全身麻醉或硬膜外麻醉，應(yīng)用止血帶。牛津小組推薦使用下肢固定架將腿懸空，我們手術(shù)時(shí)用的是常規(guī)手術(shù)床，但在間隙測(cè)量時(shí)由助手將腿抬起懸空而恢復(fù)韌帶自然張力。應(yīng)用一個(gè)擋板擋在大腿止血帶水平，以固定體位。腳下放置一個(gè)硅膠軟墊，將腳放在軟墊之上時(shí)，膝可屈曲90;當(dāng)腳放在軟墊之下時(shí)，膝能屈曲110°(圖1)。牛津單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，還要用到往復(fù)鋸、擺鋸、雙刃垂直牙槽鋸。刮勺用于去除多余骨水泥。

髕旁內(nèi)側(cè)切口，上端起自髕骨上緣，遠(yuǎn)端至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣(圖1) 。打開關(guān)節(jié)腔，切除部分髕下脂肪墊，以方便顯露。需要注意的是，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的韌帶平衡原則不適于單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)不允許對(duì)側(cè)副韌帶進(jìn)行松解。在進(jìn)行截骨之前，需要做的是評(píng)價(jià)前交叉韌帶、對(duì)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室和髕股關(guān)節(jié)間室的狀態(tài)。去除股骨髁內(nèi)側(cè)骨贅，恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的相對(duì)長(zhǎng)度，允許膝內(nèi)翻畸形被動(dòng)矯正。去除髁間窩的骨贅，防止后期與前交叉韌帶撞擊，否則后期撞擊會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶損傷或疼痛(圖2)。

圖1 體位及切口

圖2 去除內(nèi)側(cè)緣及髁間窩骨贅

股骨假體大小: 手術(shù)前應(yīng)用模板測(cè)量股骨假體大小，在側(cè)位X線上，假體大小要足以覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁，單柱股骨假體的中央栓應(yīng)與股骨干的長(zhǎng)軸平行，雙柱股骨假體的中央栓則是相對(duì)股骨干的長(zhǎng)軸呈屈曲10°，因?yàn)楹笳呤歉咔O(shè)計(jì)。

脛骨假體大小: 這取決于脛骨截骨，假體選擇一方面要盡可能最大化覆蓋脛骨截骨面，另一方面又不能過(guò)度懸出，因?yàn)檫^(guò)度懸出可能會(huì)引起疼痛。

半月板襯墊選擇: 半月板襯墊有3～9mm 七個(gè)型號(hào)可供選擇，通常目標(biāo)半月板型號(hào)為4mm。半月板襯墊選擇取決于截骨后關(guān)節(jié)間隙大小，假體安裝后，在外翻應(yīng)力下，內(nèi)側(cè)間隙張開1mm左右為合適。

牛津單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)步驟與全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)步驟有很大不同，但屈伸間隙平衡的原則沒有改變。牛津單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)首先建立的是屈曲間隙，然后根據(jù)屈曲間隙大小再建立伸直間隙。屈曲間隙是指屈膝90°時(shí)間隙，而伸直間隙則是在屈膝20°的間隙。

(一)脛骨截骨(圖3)

牛津單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)始于脛骨截骨，包括垂直截骨與水平截骨。脛骨截骨前，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)間隙判斷，即評(píng)價(jià)內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊恢復(fù)伸張的程度。應(yīng)用牛津骨勺插入內(nèi)側(cè)間室判斷關(guān)節(jié)軟骨磨損后關(guān)節(jié)間隙大小，骨勺厚度分別為1mm、2mm、3mm。連接G形夾持器及脛骨近端截骨向?qū)?。G 形夾持器可根據(jù)期望的放置半月板襯墊厚度選擇相應(yīng)3mm或4mm型號(hào)。脛骨截骨使用髓外定位，截骨向?qū)нh(yuǎn)端固定于踝部，其軸線指向踝關(guān)節(jié)中心稍內(nèi)側(cè)。脛骨水平截骨提供7°后傾。調(diào)整脛骨近端截骨向?qū)Т_定截骨水平，脛骨截骨水平通常在脛骨磨損最深處以下3 mm 左右，截骨后以建立7mm的屈曲間隙，因?yàn)槌Ｓ玫陌朐掳逡r墊4mm，脛骨托及骨水泥厚度3mm，二者合計(jì)為7mm。在這步，內(nèi)側(cè)副韌帶深層的遠(yuǎn)端附著點(diǎn)可作為截骨深度的一個(gè)解剖標(biāo)志。脛骨截骨不足，術(shù)中可能需要反復(fù)截骨; 截骨平面太低，會(huì)導(dǎo)致間隙過(guò)大，甚至可能沒有足夠厚的半月板襯墊可供植入(最厚半月板襯墊為9mm)，截骨太多同時(shí)會(huì)造成脛骨平臺(tái)支撐減弱而容易出現(xiàn)骨折。

