|
重用附子治療風(fēng)濕性多肌痛體會(huì) 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載附子主“寒濕痿，拘攣，膝痛，不能行走”。附子辛熱，有毒，通行十二經(jīng)脈，臨床應(yīng)用附子在痹癥的治療中有著重要作用。附子在漢代應(yīng)用極為普遍，張仲景治療痹證善用附子，取其回陽救逆，溫中散寒，溫陽利水，通痹止痛之功，頗具特色。然至近代相當(dāng)一部分醫(yī)家對(duì)附子缺乏全面認(rèn)識(shí)，畏懼附子之毒，不敢輕易用之，偶爾應(yīng)用也是量小效微，不能發(fā)揮其良好的效果。吾師張衛(wèi)華主任醫(yī)師為杭州市名中醫(yī)，治療內(nèi)科疑難雜癥頗有心得，尤其善用溫藥。認(rèn)為寒凝濕阻非溫不散，痰濕非溫不化，水飲非溫不消，瘀滯非溫不通，虛損非溫不補(bǔ)。臨診治頑疾，審因辨證，投藥精確，頗得療效。常言“藥不瞑眩，厥疾不廖”。對(duì)附子的臨診運(yùn)用，頗具心得，認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確，配伍得當(dāng)，炮制得法，每每效如桴鼓，而且安全無副作用。尤其是將附子運(yùn)用于中醫(yī)“痹證”的治療收效甚佳。現(xiàn)結(jié)合治療風(fēng)濕性多肌痛病例將吾師運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)闡發(fā)如下。1 典型病例 患者湯某，男，62歲。2005年5月9日初診。自2004年6月份起無明顯誘因下出現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)以下肌肉疼痛、僵硬、重著，逐步加重至不能蹲跨、彎腰，繼則不能步行，兩下肢上抬高度離地小于5cm，3月后頭頸疼痛僵硬，不能轉(zhuǎn)側(cè)，背、腰疼痛，痛甚而不能寐。自言：白天不敢坐(站不起來)，晚上不敢睡(不能翻身，且需滾動(dòng)全身才能勉強(qiáng)下地)。曾在多家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及骨傷科就診，查CRP、ESR、ASO、RF、BRT、HLAB27、血生化、肌電圖等，以及頭顱、髖關(guān)節(jié)、腰椎MRI檢查，均未見明顯異常，皆診斷為“風(fēng)濕性多肌痛”。曾服多種藥物及忍受“火灸”之痛，均無效，因拒絕激素治療轉(zhuǎn)來我院。查肢體關(guān)節(jié)冷痛重著，痛有定處，遇寒痛劇，得熱痛減，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦緊、兩尺弱。辨證為寒濕痹阻型痹證，證系腎陽虛衰，機(jī)體失于溫煦，寒邪束于肌表、關(guān)節(jié)、經(jīng)脈，衛(wèi)陽不得布達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)受阻引發(fā)。予麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯加減，重用附子溫陽散寒，通痹止痛。處方：附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)、獨(dú)活各10g，炒白芍、茯苓、知母各15g，黑小豆30g,甘草6g，制川烏、制草烏、狗脊、當(dāng)歸、川芎、仙靈脾、威靈仙、制半夏各12g。5天后復(fù)診：頸部已能轉(zhuǎn)動(dòng)，疼痛略微減輕。以后復(fù)診，附子逐步加量，癥狀亦隨之明顯改善，治療中先后加用南星、蘄蛇、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黃芪、豨薟草、海風(fēng)藤、片姜黃、千年健、鉆地風(fēng)、老鸛草等。附子用至50g／劑時(shí)，疼痛、重著、僵硬癥狀基本消失，能敏捷快速拾地面之物，患者喜出望外，信心百倍。經(jīng)5個(gè)月治療而病告痊愈。期間使用過扎沖十三味、通心絡(luò)等中成藥，痊愈后用補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血、化瘀滯之培元散(自擬)調(diào)理固本。病人自己統(tǒng)計(jì)附子用量總計(jì)4549g，服藥過程中未見毒性反應(yīng)，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖均正常。 2 分析 附子使用于少陰陽氣虛衰，而寒濕留于骨節(jié)之證，有溫經(jīng)散寒止痛之效?！秱摗吩疲骸吧訇幉?，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。麻黃附子細(xì)辛湯原方用于“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”之“太少兩感證"，該方能溫陽散寒，溫經(jīng)除痹止痛，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于陽虛感寒所至的多種病證?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“諸肢體疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”?！