生地、熟地、生黃芪、黨參、麥冬、五味子、生牡蠣、穿山龍、生甘草等。當(dāng)歸六黃湯出自李東垣的《蘭室秘藏》，被譽(yù)為“治盜汗之圣藥也”，主治陰虛火旺證。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生地、熟地滋補(bǔ)肝腎而填精養(yǎng)血，使腎精肝血充足則“壯水之主，以制陽光”；黃芩、黃連、黃柏清心瀉火除煩以堅陰，熱清則火不內(nèi)擾，陰堅則汗不外泄；汗出過多，表氣不固，故倍用黃芪益氣實衛(wèi)固表。諸藥合用，共奏滋陰降火、固表止汗之效。病程日久，陰損及陽，陽虛不斂，脾虛痰凝，證見乏力心慌，畏寒肢冷，虛汗不止，便溏腹瀉，舌淡胖，脈虛無力等。治宜補(bǔ)益心脾，平調(diào)陰陽，常用歸脾湯、生脈散合四逆湯加減，如腎之陰陽兩虛者亦用金匱腎氣丸加減。常用藥有生黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、麥冬、五味子、紅景天、龍眼肉、茯苓、制附子、干姜、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、黃精、炙甘草等。歸脾湯功用益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心，常用于思慮太過，損傷心脾，脾不生血，而致心血不足，心神失養(yǎng)而見多汗、心悸、失眠等證候。方中用參、芪、術(shù)、草補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香、甘草、生姜、大棗理氣調(diào)中。再加生脈散、紅景天、黃精益氣養(yǎng)陰；四逆湯中附、姜同用，溫壯脾腎之陽、祛寒救逆；酌情加仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)脾腎之陽。諸藥合用，使氣血得生，脾腎之陽得補(bǔ)，先后天相互滋助，諸癥獲愈。總之，導(dǎo)師主張治療甲亢早期宜以疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰為主，中期應(yīng)以滋陰降火、益氣寧心為主，晚期則宜補(bǔ)益心脾，平調(diào)陰陽。但治療時也不完全拘泥于此分期，還是強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”之旨，只要辨證準(zhǔn)確，從疾病發(fā)生發(fā)展的演變過程入手，標(biāo)本兼治，調(diào)整機(jī)體的臟腑功能。3.1 手指震顫：常加白頭翁30g、鉤藤10g以涼肝熄風(fēng)。白頭翁配鉤藤治療震顫乃祝諶予教授用藥經(jīng)驗，白頭翁苦寒，清熱解毒涼血，熄風(fēng)解痙；鉤藤苦平，泄熱平肝熄風(fēng)，兩相配伍，涼血清熱，平肝熄風(fēng)，可治肢體不隨意震顫和抽搐。3.2 辨病用藥：導(dǎo)師常在辨證的基礎(chǔ)上加入穿山龍30—50g，本藥為薯蕷科多年生纏繞草本植物穿龍薯蕷的干燥根莖，具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛、止咳平喘的功用，常用于治療風(fēng)濕痹證、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛麻木、跌撲損傷、咳嗽氣喘等。藥理研究證實，穿山龍含多種甾體皂苷，進(jìn)入機(jī)體后可轉(zhuǎn)化為甾體激素，而甾體激素可以影響甲狀腺激素的合成與釋放，故具有抗甲狀腺激素，降低血清T3、T4的作用。其作用機(jī)理可能是通過抑制NIS、mRNA表達(dá)實現(xiàn)的。此外由于甲亢病人在不同階段常見乏力神疲、汗出心慌等虛象，故常加用紅景天15g。紅景天性味甘澀寒，具有扶正固本、益氣補(bǔ)血、調(diào)和陰陽的功效，類似人參的“適應(yīng)原樣”的作用。藥理研究表明，紅景天主要活性成分為紅景天苷，具有抗衰老、抗疲勞、抗氧化、抗自由基、強(qiáng)心鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)新陳代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)等多種作用。