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第一節(jié) 急性闌尾炎 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。 一、發(fā)病情況 據(jù)估計(jì)，每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女＝2～3：1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)。 二、發(fā)病機(jī)制 急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，歸納起來(lái)與下列因素有關(guān)。 （一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細(xì)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來(lái)自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。據(jù)統(tǒng)計(jì)壞疽性闌尾炎的病理中，約70－80％可發(fā)現(xiàn)闌尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在闌尾的根部，當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段，梗阻的原因有： 1．淋巴滬泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。 2．糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。糞石是闌尾腔內(nèi)由糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成，大多為一個(gè)，約黃豆大小。當(dāng)較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可發(fā)生梗阻。 3．其它異物：約占4％，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞。 4．闌尾本身：當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。 5．盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。 闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過(guò)高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。 ?。ǘ┘?xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有： 1．直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。 2．血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。 3．鄰近感染的蔓延：闌尾周圍臟器的急性炎癥，直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎，這種途徑較為少見。 ?。ㄈ┥窠?jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。 三、病理類型 ?。ㄒ唬╊愋停杭毙躁@尾炎在病理學(xué)上大致可分為三種類型，代表著炎癥發(fā)展的不同階段。 1．急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。 2．急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍?cè)龃?，腔?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。 3．急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性腹膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。 （二）結(jié)局：大致也可分成三種可能 1．炎癥消散：?jiǎn)渭冃躁@尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)?；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。 2．感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有的病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。 3．感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。 四、臨床表現(xiàn) 大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無(wú)困難，大都能得到及時(shí)和正確的處理。 ?。ㄒ唬┌Y狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。 1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就是腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。 （1）腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80％的病人具有這一特點(diǎn)。關(guān)于轉(zhuǎn)移性腹痛的傳統(tǒng)解釋是：發(fā)病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的蠕動(dòng)，反射性引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂的結(jié)果，因內(nèi)臟神經(jīng)不能準(zhǔn)確的辯明疼痛的確實(shí)部位；當(dāng)炎癥波及到闌尾的漿膜及其系膜時(shí)，受體神經(jīng)支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準(zhǔn)確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側(cè)腹部，甚至在腰部、會(huì)陰部；也有的病人無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。 ?。?）腹痛的特點(diǎn)：急性闌尾炎的病人腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛，這是由于闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁強(qiáng)力收縮的結(jié)果，一陣劇痛過(guò)后，可經(jīng)短暫的間歇而再次發(fā)作。腹痛的程度和特點(diǎn)因人而異，但與闌尾炎的病理類型關(guān)系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。 ?。?）腹痛突然減輕的意義：急性闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現(xiàn)象可能發(fā)生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內(nèi)壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉(zhuǎn)；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進(jìn)入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴(kuò)散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會(huì)逐漸加重，這是一種暫時(shí)現(xiàn)象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的象征，必需結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。 2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。 3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無(wú)力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40℃以上。 ?。ǘw征：急性闌尾炎腹部檢查時(shí)，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會(huì)出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對(duì)判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。 1．步態(tài)與姿勢(shì)：病人喜采取上身前彎且稍向患側(cè)傾斜的姿勢(shì)，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動(dòng)度來(lái)減輕腹痛，而且走路時(shí)步態(tài)也緩慢。這些特點(diǎn)，在病人就診時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。 2．腹部體征：有時(shí)需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準(zhǔn)確的判斷。 ?。?）