秲?nèi)經(jīng)》中也認(rèn)為“腎氣衰弱，寒濕入骨”是寒濕頑痹發(fā)病的關(guān)鍵。人身氣血津液之所以能運(yùn)行不息，暢通無阻，全賴一身陽合之氣的溫煦推動(dòng)，一旦腎陽不足，寒邪外襲，或陽虛里寒，寒濕相雜，則經(jīng)脈凝滯，治療需“補(bǔ)肝腎以壯筋骨”。同時(shí)久病損陽，難病必瘀，在寒濕頑痹的治療中需緊緊圍繞“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。本案患者屬花甲之年，肝腎虧虛，精血不足，風(fēng)寒濕邪客于肌肉、關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈，初始投藥不當(dāng)，病情久延，命門火衰。治療當(dāng)補(bǔ)助真元，散寒通陽，活血化瘀，宣通經(jīng)絡(luò)。故方中重用附子溫經(jīng)散寒，補(bǔ)益腎陽；加用麻、桂、細(xì)辛、烏頭等溫通之品也極為重要。其一，瘀滯非溫不通，寒濕非溫不散，虛損非溫不補(bǔ)。溫通藥在補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒及化瘀通滯中起到至關(guān)重要的作用。其二，寒濕頑痹，起病皆由于風(fēng)、寒、濕邪經(jīng)皮毛腠理進(jìn)入肌肉骨骼，由表入里，“表”既是寒邪入路，亦是邪之出路，通過諸藥溫經(jīng)散寒，辛溫發(fā)表，腠理一開，伏邪外達(dá)，是治愈該患者的關(guān)鍵。 風(fēng)濕性多肌痛是一種病因不明的疾病，診斷應(yīng)嚴(yán)格符合以下6點(diǎn)：①年齡在50歲以上；②頸、肩胛帶、骨盆帶，3處易患部位中，至少兩處出現(xiàn)肌肉疼痛和晨僵，病程持續(xù)1周以上；③血沉、C反應(yīng)蛋白增高等全身反應(yīng)證據(jù)；④受累肌肉無紅腫熱，亦無肌力減退及肌萎縮；⑤排除類似的其它疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、惡性腫瘤等；⑥小劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。小劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療病情穩(wěn)定后一般需最小劑量維持1-2年，多數(shù)病人在治療4-5年后可停藥觀察。因激素長(zhǎng)期使用的副作用，常令患者轉(zhuǎn)來尋求中醫(yī)藥治療。 附子為劇毒中藥，《中國藥典》規(guī)定常規(guī)劑量為3－15g，超大劑量應(yīng)用有風(fēng)險(xiǎn)，必須充分重視，該患者5個(gè)月內(nèi)服藥附子總量4549g，實(shí)屬少見。張老師臨證使用附子講究： ①辨證準(zhǔn)確。附子辛熱燥烈，通行十二經(jīng)脈，走而不守。寒濕偏重之痛痹、頑痹非烏附莫屬。寒濕痹阻的辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)冷痛沉重，疼痛劇烈，痛有定處，晝輕夜重，遇寒痛增，得溫痛減，舌質(zhì)淡紫、苔白膩，脈弦緊或沉緊。對(duì)于病程長(zhǎng)，寒凝重，肝腎虧損，脾胃虛寒，心陽不振以及寒凝經(jīng)脈之頑痹以陽虛表現(xiàn)為主，可加大劑量使用，即“益火之源，以消陰翳”。http://v.youku.com/v_show/id_XMzc2ODAyOA==.html ②注重配伍及煎藥方法。一般報(bào)導(dǎo)推薦附子與生姜、甘草先煎以降低附子毒性。吾師根據(jù)臨床心得及參考他人治病經(jīng)驗(yàn)以黑小豆、炙甘草、防風(fēng)與附子先煎以制約附子毒性，體弱者可加用蜂蜜。黑小豆《本草綱目》中記載“煮汁解砒石、甘遂、天雄、附子…百藥之毒”。《傷寒論》四逆湯方中炙甘草是附子的兩倍，說明仲景用甘草解附子之毒。防風(fēng)《本草求原》中記載“解烏頭、芫花、野菌諸毒”。蜂蜜為百花之精華，能解百毒。在配伍抑毒機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，烏頭、附子與甘草、生姜、黑豆、遠(yuǎn)志、黃芪等同用，總生物堿減少，此外金銀花、綠豆亦可解毒。對(duì)出現(xiàn)口舌肢麻者，以大劑量甘草防風(fēng)綠豆湯或蜂蜜水內(nèi)服，當(dāng)即可解。根據(jù)文獻(xiàn)記載和藥理研究，附子先煎可減低毒性而藥性不減，驗(yàn)之臨床確如所言。 ③逐步加量，間歇服用。附子臨床應(yīng)用有一定的量效關(guān)系，即臨床療效隨著附子的用量而增加。但個(gè)體對(duì)附子的耐受性不同，常規(guī)劑量為3－15g，一般不超過30g，因此初診病人需逐步加量。對(duì)于慢性病證，需根據(jù)體質(zhì)、反應(yīng)，間歇服用。 ④重用附子，答案在經(jīng)典。1981年考古發(fā)現(xiàn)了漢代度量衡器“權(quán)"，對(duì)于張仲景的學(xué)說研究有很大的意義，平時(shí)用《傷寒》、《金匱》方效果差，劑量過輕是原因之一。經(jīng)柯雪帆教授歸納整理的資料反復(fù)核實(shí)，東漢時(shí)的一兩=15625g，附子大者1枚20－30g，中者15g。桂枝芍藥知母湯附子用二枚，大黃附子湯用三枚，附子湯中用二枚，臨床按原劑量治療療效顯著，而按教科書及藥典記載的分量用于臨床,要起沉疴確實(shí)為難。 |
|
|
