兒科醫(yī)生早就意識(shí)到：嬰幼兒和兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)居首位的病原體是病毒，以呼吸道合胞病毒、副流感病毒(Ⅰ～Ⅲ型)和流感病毒(甲型和乙型)為主[1]，但成人病毒性肺炎發(fā)病率一直被低估[2]，并認(rèn)為是區(qū)別成人和兒童CAP病原學(xué)的重要特征。實(shí)際上成人病毒性肺炎并不少見(jiàn)，Ruuskanen等[3]認(rèn)為全球每年約2億人發(fā)生病毒性肺炎，兒童和成人各占50%。美國(guó)疾病控制中心(CDC)牽頭的成人CAP病原學(xué)調(diào)查(EPIC研究)結(jié)果顯示，成人病毒性肺炎占23%，細(xì)菌性肺炎占11%，病毒和細(xì)菌混合感染占3%[4]，這再次證明成人病毒性肺炎不但不少見(jiàn)，甚至占美國(guó)成人CAP病原譜的首位。
在我國(guó)，隨著重癥急性呼吸綜合征(SARS)、人感染高致病性禽流感(H5N1)、新甲型H1N1流感、人感染H7N9、H10N8、H5N6禽流感的發(fā)生與流行，病毒性肺炎已成為公共衛(wèi)生事件和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。成人病毒性肺炎逐漸被我國(guó)臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。
準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是診斷病毒性肺炎和合理選擇治療方案的基礎(chǔ)[5]。細(xì)胞培養(yǎng)法、直接鏡檢法、核酸檢測(cè)法(以實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)為代表)及血清學(xué)檢測(cè)法等檢測(cè)技術(shù)在臨床的普及和應(yīng)用，促進(jìn)了成人病毒性肺炎的檢出率。快速、低廉、敏感的病毒診斷技術(shù)，如多重PCR技術(shù)可同時(shí)檢測(cè)到15種不同的呼吸道病毒，已經(jīng)成為成人病毒性肺炎診斷的主要方法。
在過(guò)去的5年里，我國(guó)學(xué)者利用新的病毒學(xué)檢測(cè)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)：免疫功能正常成人CAP檢測(cè)到病毒的比例為15%～34.9%[6,7,8]，檢出率依次為流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以來(lái)，新甲型H1N1流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株，與季節(jié)性流感病毒株H3N2共同流行[9,10]。
中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎指南(2016年版)(簡(jiǎn)稱(chēng)新指南)[11]中明確將成人CAP分為細(xì)菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎及病毒性肺炎，成人病毒性肺炎的發(fā)病率、臨床和影像學(xué)特征、病原學(xué)檢查和抗病毒(主要指抗流感病毒治療)均得到正式、系統(tǒng)的闡述，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)成人病毒性肺炎的診療將起到重要作用。
新指南根據(jù)我國(guó)學(xué)者對(duì)病毒性肺炎臨床特征的總結(jié)和報(bào)道[12]，結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)[13]，給出了成人病毒性肺炎的臨床鑒別要點(diǎn)及其重要特征：(1)流行病學(xué)史：多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)??；(2)臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期有急性上呼吸道癥狀，肌痛；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素原<0.1 μg/L；(4)對(duì)抗菌治療的反應(yīng)：抗菌藥物治療無(wú)效；(5)胸部影像學(xué)特征：為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。
需要特別指出的是，這些成人病毒性肺炎的'鑒別要點(diǎn)'不是絕對(duì)的，如不同病毒性肺炎的肺部影像學(xué)可能不同，甲型H1N1流感、H7N9禽流感病毒性肺炎胸部CT常表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影，可伴有實(shí)變；而成人腺病毒肺炎胸部CT則以實(shí)變影為主[12]。多數(shù)成人病毒性肺炎外周血白細(xì)胞正?；蚱?，但仍有12.5%腺病毒肺炎[12]和4.5% H7N9禽流感肺炎[14]外周血白細(xì)胞>10×109/L。臨床醫(yī)生要綜合考慮流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部影像學(xué)特征做出臨床判斷，并結(jié)合病毒學(xué)結(jié)果確診。
最后，人們對(duì)任何新事物的認(rèn)識(shí)都有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。新指南提出成人病毒性肺炎的診斷、鑒別診斷和治療要點(diǎn)可以提高臨床醫(yī)生對(duì)成人病毒性肺炎的診斷意識(shí)，并通過(guò)分子生物學(xué)技術(shù)確定診斷，及早啟動(dòng)抗病毒治療。我們相信，隨著成人病毒性肺炎診斷病例的增多，能夠更好總結(jié)成人病毒性肺炎的臨床特征和病理特征，能夠推進(jìn)病毒性肺炎發(fā)病機(jī)制研究和實(shí)驗(yàn)室診斷的進(jìn)步，并促進(jìn)新的抗呼吸道病毒藥物研發(fā)和新療法的確立。
