望舌應(yīng)注意常中之變
舌象的常中之變，有兩層意義：
一是平人淡紅舌薄白苔，為平人之常，即一般規(guī)律。然平人并非都是淡紅舌薄白苔，淡紅舌薄白苔也非皆為平人。如《舌診研究》對2090平人舌象分析表明，淡紅舌占78.5%，而舌尖紅、舌邊紅、舌尖邊俱紅、舌質(zhì)紅絳、舌質(zhì)淡紅者，分別占2.4%、0.5%、1.2%、2%、0.05%、4.8% ；薄白苔占77.8%；而舌根厚膩、苔白膩、薄白有齒痕、白而干燥，分別占33%、0.4%、0.6%、5.6%。筆者觀察，正常人約有2～4%的舌有裂紋，3～5%的可見舌尖星點，4%左右舌體較大，而舌中部苔厚或偏膩者更是多見，也有舌苔脫落或舌苔灰黑而無病狀者。此皆為平人舌象的常中之變，一般無臨床意義。這些舌象的形成，可能與先天因素有關(guān)，也可能與飲食習(xí)慣、氣候環(huán)境有關(guān)。
二是有是病必有是舌，如表證見薄苔，里證見厚苔，熱證見紅舌，寒證見淡白舌等，此為病證舌象之常，是醫(yī)生在長期醫(yī)療實踐中總結(jié)出來的規(guī)律，對臨床診舌有普遍的指導(dǎo)意義。但也有不盡然者，如表證見厚苔，里證見薄苔，寒證見紅舌，熱證見淡舌等。筆者臨床觀察，慢性腎炎、慢性腸炎等疾病，辨證屬陽虛者，以舌淡胖苔白膩為多，但也有苔黃、苔黃膩者；辨證屬陰虛者，以舌紅少苔為多，但也有苔白、苔膩者。溫?zé)岵∩噘|(zhì)紅絳，可謂醫(yī)家共喻，但有人報道：觀察21例流行性乙型腦炎患者的舌象變化，結(jié)果紅舌和絳舌甚少。再如，按中醫(yī)理論，舌尖候心肺，舌中候脾胃，舌根候腎，舌兩邊候肝膽，但實際上則不完全這樣，如舌尖出現(xiàn)瘀斑，除主心血瘀阻，還可見于其他臟腑的瘀血證，諸如頭部瘀血、子宮瘀血等；舌邊生瘡，不僅見于肝膽火盛，也可因為脾胃濕熱；舌的中部出現(xiàn)膩苔，既可為脾胃有濕，也見于其他濕證。凡此，皆屬于病人舌象的常中之變，也可謂變中之異。
舌象有常有變，所以診舌既要辨明其常，掌握一般規(guī)律，更要細察其變，注意特殊情況，才能靈活運用舌診，正確地判斷病證。
那么，怎樣才能正確判斷舌象的常與變呢？首先，必須全面掌握舌診知識，并有豐富的臨床經(jīng)驗，臨證能夠全面觀察和分析舌象，并動態(tài)地注意舌象的變化。其次，必須做到四診合參，舌象與脈癥綜合分析，相互參考，相互印證。
一般情況下，舌象與脈癥是相符的，都是疾病本質(zhì)的反映。例如，病人癥見發(fā)熱，面赤，脈數(shù)，舌紅苔黃，屬于病人舌象之常，臨床上容易掌握。但也可出現(xiàn)有是癥而無是舌象，或有此舌象而無是癥的情況。如肝氣郁結(jié)的病人，出現(xiàn)脅脹痛，善太息，脈弦等明顯的脈癥，而舌象往往沒有變化；有些人舌象明顯變化，如舌紅、苔黃等，而癥狀卻不明顯。此類情況，都應(yīng)四診合參，并注意觀察其變化，及時調(diào)整用藥。病情復(fù)雜，或寒熱錯雜，或虛實并見，或假象出現(xiàn)，舌象與脈癥也可相逆。例如，陽盛格陰之熱厥，癥見手足厥冷，脈沉，而舌紅絳苔黃燥，此為真熱假寒，舌象為真，癥與脈為假，當(dāng)取舌舍脈。王旭高有一醫(yī)案：“但寒不熱，便溏脈細，肢體面俱浮。悉屬陽虛見象。唯舌紅無苔，此似陰傷之候，但口干不渴，乃君火之外露。治當(dāng)引火歸元?！卑瓷嘣\理論，舌紅無苔為陰津虧少之象，但四診合參則為陽氣虛衰，以溫補治之。