應(yīng)用往復(fù)鋸在前交叉韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行脛骨垂直截骨，盡量靠近脛骨髁間嵴，但注意不要損傷交叉韌帶。鋸片應(yīng)指向股骨頭中心，并順著屈伸平面。避免出現(xiàn)擺鋸后手抬高，以免后方截骨過(guò)深損傷脛骨平臺(tái)后方皮質(zhì)。用窄鋸片對(duì)脛骨進(jìn)行水平截骨，應(yīng)用骨刀撬起截骨塊并取出，截骨塊通常表現(xiàn)為經(jīng)典的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎特征。殘余半月板此時(shí)可以去除。脛骨截骨時(shí)，用“Z”字形拉鉤置于內(nèi)側(cè)保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

(二)股骨截骨(圖4)

股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨遠(yuǎn)端研磨截骨，前者是建立股骨假體后髁安裝間隙，后者則是建立伸直間隙。

股骨髓內(nèi)定位桿從遠(yuǎn)端逆行插入股骨髓腔，插入點(diǎn)是髁間窩前內(nèi)緣的前方1cm。屈膝45°，應(yīng)用鉆和錐子進(jìn)行開孔，插入髓內(nèi)定位桿，用連接桿連接髓內(nèi)桿和股骨鉆孔向?qū)?。然后在股骨髁遠(yuǎn)端相繼鉆兩個(gè)直徑4mm和6mm的孔。股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔要保證在股骨髁中心，偏內(nèi)或偏外都會(huì)造成假體位置不良，引起撞擊或半月板軌跡不良。放入股骨后髁截骨向?qū)В谜徠瑢?duì)后髁截骨，此時(shí)應(yīng)用“Z”形拉鉤保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。插入0號(hào)研磨栓，應(yīng)用磨鉆對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行研磨。取出所有拉鉤，放入股骨和脛骨試模。屈膝90°位置，插入塑料測(cè)厚器測(cè)量屈曲間隙。屈膝20°，應(yīng)用金屬測(cè)厚器測(cè)量伸直間隙。塑料測(cè)厚器大小(屈曲間隙) 減去金屬測(cè)厚器大小(伸直間隙) 即為需要進(jìn)行進(jìn)一步研磨的厚度(研磨量=屈曲間隙－伸直間隙)mm，即研磨栓型號(hào)，通過(guò)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨即可實(shí)現(xiàn)屈伸間隙平衡。再次評(píng)估屈伸間隙。如果伸直間隙仍小于屈曲間隙，則需要使用研磨鉆繼續(xù)對(duì)股骨遠(yuǎn)端截骨，每次按1mm遞增使用研磨栓。此步驟完成后，屈伸間隙平衡既已完成。需要說(shuō)明的是，雙柱股骨假體由于高屈曲設(shè)計(jì)，屈曲間隙的測(cè)量則是在屈膝100°位置。

(三)股骨準(zhǔn)備(圖5)

股骨截骨后，還需要對(duì)股骨假體前緣和后緣進(jìn)行處理，防止造成撞擊。安裝牛津二合一前方磨鉆及后方骨贅去除器。磨鉆去除股骨髁前方部分骨質(zhì)，以免伸膝時(shí)對(duì)半月板襯墊造成撞擊?；⌒喂堑度コ蠓焦琴?，以防高度屈曲時(shí)造成半月板襯墊撞擊。

(四)脛骨準(zhǔn)備(圖6)

對(duì)脛骨的最后一步準(zhǔn)備是開龍骨槽。脛骨托覆蓋脛骨平臺(tái)，后緣要貼住后方皮質(zhì)。拉鉤深入膝后方，向前拉頂住后方皮質(zhì)，防止脛骨托后移。用釘將脛骨托固定于脛骨上，然后用牙槽鋸在脛骨上沿槽口鋸出龍骨槽。將脛骨假體試模用小錘輕輕敲入，然后放入解剖型活動(dòng)半月板試模。此時(shí)裝入的半月板試模應(yīng)該能保留韌帶張力，在運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)能平滑運(yùn)動(dòng)而不出現(xiàn)撞擊和不穩(wěn)定。

(五) 骨水泥固定(圖7)

