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分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。 同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitismedia with effusion，OME），漿液性中耳炎（serousotitismedia），粘液性中耳炎（mucoidotitismedia），卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia），非化膿性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）等等。 目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中大多稱為OME。
該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發(fā)生率低，自然病程有別于12歲以下患兒，可能很快對發(fā)育造成影響。 該指南針對的是2月～12歲的患者伴有或不伴有發(fā)育異?；?qū)ME所造成的后果的易感人群，就診斷、檢查和治療提出建議和診治的適宜途徑。 其目的在于為兒童保健提供幫助，為基礎(chǔ)護(hù)理及臨床護(hù)理專家、醫(yī)士、?？漆t(yī)師、言語病理學(xué)家、兒童發(fā)育方面的專家提供參考。該指南申明不作為OME兒童的評估的核心指南，僅僅為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床醫(yī)師在制定治療方案時提供一個循證醫(yī)學(xué)的框架。也不代替臨床醫(yī)師在臨床中的處理意見，不規(guī)定所有OME患兒的診治應(yīng)該遵循此指南。 1994年制定的分泌性中耳炎(OME)臨床指南是針對1～3歲兒童，不伴有顱面及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；
新的指南則針對2月～12歲患兒，伴有或不伴有發(fā)育異常(言語語言發(fā)育)及其并發(fā)癥。 參與《新指南》制定的機(jī)構(gòu)：美國兒科協(xié)會(AmericanAcademy of Pediatrics．AAP)，美國家庭醫(yī)師協(xié)會(AmericanAcademy of Family Physicians)，美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(AmericanAcademy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery)，美國健康研究及質(zhì)量委員會(Agencyfor Healthcare Research and Quality)。 參與制定新指南制定的人員由兒童初級保健、耳鼻喉科科學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、聽力及言語學(xué)、臨床高級護(hù)理和醫(yī)學(xué)情報(bào)專家組成。 該指南從1 1個方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究并提出建議，包括：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例記錄；高危兒童確定；觀察性等待；藥物治療；聽力學(xué)及言語評估；嚴(yán)密隨訪；轉(zhuǎn)院；外科治療；補(bǔ)充及替代治療；抗過敏治療。
氣壓耳鏡和鼓膜切開術(shù)是診斷OME的金標(biāo)準(zhǔn)：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，并且方法簡單可靠，價格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。 由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查。 氣壓耳鏡：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94％ ，特異性為80％ ，并且方法簡單可靠，價格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。 由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查。
Fig 1. Performance of the 40 participantson videotaped otoendoscopicexamination: static accuracy versus pneumatic accuracy
Fig 2. Correlation of the 40participants' pneumatic test scores on the videotaped otoendoscopicexamination with percent Absolute Improvement
鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acousticreflectometry)：是氣壓耳鏡方法的有效補(bǔ)充。與鼓膜切開相比，其敏感度為81％，特異度為74％，臨床中被廣泛應(yīng)用于療效評定。 對于不同年齡的患者，其檢查的探測音和方法有所不同。建議：>4月患兒：使用226的探測音；<4月患兒：使用更高頻率的探測音；>2歲兒童：使用分析頻譜的聲反射檢查，該診斷方法的價格相對便宜。
Conclusions—There is insufficientevidence tosupport attempts at early detection of OME in the first 4 years of life in theasymptomatic child to prevent delayed language development.
(ArchDis Child 2001;85:96–103)
病例記錄的內(nèi)容應(yīng)該包括：側(cè)別；持續(xù)時間；臨床癥狀及相關(guān)癥狀；嚴(yán)重程度；家人對手術(shù)的態(tài)度；有無合并其他病癥和需要同時手術(shù)的情況；全身狀況和有無手術(shù)禁忌。 對于有癥狀患者，病例記錄內(nèi)容包括：輕微的間歇性耳痛耳脹滿感；嬰兒則表現(xiàn)為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對周圍的聲音沒有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源；聽力下降；反復(fù)發(fā)作AOM，并在發(fā)作間歇期持續(xù)的OME；學(xué)習(xí)成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)育遲緩；言語語言發(fā)育遲緩。
(1)永久性聽力下降； (2)言語語言發(fā)育遲緩或障礙； (3)自閉癥； (4)與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常等所引起的認(rèn)知、言語表達(dá)障礙及發(fā)育遲緩；失明或不可逆視力嚴(yán)重?fù)p傷； (5)腭裂
建議OME的患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3月，因?yàn)镺ME為自限性疾病，有一定的自愈率。 OME是否自愈取決于病因及積液時間的長短。 AOM發(fā)作后遺留的OME患者，約75％ ～90％在3月時可以自愈； 約55％OME患者可在3月時自愈； 約1／3的患兒可能加重。 在起病時間不祥的2～4歲患兒中，約25％的患兒自愈時間為3個月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6～l2月時其自愈者約為30％。 觀察等待期間的處理：對于處于觀察階段的非高?；純?，無論是藥物還是手術(shù)干預(yù)則百害而無一利，而觀察等待對非高?；純簞t無害處。 需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定期復(fù)查，并進(jìn)行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。 改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時在3英尺內(nèi)；將周圍干擾的聲響關(guān)掉如電視機(jī)、音樂；面對患兒說話時，做到口齒清晰等。
藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。 不主張長期使用抗生素治療OME。 鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征(有5％OME患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)。 不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。 不主張普遍地長期使用口服激素治療，鼻噴激素也無療效。 尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。
ArchPediatrAdolesc Med. 2001;155:641-647.