由此可見，舌診的臨床運用，注意舌象的常中之變，四診合參，既明其常，也知其變，對于正確分析舌象，判斷病證，尤其判斷復(fù)雜的病證，有重要意義。
舌下診的方法與意義
舌下望診法最早文獻記載系宋代陳自明《婦人良方》所描述:“身重體熱寒又頻，舌下之脈黑復(fù)青，反舌下冷，子當(dāng)死腹中，須遺子歸冥?！逼浜笫┕鹛迷凇恫觳≈改稀份d：“寒熱并作，舌下脈青而黑，舌卷下冷，子母皆死?！笨脊欧綍?，無專條論述。近年來國內(nèi)外越來越多的人注意到，舌下靜脈的變化常?？梢宰鳛樵\斷疾病的重要參考，特別是瘀血病證的診斷和用藥有著重要指導(dǎo)意義。故舌下望診應(yīng)與診舌苔、舌質(zhì)一樣，成為舌診的一個組成部分，作為一種常規(guī)診斷方法加以推廣應(yīng)用。
1. 舌下診的方法
讓病人端坐，面向光亮處，張大口，將舌體向上腭方向翅起約45度，舌脈可顯于舌下。舌體不要過度用力，以免影響氣血的運行。
2. 舌下診的內(nèi)容
舌下診的內(nèi)容，主要觀察舌下絡(luò)脈顏色、形態(tài)的變化和是否有瘀點、瘀斑及紅腫等。
舌下面的粘膜正中線形成一條連于口腔底的明顯皺襞，叫舌系帶，在舌系帶終點兩側(cè)有一對小的圓形粘膜隆起，叫舌下肉阜。舌系帶兩側(cè)，透過粘膜可見有淺藍色的舌靜脈，中醫(yī)稱謂舌下絡(luò)脈，或稱舌脈。正常人舌脈隱現(xiàn)可見，直徑不超過2.7厘米，其長度不超過舌尖與舌下肉阜
舌下絡(luò)脈的病理變化，主要表現(xiàn)于色澤和形態(tài)兩方面。舌脈色青紫，其形粗長或怒張，提示氣滯血瘀，或痰瘀互結(jié)；其色淡紫，脈形粗大或怒張，提示寒邪凝滯或氣虛血瘀；其色紫紅，脈形怒張，提示熱壅血滯，其色淡紅或淺藍色，脈形細小，提示正氣虛弱。所以舌下絡(luò)脈的變化，主要提示瘀血病變的存在，根據(jù)其色青紫 、淡紫、紫紅，分別確認瘀血屬氣滯、寒凝、氣虛，還是熱壅。李壽山對118例瘀血證病人觀察分析，結(jié)果表明均有舌下絡(luò)脈的改變。肺氣腫、心衰病人41例，舌脈青紫者35例，其中絡(luò)脈形態(tài)變粗變長或怒張者32例；淡紫舌5例，其中脈形變粗長者3例；淡紅而細短者僅1例。腦血栓形成、腦溢血病人17例，舌脈淡紫者15例，其中脈形粗長而怒張者10例，舌脈淡紅色而細短者2例。肝硬化腹水18例，舌脈青紫者11例，其中脈形粗長10例；舌脈淡紫色5例，其中脈形粗長怒張者4例；舌脈紫紅而怒張者2例。痛經(jīng)病人37例，舌脈青紫色而怒張者9例；舌脈淡紫色21例，其中脈形粗大怒張者1例；舌脈淡紅而細短者7例(《新中醫(yī)》1982年第5期)。