腹部外形與動(dòng)度：急性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時(shí)后，查體時(shí)就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運(yùn)動(dòng)稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時(shí)，全腹部動(dòng)度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。 ?。?）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。 右下腹壓痛：壓痛是最常見和最重要的體征，當(dāng)感染還局限于闌尾腔以內(nèi)，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時(shí)，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時(shí)，右下腹壓痛的范圍也隨之?dāng)U大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。 腹肌緊張：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認(rèn)為腹肌緊張是由于感染擴(kuò)散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結(jié)果，多見于化膿性和穿孔性闌尾炎，是機(jī)體的一種不受意識(shí)支配的防御性反應(yīng)。腹肌緊張常和腹部壓痛同時(shí)存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產(chǎn)婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。 反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現(xiàn)反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽(yáng)性，表示腹膜炎肯定存在。當(dāng)闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時(shí)，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。 （3）右下腹壓痛點(diǎn)：傳統(tǒng)的教材上，對(duì)急性闌尾炎的局部壓痛點(diǎn)的具體位置都進(jìn)行了介紹，并把局部壓痛點(diǎn)陽(yáng)性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點(diǎn)都是以闌尾根部在體表的投影為基礎(chǔ)，由于總結(jié)的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點(diǎn)的位置也不完全一致。臨床實(shí)踐證實(shí)，各壓痛點(diǎn)的陽(yáng)性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點(diǎn)的有無(wú)來(lái)確診急性闌尾炎是不切實(shí)際的。更多的醫(yī)生相信，右下腹部固定壓痛區(qū)的存在，要比壓痛點(diǎn)的陽(yáng)性更有診斷價(jià)值。現(xiàn)介紹常見的壓痛點(diǎn)如下：（圖2－62）。 ?、亳R壓點(diǎn)（Mc Burney’s point）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。 ?、谔m氏點(diǎn)(Lanz’s point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處。 ?、厶K氏點(diǎn)( Sonmeberg’s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。 ④中立點(diǎn)：在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。 ?。?）腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團(tuán)塊；闌尾穿孔后所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點(diǎn)是境界不太清楚，不能活動(dòng)，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細(xì)觸摸才能發(fā)現(xiàn)。包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾已被大網(wǎng)膜等組織緊密的包繞，此時(shí)不宜于急診手術(shù)。  圖2－62 闌尾根部體表投影點(diǎn) A點(diǎn)：馬氏點(diǎn) B點(diǎn)：蘭氏點(diǎn) C點(diǎn)：蘇氏點(diǎn) D點(diǎn)：中立點(diǎn) 3．間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要手法正確并獲得陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)闌尾炎的診斷有一定參考價(jià)值。 （1）羅氏征（又稱間接壓痛）（圖2－63）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結(jié)腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽(yáng)性；或用力的方向是朝右下腹部，出現(xiàn)同樣結(jié)果時(shí)也為陽(yáng)性，迅速松去按壓力量的同時(shí)疼痛反而加重，更能說(shuō)明右下腹有炎癥存在。關(guān)于陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結(jié)腸內(nèi)的氣體向右結(jié)腸傳導(dǎo)，最后沖擊到盲腸，并進(jìn)入發(fā)炎的闌尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小腸袢將壓力傳導(dǎo)到右下腹，使發(fā)炎的闌尾受到擠壓。關(guān)于羅氏征的臨床意義，陽(yáng)性結(jié)果只能說(shuō)明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當(dāng)右下腹疼痛需要與右側(cè)輸尿管結(jié)石等疾病鑒別時(shí)，羅氏征的檢查可能有一定的幫助。  圖2－63 羅氏征的示意圖  圖2－64 腰大肌征的示意圖 ?。?）腰大肌征（圖2－64）：讓病人左側(cè)臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即為陽(yáng)性。腰大肌征陽(yáng)性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當(dāng)下肢過(guò)伸時(shí)，可使腰大肌擠壓到發(fā)炎的闌尾。 ?。?）閉孔肌征（圖2－65）：病人仰臥后，當(dāng)右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)被動(dòng)內(nèi)旋，右下腹疼痛加重即為陽(yáng)性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內(nèi)肌的結(jié)果：  圖2－65 閉孔肌征的示意圖 ?。?）皮膚感覺過(guò)敏區(qū)（圖2－66）：少數(shù)病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內(nèi)有梗阻時(shí)，右下腹壁皮膚可出現(xiàn)敏感性增高現(xiàn)象。表現(xiàn)為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會(huì)感到疼痛，當(dāng)闌尾穿孔后，過(guò)敏現(xiàn)象也隨之消失。過(guò)敏區(qū)皮膚的范圍是三角形分布，其邊界由右側(cè)髂棘最高點(diǎn)、恥骨嵴及臍三點(diǎn)依次連接而構(gòu)成。皮膚感覺過(guò)敏區(qū)不因闌尾位置而改變，故對(duì)不典型病人的早期診斷可能有幫助。 4．肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應(yīng)列為常規(guī)，正確的肛診有時(shí)可直接提供闌尾炎的診斷依據(jù)。盆位急性闌尾炎，直腸右側(cè)壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時(shí)，直腸內(nèi)溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸病，部分病人伴有肛門括約肌松弛現(xiàn)象。未婚女性病人，肛指檢查還能除外子宮和附件的急性病變。  圖2－66 皮膚感覺過(guò)敏區(qū) ?。ㄈ┹o助檢查：包括血尿便常規(guī)，X線及腹部B超： 1．血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)：急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不同程度的升高，總數(shù)大多在1－2萬(wàn)之間，中性約為80－85％。老年病人因反應(yīng)能力差，白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。尿常規(guī)多數(shù)病人正常，但當(dāng)發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。如尿中有大量異常成份，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。 2．X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：約5－6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1．