在甲亢病人中使用紅景天，考慮到其屬自身免疫性疾病，因紅景天苷還對機(jī)體有雙向免疫調(diào)節(jié)的功能。病例1.某男，29歲，公務(wù)員。2012年1月24日初診?；颊甙肽陙硐?，體重減輕約5kg，伴心慌、心率增快，怕熱多汗、手抖。1月21日化驗甲狀腺功能：FT3：51.67pmol/L（正常值3.2～9.2pmol/L）；FT4：99.71pmol/L（正常值9.19～25.6pmol/L）；TSH0.10uIU/mL（正常值0.3～5uIU/mL）；B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，確診為甲亢。因化驗肝功能ALT54U/L，不適合服用抗甲狀腺西藥，求中醫(yī)診治?，F(xiàn)雙眼球突出、不能完全閉合，甲狀腺II度腫大。心慌，心率106次∕分，性急易怒，怕熱多汗，口干，手指震顫，大便不成形、每日5-6次。舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。辨證為肝郁氣滯、氣陰兩虛。治以疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰，方用四逆散合生脈散加味：柴胡、枳實、白芍、黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、干姜、苦參、龍眼肉各10g，紅景天、炙黃芪各15g，穿山龍、生牡蠣（先煎）各30g，炙甘草6g。服藥1月余，心慌明顯減輕，心率90次∕分，情緒穩(wěn)定，大便正常，手抖稍減，仍汗出多，雙眼不能完全閉合。復(fù)查FT3：20.61pmol/L；FT4：42.04pmol/L；TSH0.03uIU/mL，肝功能正常。以原方加減治療4月余，除了突眼、眼閉合不全外，諸癥告愈。多次化驗甲狀腺功能和肝功能均正常，體重增加4kg。隨診至今，病情穩(wěn)定。病例2. 某女，20歲，學(xué)生。2012年2月1日初診。半年來乏力、怕熱多汗，心慌，心率增快在120/分左右，近2月雙眼球突出，化驗甲狀腺功能：FT3：12.27pmol/L（正常值3.1～6.8pmol/L），F(xiàn)T4：30.89pmol/L（正常值12～22pmol/L），T3：3.62ng/mL（正常值0.8～2.0ng/mL），T4：11.93ug/dL（正常值5.1～11.1ug/dL），TSH0.005ulU/mL（正常值0.27～4.32ulU/mL）。診斷為甲亢，予口服甲疏咪唑片（賽治）治療1個月，因多次化驗血WBC3.19～3.44×109/L，故而停用，就診于中醫(yī)。現(xiàn)乏力膝軟，口干心悸，心率98/分，怕熱多汗，雙眼球突出。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。1月29日復(fù)查甲狀腺功能：FT3：14.58pmol/L，F(xiàn)T4：37.60pmol/L，TSH0.01ulU/mL。辨證為肝郁氣滯、氣陰兩虛。方用四逆散合生脈散加味：柴胡、白芍、枳實、五味子、夏枯草各10g，黨參、麥冬、紅景天、生地榆各15g，炙黃芪、穿山龍、生牡蠣（先煎）各30g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。服藥28劑，乏力減輕，心慌好轉(zhuǎn)，心率80～90次/分。月經(jīng)時至，仍怕熱多汗，眼球突出，復(fù)查FT3：16.89pmol/L，F(xiàn)T4：28.85pmol/L，TSH0.005ulU/mL。原方加減治療5月余，除了雙眼球突出外，一如常人。復(fù)查FT3、FT4均在正常范圍；TSH0.01ulU/L。血常規(guī)WBC3.97×109/L。調(diào)整處方為柴胡、枳實、白芍、黨參、麥冬、五味子、皂角刺、山慈菇、白僵蠶、女貞子、鉤藤、夏枯草、紅景天、穿山龍、生黃芪、生牡蠣、白頭翁、炙甘草，諸藥配制丸藥常服。隨診至今，病情穩(wěn)定，多次化驗甲狀腺功能均在正常范圍。 來源：第八次著名中醫(yī)藥學(xué)家學(xué)術(shù)傳承研討會論文集，作者王景，版權(quán)歸原作者所有。
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