如果舌下出現(xiàn)紫色、青色、黑色及暗紅的瘀點或瘀斑，或針尖樣，或粟粒樣，或綠豆樣，也有條片狀者，無論何色，均為瘀血證的重要體征，與舌下絡(luò)脈變紫變粗的機理是一致的。臨床多見于慢性支氣管炎、肺心病、冠心病、慢性肝病等有瘀血病變的患者。
舌下腫起，好象又生一層小舌，稱為重舌，又謂之子舌。若舌下二三處腫起，連貫而生，似如蓮蕊，稱為蓮花舌。多因心經(jīng)熱毒亢盛，或肝膽火盛，或外感邪氣與內(nèi)熱相結(jié)，致使舌下血絡(luò)瘀滯而腫起。可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的舌下腺炎、舌下腺囊腫、舌瘤等。
沈紹英認為舌下望診的意義是：望神色、榮枯可辨病之新久和預(yù)后；察舌下青筋之色可判斷氣血運行是否通暢；察舌下廉泉穴潤澤與否可知津液的存亡；舌底中部色淡而白，多屬脾氣不足；舌底中部有黃白細未乳頸，在小兒見于疳積、蟲積，在成人見于酒食內(nèi)傷，或濕熱食積；舌底淡白腫脹，多是水濕內(nèi)停；舌底中部有紅色肉芽滿布，多見于婦女血熱崩漏或月經(jīng)先期；舌底出現(xiàn)紫色，在雜病中為酒毒內(nèi)傷；溫病熱入營血，見舌色紅絳；舌脈青紫變彎曲粗大，為氣血不暢；舌底淡白，二脈色紫暗而曲張，多系心腎陽虛；舌下傘劈小絡(luò)脈呈紫紅條狀散布，為瘀血證，多見于冠心??；舌系帶宜淡紅而潤澤，若蒼白無華，多為元陽不足，中氣虛損(《四川中醫(yī)》1986年第12期)。
感覺異常及其臨床意義
病人自覺舌痛、舌癢、舌麻等癥狀，稱之謂舌感覺異常。這些癥狀是病人的主觀感覺，靠問診獲得，也是診舌辨病的一個方面。
1. 舌痛
病人自覺舌有疼痛而非瘡癰腫瘍所致者，稱謂舌痛。舌痛，初見于《靈樞·經(jīng)脈》：“是主脾所生病者，舌本痛?！鄙嗤磳Ｖ骰馃?，有實火和虛火之別。
實火舌痛，可由心、肝、胃等火熱熾盛，上灼于舌絡(luò)而致。其特點是，舌痛較重，舌色紅赤，或起芒刺，舌苔黃燥，兼見口渴，口苦，心煩，便干，尿黃，脈數(shù)。根據(jù)舌痛的部位及其性質(zhì)又可判斷病位及其原因。舌尖灼痛，伴有心煩、失眠者屬心火；舌側(cè)痛，伴有易怒，口苦，脈弦數(shù)者屬肝火；舌中痛，伴有便干，口渴喜涼飲者屬胃火；舌有辛辣感而痛者屬肺火；舌頭麻木而痛者，多屬痰熱阻滯舌絡(luò)；若見全舌作痛，則為臟腑熱甚，應(yīng)結(jié)合脈、癥辨其病位所在。
陰虛火旺舌痛，也呈灼痛，但痛勢較實火為輕，舌色紅絳無苔少津，甚則舌體裂紋，主要見于心腎陰虛火旺者。
2. 舌麻
病人自覺舌體麻木，不痛不癢，味覺減退者，謂之舌麻，也叫舌木。舌麻原因較多，或由于血虛，或由于痰阻，或由于瘀血，或由于肝風(fēng)等引起。
血虛舌麻，時作時休，舌色淡白，常見心悸，失眠，健忘，脈細等血虛而機體失養(yǎng)的癥狀。血液虧少，舌休失養(yǎng)，故覺麻木。
痰阻舌麻，舌體多強硬，語言不利，苔膩。因痰濁阻滯舌絡(luò)，舌絡(luò)不通，故見麻木。
