把“治病”變成“治病人”

成靖 2016-08-06

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胡大一。這些年胡教授很火，最重要的就是因為他不僅是心血管病的權(quán)威而且是中國醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變最快的專家，就是把“治病”變成“治病人”?？床€體化而不是疾病化是合理醫(yī)治的關(guān)鍵，也是醫(yī)療改革的方向。這篇在2016-07-05 紅葉健康微信號刊登的胡大一教授的文章是中老年必讀的文章，讀這篇文章，對現(xiàn)在沒病的人來說是護身符，對某些心臟有問題的人來說是一篇救命文。因為目前過度治療是全球醫(yī)療界禍害最大的流行病。 中國最權(quán)威的心臟專家胡大一：正確認識冠心病，別做過度治療！ 現(xiàn)在醫(yī)學(xué)檢查和化驗技術(shù)越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數(shù)萬?；颊邔z查化驗結(jié)果了解很少，醫(yī)生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關(guān)的檢查結(jié)果，被患者誤認為大事，導(dǎo)致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導(dǎo)進一步的過度檢查，過度醫(yī)療。 我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。 一、竇性心律不齊是正常心律 不少患者看到心電圖上報告“竇性心律不齊”時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。 我們的心臟是先有電興奮后有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結(jié)首先發(fā)放電脈腫，竇房結(jié)活動的頻率受自主神經(jīng)（交感和速走）神經(jīng)控制，就像中醫(yī)講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結(jié)的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結(jié)電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。 因此竇性心律不齊是正常健康的表現(xiàn)，而非心律失常。 二、早搏不是病，也沒獨立的風(fēng)險 早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。 早搏有無癥狀與早搏多少無關(guān)。我看過很多兒童早搏患者，24小時動態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬至2萬多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關(guān)，也可能與焦慮有關(guān)。因?qū)υ绮涣私?，或醫(yī)生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。 早搏可見于正常心臟，也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風(fēng)險。沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應(yīng)治療基礎(chǔ)心臟病而不治早搏。CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。 早搏不要輕易被射頻。一定慎重。 三、正確對待心率減緩 看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實際上，心率的合理適度減慢是對心臟的保護。 人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益于心臟的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。 值得注意的一個有趣現(xiàn)象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是“定數(shù)”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。 只要無不適的癥狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑后心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停藥，也不需減量。 四、不盲目接受起搏治療 24小時動態(tài)心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。 過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器?，F(xiàn)在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。 五、心電圖要注意區(qū)分類型 心電圖或動態(tài)心電圖上如報告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，要區(qū)分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。 我看到不少動態(tài)心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導(dǎo)過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，又毫無癥狀，要找有經(jīng)驗的醫(yī)生認真看看，別盲目接受起搏。 六、女性ST-T波改變大多不是冠心病 不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當(dāng)年報告有ST-T改變，結(jié)論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？ 中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應(yīng)，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。 這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后，療效非常好。 這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌癥的風(fēng)險。這是當(dāng)前過度醫(yī)療的一個大風(fēng)口！ 七、正確理解超聲心動圖報告 超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術(shù)語，如：二尖瓣輕度關(guān)閉不全；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動脈瓣輕度關(guān)閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正?，F(xiàn)象。就象家里的門關(guān)的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。 八、遏制CT支架飛 現(xiàn)在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告?？吹揭恍┎煌潭鹊墓跔顒用}斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。 如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。 如果在門診碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹慎決策。 冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。 九、穩(wěn)定的心絞痛不一定要做支架 急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩(wěn)定性心絞痛，支架可挽救生命。 心絞痛雖穩(wěn)定，但用藥后心絞痛不能滿意控制，支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。 如心絞痛穩(wěn)定，藥物治療后病情穩(wěn)定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫(yī)生評估。 如心絞痛穩(wěn)定，用藥后癥狀消失或很少發(fā)生，做支架沒有必要。 我完全不同意以下一些說法： ① “只要狹窄70％就置入支架” 體檢冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)70％左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風(fēng)險。這種情況下支架可能比自身病變風(fēng)險更大。 狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩(wěn)定？狹窄血管供血的心肌范圍？藥物的療效如何等等。 如病情穩(wěn)定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。 ②“不下支架隨時會有危險” 需要注意的是，如病情穩(wěn)定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風(fēng)險的血管內(nèi)金屬異物。放多了風(fēng)險更大。 ③左主干、多支血管病變，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。 這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優(yōu)于支架。 ④“搭橋只管10年”。 不對！用患者自身的乳內(nèi)動脈搭橋，10年后95％的橋血管還通暢。保護好主干道（左主干），長治久安。 十、支架不過三 即使需用支架治療，大多不應(yīng)超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內(nèi)外科要進行會診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術(shù)遠期效果優(yōu)于支架。 美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術(shù)，植入67個支架，這位支架醫(yī)生已在監(jiān)獄服刑。太多支架，太多風(fēng)險；支架多，風(fēng)險大。 我常常講，不是我們能做什么，關(guān)鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變，醫(yī)生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫(yī)療傷害患者利益的同時，也傷害醫(yī)生職業(yè)尊嚴！“明智選擇”行動和提倡患者參與決策，體現(xiàn)以患者為中心，對于減少醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量，進而實現(xiàn)醫(yī)患和諧和社會和諧必將起到積極的作用。