4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。 3．腹部B超檢查：病程較長(zhǎng)者應(yīng)急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。 五、診斷與鑒別診斷 ?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)：主要有以下幾點(diǎn) 1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過(guò)程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。 2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。 3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。 4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。 ?。ǘ╄b別診斷：急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4－5％，國(guó)外報(bào)導(dǎo)高達(dá)30％。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。 1．需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病 ?。?）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。 ?。?）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 （3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。 2．需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾?。?br> （1）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。 ?。?）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。 （3）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。 ?。?）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。 3．需要與外科急腹癥鑒別的疾病： ?。?）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。 ?。?）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 （3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。 ?。?）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。 六、治療 ?。ㄒ唬┲委熢瓌t 1．急性單純性闌尾炎：條件允許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。 2．化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。 3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快呼吸，待3－6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。 4．高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。 （二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。 1．基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。 2．抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。 3．針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日二次，連續(xù)三天。 4．中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。 ?。?）外敷：適用于闌尾膿腫。如四黃散：大黃、黃連、黃芩和黃柏各等份，冰片適量，共研呈細(xì)末后用溫水調(diào)成糊狀，供外敷用。 ?。?）內(nèi)服：主要作用是清熱解毒、行氣活血及通里攻下。根據(jù)中醫(yī)辯論證治的原則，將急性闌尾炎分成三期，并各選其主要方劑。 ①瘀滯期：用闌尾化瘀湯――主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。 ②蘊(yùn)熱期：用闌尾清化湯――主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。 ③毒熱期：用闌尾解毒湯――主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。 ?。ㄈ┦中g(shù)治療：主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。 1．術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4－6小時(shí)應(yīng)禁飲食，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液，注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。心和肺等主要臟器功能障礙者，應(yīng)與有關(guān)科室辦同進(jìn)行適當(dāng)處理。 2．手術(shù)方法：以局麻下經(jīng)右下腹斜切口完成手術(shù)最為適宜，少數(shù)病人也可選擇硬膜外麻醉和全麻經(jīng)右下腹探查切口完成。主要方式為闌尾切除術(shù)（有常規(guī)法和逆行法）。粘連嚴(yán)重者也可行漿膜下切除闌尾。少數(shù)闌尾膿腫保守?zé)o效時(shí)可行切開引流，腹腔滲出多時(shí)，放置引流物。 3．術(shù)后處理：繼續(xù)支持治療，包括靜脈輸液、止痛鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，注意防治各種并發(fā)癥。 4．術(shù)后并發(fā)癥的防治：術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅5％，而穿孔后手術(shù)者增加到30％以上，發(fā)病后24小時(shí)和48小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿孔率分別為20％和70％，所以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)即時(shí)切除闌尾，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。 ?。?）內(nèi)出血：術(shù)后24小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。有時(shí)出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術(shù)引流。 ?。?）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見，大多發(fā)生在術(shù)后7－10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無(wú)效時(shí)切開引流。 （3）粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過(guò)晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計(jì)，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2％，為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位（占32％）。一般先行綜合的保守治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)。 ?。?）糞瘺，可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時(shí)感染已局限于回盲部周圍，體液和營(yíng)養(yǎng)丟失較輕。可先行保守治療，多數(shù)病人糞瘺可自行愈合，如病程超過(guò)了3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)按排手術(shù)。 ?。?）切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4－7天，也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合，或待傷口內(nèi)肉芽新鮮時(shí)二期縫合至愈。如傷口內(nèi)異物（如線頭）清除不干凈，引流不暢，可長(zhǎng)期不愈，遺留有一處或幾處深而彎曲的肉芽創(chuàng)道，即為慢性竇道。病程可持續(xù)數(shù)月，有的甚至一年以上，傷口時(shí)好時(shí)壞。如經(jīng)保守治療3個(gè)月仍不愈合者，可再次手術(shù)切除竇道，重新縫合。感染的傷口雖已愈合，但腹膜和肌層已裂開，小腸袢和網(wǎng)膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。如有明顯癥狀，影響勞動(dòng)，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。 |
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