瘀血舌麻，舌色紫暗，或有瘀點、瘀斑。瘀血內(nèi)停絡(luò)受阻，氣血不能養(yǎng)舌，故麻。
肝風(fēng)舌麻，舌體顫動，或強硬，或偏斜，語言不利，伴有頭痛，頭暈，半身不遂。多因肝腎陰虧，肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾所致。舌麻原因雖多，但總以氣血不能上榮，舌體失于濡養(yǎng)為主要病機。血虛者，固不必論。痰阻、瘀血引起的舌麻，也是最終使氣血不暢，舌體失養(yǎng)之故。故向有“麻為血虛”，“木為氣虛”之說。
3. 舌癢
病人自覺舌體發(fā)癢，甚則奇癢難忍，稱謂舌癢。舌癢多發(fā)于舌尖和舌前半部。由心火上炎，或心腎陰虛所致。
舌癢伴有舌尖紅而有灼熱感，口渴，尿黃，脈數(shù)者，為心火上炎所致。舌癢伴有舌紅少苔，脈細數(shù)者，多由心腎陰虛火旺所致。
4. 舌干
病人自覺舌干、燥、澀，其意義與苔燥基本一樣。提示津液不足，陰精被耗，一般夜間干甚。也有屬陽虛不化津者。前者舌干多想飲水，后者舌干不想飲水。前者舌色多紅或絳，后者舌色多淡白或淡紅。
膩苔與腐苔辨析
膩苔，苔質(zhì)顆粒細膩致密，頗具粘糊感，如罩一層油膩狀粘液。由濕邪內(nèi)盛，陽氣郁遏而致。無論濕從外來，還是濕由內(nèi)生，表現(xiàn)于舌象多為膩苔。所以，膩苔的主病總不離濕。濕邪輕微者，苔現(xiàn)薄膩；濕邪深重者，苔見厚膩。再結(jié)合苔色，可以判斷屬寒還是屬熱。苔膩而白者，為寒濕、痰濕；苔膩而色黃者，屬濕熱、痰熱。食積也可出現(xiàn)膩苔，其特點為膩而垢濁，由腐食濁氣上泛于舌面而成。
在疾病過程中，膩苔由薄變厚，提示濕邪增甚；由厚變薄，則示濕邪消退。膩苔自白變黃，提示濕郁化熱；由黃變白，則示邪熱已清。
腐苔的特征為，苔質(zhì)顆粒粗大疏松，形如豆腐渣堆積于舌面，揩之可去。多因于陽熱亢盛，鼓胃中腐化濁氣上泛于舌而形成。所以，腐苔多屬邪熱有余?？梢娪趦?nèi)癰、瘟疫、伏暑等。其中以內(nèi)癰為多見，。肺癰、腸癰多見白腐苔，胃癰多見黃腐苔，肝癰多見膿腐苔。若見滿舌生白衣如發(fā)霉?fàn)?，或生糜點如米飯碎渣狀，稱為霉腐苔，有胃腐化濁，濁腐上泛而致，可見于濕溫、
瘟疫、伏暑等病證。腐苔若見于久病重證，則因久病胃氣匱乏，新苔難以續(xù)生，已生之苔浮于舌面而成。
上述可以看出，腐苔與膩苔的形成機理不同，臨證應(yīng)仔細分辨，這與辨證用藥關(guān)系緊要。正如《察舌辨證新法》所說：“厚腐與厚膩不同，腐者如腐渣，如腐筋，如豆腐渣堆鋪者，其邊厚為陽有余，能鼓胃中腐化濁氣上升，故由此象。若厚膩則中心稍厚，其邊則薄，無毛孔，無顆粒，如以光滑之物，刮刮一過者，此為厚膩，為陽氣被陰邪所郁，必有濕濁、痰飲、食積、瘀血、頑痰為病，宜宣化。一為陽氣有余，一為陽氣被郁，差之厘毫，失之千里，可不慎哉。今人多誤認膩字，故特論辨以分別之?！笨梢?，腐苔與膩苔，無論苔之形象，還是其主病，都有不同，臨證宜細辨而別之。
白苔主病有表里寒熱之分