骨面準(zhǔn)備，用鉆頭在股骨和脛骨上鉆多個(gè)小孔以加強(qiáng)骨水泥固定效果。應(yīng)用脈壓沖洗徹底沖洗骨面。首先，用骨水泥固定脛骨假體，從后向前用錘子將假體打緊，以保證多余的骨水泥擠向前方而方便取出。脛骨假體安裝后，筆者會(huì)裝入股骨試模和半月板襯墊擠出脛骨下多余骨水泥，然后取出股骨試模及半月板襯墊，刮勺去除殘余骨水泥。隨后進(jìn)行股骨假體固定，在股骨固定時(shí)，在股骨前面的4 mm 孔處應(yīng)用負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引作用可使骨水泥得到很好的交聯(lián)。放入合適型號(hào)的半月板襯墊試模，保持屈膝45°，等待骨水泥固化。等骨水泥固化后，再次核對(duì)半月板型號(hào)是否合適，然后將合適的半月板襯墊植入。安裝半月板試模后，在外翻應(yīng)力下，內(nèi)側(cè)間隙張開1 mm 左右為合適。再一次檢查關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，應(yīng)保證半月板無(wú)撞擊或不穩(wěn)現(xiàn)象發(fā)生。在筆者的臨床實(shí)踐中，不放置引流，但也有術(shù)者常規(guī)放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流。

圖3　脛骨截骨

圖3A 安裝脛骨截骨; 圖3B 脛骨垂直截骨; 圖3C 脛骨水平截骨

圖4　股骨截骨

圖4A 股骨遠(yuǎn)端鉆孔; 圖4B 股骨后髁截骨; 圖4C 研磨鉆對(duì)股骨遠(yuǎn)端截骨

圖5　股骨準(zhǔn)備

圖5A 牛津二合一; 圖5B 前方研磨防止伸膝時(shí)前方撞擊; 圖5C 去除后方骨贅?lè)乐垢咔鷷r(shí)后方撞擊

圖6　脛骨準(zhǔn)備

圖6A 開龍骨槽; 圖6B 修整龍骨槽

圖7　骨水泥固定

圖7A 截骨面鉆孔; 圖7B 假體安裝

作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，手術(shù)中筆者常規(guī)應(yīng)用羅哌卡因、腎上腺素進(jìn)行關(guān)節(jié)腔封閉。靜脈使用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可開始股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)和直腿抬高鍛煉，鼓勵(lì)患者早期下地，1～2d后開始扶枴行走。通常在術(shù)后2周，患者即可獲得滿意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年分別隨訪1次，然后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括患者恢復(fù)情況、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)評(píng)分、影像學(xué)等。

股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣及髁間窩兩側(cè)緣的所有骨贅都需切除，但內(nèi)側(cè)副韌帶的任何纖維都不應(yīng)松解。在所有截骨過(guò)程中，都要在內(nèi)側(cè)放置拉鉤以保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。若切斷了內(nèi)側(cè)副韌帶，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行限制性全膝關(guān)節(jié)置換。在測(cè)厚器測(cè)量間隙及測(cè)試半月板襯墊是否合適時(shí)時(shí)，需要去除所有拉鉤，以保證韌帶張力正常。如果不去除拉鉤，將會(huì)影響軟組織張力，從而人為減小間隙。在未進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨之前，由于伸直間隙小于屈曲間隙，需要取出測(cè)厚器才可以伸直膝關(guān)節(jié)，否則可能導(dǎo)致側(cè)副韌帶拉伸或撕裂。膝關(guān)節(jié)伸屈間隙平衡時(shí)，伸直間隙測(cè)量是在屈膝20°位置，而不是完全伸直位。在完全伸直位，后方關(guān)節(jié)囊呈拉緊狀態(tài)，測(cè)量的伸直間隙小于實(shí)際值。骨水泥固定假體時(shí)，保持膝關(guān)節(jié)于45°位，而不是完全伸直位，因?yàn)橥耆熘蔽粫?huì)使脛骨假體旋轉(zhuǎn)傾斜。

目前有一個(gè)趨勢(shì)是將半月板襯墊放的偏緊，然而，我們推薦是將半月板襯墊放置的要相對(duì)松些，若正好在兩號(hào)之間選擇時(shí)，應(yīng)選相對(duì)小號(hào)的半月板襯墊。脛骨假體要有適當(dāng)后傾。在矢狀面，理想的后傾是7°。過(guò)大的后傾應(yīng)當(dāng)注意避免，否則，可以導(dǎo)致后方塌陷和失敗。