OME持續(xù)3月以上，嚴(yán)重的聽力減退并出現(xiàn)了言語語言發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙時，建議應(yīng)該進(jìn)行聽力學(xué)及言語評估。 OME的篩查和監(jiān)控對非高?；純旱难哉Z語言發(fā)育無影響，但是，長期的聽力下降對患兒的言語水平及智力水平將造成危害。 OME的聽力損失水平一般為0～50dBHL(500，1 000，2 000和4000Hz)，其中50％為25dBHL，2o％的患兒聽力損失大于35dBHL。
對于OME持續(xù)很長時間的非高?；純海瑧?yīng)該每隔3—6月復(fù)查一次，直到滲出液消失、沒有明顯的聽力下降，鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)無異常。 無癥狀或能夠自愈OME，既使OME持續(xù)時間超過3月，也無需干預(yù)。但是，在決定觀察時需要確定有無引起不良后果的危險因素存在和估計(jì)能否自愈。 只要OME持續(xù)存在，則患兒就存在引起不良后果的風(fēng)險。就需要再次考慮迅速進(jìn)行干預(yù)。 將耳機(jī)給聲或聲場測試所得出的較好耳的聽力水平分為3級，并根據(jù)不同的聽力水平給出建議：
(1)>=40dB (至少為中度聽力損失)——全面的聽力學(xué)檢查，如果聽力一直保持此水平，則建議手術(shù)以避免此聽力水平造成言語語言發(fā)育和學(xué)習(xí)困難； (2)21～39dB(輕度聽力損失)——全面的聽力學(xué)檢查，根據(jù)個體情況處理，如積液的時間、嚴(yán)重程度、家人意見及改善患兒的聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境；假如鼓膜沒有置管，并且OME持續(xù)存在，每3—6月復(fù)查聽力； (3)<>
應(yīng)權(quán)衡是觀察等待還是手術(shù)所帶來的風(fēng)險，并建議每3～6月或更短間期復(fù)查一次。 在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定期復(fù)查的患者；高?；颊呋虿l(fā)有其它疾病的患兒。 通常無癥狀的OME自愈率隨著積液時間的延長而減少。影響自愈的因素有：夏、冬季節(jié)發(fā)生的OME，較好聽力耳的聽力損失大于30dB，既往有鼓膜置管的歷史，既往無腺樣體切除史。
選擇手術(shù)時應(yīng)該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語語言)發(fā)育的高危因素；OME自愈的可能性。 手術(shù)指征為OME持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性O(shè)ME，伴有高危因素存在(只要是高?；純?，無論積液時間長短，都應(yīng)該盡早手術(shù))；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損害加重的因素等。 觀察期間的手術(shù)指征為較好耳的聽力水平為40dB或以上；長期OME并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復(fù)發(fā)作；鼓膜后上方內(nèi)陷囊袋；聽骨爛蝕；內(nèi)陷粘連和內(nèi)陷囊袋內(nèi)角化物的積存。 手術(shù)術(shù)式包括首選鼓膜置管術(shù)(可使中耳通氣狀態(tài)保持12～14月)。 有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同時行腺樣體切除術(shù)，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術(shù)。 再次手術(shù)時可行腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開術(shù)，同時行鼓膜置管或不置管。 不建議單獨(dú)行鼓膜切開術(shù)(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨(dú)行扁桃體切除術(shù)。
Figure1.Duration of patency of laser tympanic membrane fenestration by spot size.
在鼓膜置管脫出后約20％ ～50％ 的患兒OME復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。建議再次手術(shù)時，無論腺樣體大小，都應(yīng)該行腺樣體切除術(shù)(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因?yàn)樗乖俅问中g(shù)率降低50％ 。 再次手術(shù)的療效好(對于2歲兒童的再手術(shù)療效明顯，而對于3歲兒童的再手術(shù)療效最明顯)。術(shù)式采用鼓膜切開+腺樣體切除(>4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(<> 再次手術(shù)時，鼓膜置管尤其適合于高危患兒并且必須根治OME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者。
長期以來一直懷疑OME和過敏因素兩者間存在著某種關(guān)系，在療效和病因?qū)W上進(jìn)行科學(xué)考證，認(rèn)為抗過敏治療的研究資料缺乏前瞻性、對照研究和足夠的證據(jù)和數(shù)字證實(shí)。 OME患者中存在過敏的患者報(bào)道為10％ ～80％不等。 在報(bào)道時，病史、體格檢查、皮膚劃痕試驗(yàn)、鼻分泌物涂片、血漿的IgE檢查、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和滲出物中炎性介質(zhì)檢測也不十分統(tǒng)一。
該指南是一個基于循癥醫(yī)學(xué)的臨床指南。 該指南目的是為2月～12歲兒童的分泌性中耳炎的診斷、監(jiān)測及治療提供參考。 著重強(qiáng)調(diào)OME適宜的診斷方法，并在選擇各種治療方案如觀察等待、藥物治療、轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院和手術(shù)治療方面提出了建議。為基層醫(yī)院的醫(yī)師和其他兒保人員在處理兒童的OME方面提供幫助。 由于醫(yī)療體制和模式的不同以及中國的國情，不建議完全照搬美國標(biāo)準(zhǔn)。 該標(biāo)準(zhǔn)是基于循癥醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，參與制定該標(biāo)準(zhǔn)的絕大多數(shù)人員為非耳鼻咽喉領(lǐng)域?qū)＜?，僅僅對過去的文獻(xiàn)加以總結(jié)和考證，同時針對基層醫(yī)生的建議較多，不能完全適合我們?nèi)壖椎柔t(yī)院所遇到的情況。 該標(biāo)準(zhǔn)也不十分完美，如鼓膜置管應(yīng)該留置多長時間并無建議和循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是對臨床仍有參考價值。 對于我國的耳科醫(yī)師今后如何進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對照的多中心臨床研究有參考意義。
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