白苔是最常見的舌象，既為正常人之苔色，又為疾病所常見。在主病上，既主表證、寒證，又主里證、熱證。因而，僅憑苔色白是難以對疾病作出定性、定位診斷的，必須與苔質(zhì)的厚薄、潤燥、腐膩等綜合分析，庶可無誤。
薄白苔是最為常見的舌苔。正常人舌苔多為薄白，有人對正常人舌苔調(diào)查，薄白苔約為80﹪。在主病方面，主要見于外感表證。由于所感邪氣不同，舌苔也有差異。如外感風(fēng)寒，苔薄白而潤；外感風(fēng)濕，苔薄白而滑；外感燥邪，苔薄白而干；外感風(fēng)熱，初期薄白而干，繼則轉(zhuǎn)黃。
其實，薄白苔不獨主表證，某些內(nèi)傷病也可見之。例如肝氣郁結(jié)證，血虛證等舌苔常見薄白。表明雖患里證，但邪氣不甚。
白厚苔為邪氣內(nèi)盛，隨胃氣上泛于舌面而成。白厚苔有潤、滑、膩、干等之不同，主病也甚是復(fù)雜，須結(jié)合苔質(zhì)分析，方能明其至理。苔白厚而潤，見于里實寒證。如寒邪直中脾胃而腹痛，嘔吐，泄瀉；寒邪凝滯肝經(jīng)而少腹冷痛，前陰內(nèi)收；寒邪結(jié)于胞宮而痛經(jīng)、閉經(jīng)等病癥都可以出現(xiàn)苔白而厚潤。寒邪內(nèi)盛，故見苔白而厚，因無水濕，也無熱邪，故舌苔不滑不膩也不干而表現(xiàn)為潤。苔白厚而膩或滑，見于寒濕、痰濕。外感寒濕、多食生冷，或脾腎陽虛，氣化無權(quán)，皆可導(dǎo)致寒濕內(nèi)盛，痰濕內(nèi)生。濕為陰邪，重濁粘膩，故反映于舌象則見白厚而膩或滑之苔。厚苔主邪滯于里，膩苔濕盛于內(nèi)。故白厚而膩苔的病機總由于濕盛。苔白厚而粘膩，此苔為白厚膩苔上罩一層渾濁粘液，如蛋清涂抹舌面，顆粒相互粘連，融合成片，多為痰濕之象，也可見于脾胃濕熱，病氣上逆之脾癉病。若在濕溫病過程中出現(xiàn)此苔，則為濕邪滯于氣分，或濕重于熱者。
白如積粉苔，也稱粉白苔，狀如白粉堆積。見于濕溫病。因感受濕溫疫邪，穢濕內(nèi)阻，熱毒內(nèi)盛，彌漫三焦，郁遏膜原，形成此苔。必須注意，粉白苔只主熱而不主寒，這與一般白苔主病不同。故《辨舌指南》引馬良伯語：“舌苔厚膩如積粉者，為粉色舌苔，舊說并以為白苔，其實粉之與白苔，一寒一熱，殆水火之不同道。溫病、熱病、瘟疫、時行，并外感穢惡不正之氣，內(nèi)蓄伏寒伏熱，……每見此舌?！?br> 白燥裂苔：舌苔白而干燥有裂，捫之無津且糙手，故又稱白糙裂苔。多因燥熱暴起，津液驟傷，舌失津液滋潤，但未及轉(zhuǎn)黃，故舌苔白燥而不黃。提示熱盛傷津，可見于各種發(fā)熱性急病。
若苔色潔白，津少光亮，形如雪花布散于舌面，稱為雪花苔。提示脾陽不振，胃無生氣。如《辨舌指南》說：“舌起白苔如雪花片者，此俗名雪花苔，為脾冷而閉也。”《三因極-病癥方論》也說：“脾閉則白苔如雪?！贝颂€見于熱痢傷陰，胃氣陰虧竭的病人。如《全國名醫(yī)驗案類編》說：“熱痢傷陰，直至呃逆不食，白苔雪花，病勢危險?！笨梢?，雪花苔的出現(xiàn)，多與脾胃疾病有關(guān)，且多屬危重之證。
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