中醫(yī)書友會第1089期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：都說“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”，今天找到劉渡舟老談自己臨床應(yīng)用東垣方的心得分享，大家好好學(xué)習(xí)。（編輯/王超）

東垣方的臨床運用  

作者/劉渡舟

• 補中益氣湯

病案一：內(nèi)傷發(fā)熱

平某，男，37歲。素體虛弱，肝胃不和。十月中旬某日，突然發(fā)生吐血，咳嗽。伴見午后發(fā)熱，飲食衰減，周身倦怠無力，二便尚調(diào)，其脈虛數(shù)，舌質(zhì)淡，苔薄白。初用“加味救肺湯”，服二劑后咯血雖止，轉(zhuǎn)增腹痛，泄瀉，煩悸，脘悶，不欲食，午后發(fā)熱達39℃，脈仍虛數(shù)。辨為虛勞腹痛，用小建中湯建中氣，緩里急，服藥后腹痛果愈。但仍發(fā)熱不退，周身無力，頭暈少氣，不思飲食，腹瀉不止，脈象同前。此“陰火上乘土位”，清濁失調(diào)之變，乃用東垣補中益氣湯，另加生甘草6克以瀉心包之熱。服一劑即覺減輕，略事加減，三劑后體溫正常，腹瀉止，食欲逐漸增加。改用歸脾湯進退而愈。

病案二：內(nèi)傷發(fā)熱

李某，女，35歲。得病已數(shù)月，心煩口干，氣弱食衰，周身發(fā)熱如同火灼，必須將后背貼靠家中方石筑砌之墻方覺涼爽。月經(jīng)每來必多，下肢浮腫，動作乏力。大便時有溏瀉，小便微黃，脈大而無力，舌質(zhì)淡苔薄白。曾服滋陰涼血之方，非但無效，反增胸悶而納呆不食。當從內(nèi)傷脾胃，清陽下陷，陰火乘于心胸辨治。

黃芪9克，人參6克，生、炙甘草各6克，當歸6克，陳皮3克，柴胡3克，升麻3克，葛根3克，生姜3克，大棗3枚。

服三劑，心煩，口干等已去，燥熱有所改善。上方加知母、黃柏各3克，連服六劑而熱退。改服參苓白術(shù)散鞏固。

病案三：習(xí)慣性流產(chǎn)

酒某，女，32歲。每次懷孕至三個月左右，即自行流產(chǎn)，已連續(xù)發(fā)生三次?，F(xiàn)又懷孕已三月，胎漏見紅，腹內(nèi)下墜，腰酸，白帶極多，食少體倦。舌淡苔白，脈滑無力。此脾虛濕盛，清陽不升，中氣不足則胎元不固；濕滲于下則帶下淋瀝。治療必須補脾升清，去濕固本，胎氣方能安和。

黃芪12克，黨參12克，白術(shù)30克，當歸9克，炙甘草9克，柴胡3克，升麻3克，杜仲9克，續(xù)斷9克，陳皮3克。

服三劑，帶下已止，腹墜腰酸明顯減輕，但漏紅未止。轉(zhuǎn)用膠艾四物湯加炙甘草10克，服三劑后，血止胎安。

病案四：腹瀉脫肛

郎某，男，56歲?；即蟊沅缧?，每日三四次，伴發(fā)脫肛。飲食減少，體疲無力，屢治無效。面黃舌淡，脈緩軟無力，一派脾虛之象昭然若揭。

黃芪12克，人參9克，白術(shù)9克，土炒當歸6克，炙甘草9克，柴胡3克，升麻3克，生姜3克，大棗3枚，鱉頭1個(荷葉包，煅透)。

服六劑，腹瀉與脫肛不發(fā)，又將方中人參改為黨參12克，續(xù)服六劑而愈。

• 調(diào)中益氣湯

病案五：會陰下墜

郝某，男，38歲。自訴前后陰之間(即會陰部)下墜已數(shù)年，抽搐酸脹，如有物嵌頓其中，似欲大便而不能，脹塞極苦，久立則更甚，小便不利。脈軟，按之無力，舌苔白滑而膩。此脾虛而清陽下陷，濕氣下流，結(jié)于會陰，升降不能，所以重著難拔。治當補脾運濕，升陽舉陷。

黃芪12克，黨參12克，蒼術(shù)9克，白術(shù)9克，黃連3克，黃柏3克，柴胡3克，升麻3克，陳皮3克，葛根3克，姜棗為引。

此方化裁進退，約服三十劑而愈。

【解說】調(diào)中益氣湯由保元湯加升麻、柴胡、蒼術(shù)、陳皮、黃柏而組成。本方與補中益氣湯均治內(nèi)傷脾胃，但本方重在清濁相干而兼濕熱。所以脈雖大但無力，沉取反澀，證以二便不調(diào)，泄瀉膿血為主。本案清氣下陷，濕凝會陰，而見小便不利，更見舌苔白膩，濕盛久必蘊熱，故服調(diào)中益氣湯而效。

• 升陽益胃湯

病案六：帶下淋瀝

魏某，女，28歲。小產(chǎn)之后，續(xù)發(fā)帶下淋瀝，色白清稀，甚則小腹下墜。因帶下太多，致使婦科無法外查。舌淡苔白，脈弦緩無力。證屬脾氣虛衰，清陽下陷，濕氣不運，注入沖任，化而為帶下。

黃芪12克，黨參12克，白術(shù)30克，炙甘草6克，柴胡3克，升麻3克，防風(fēng)3克，羌活3克，獨活3克，黃連3克，半夏10克，茯苓10克，澤瀉10克，陳皮6克，白芍6克。

服六劑，帶下減輕三分之二，體力有所增加。又服六劑而帶凈。

病案七：皮膚皸裂

李某，女，43歲。兩手掌大小魚際部位，胸部及股腿等處皮膚皸裂，縱橫交錯，干燥疼痛而癢。飲食無味，體疲肢倦，兩臂疼痛，面色萎黃不澤，月經(jīng)一月再行。舌質(zhì)淡，脈軟無力。證屬脾元不足，不能上奉心肺，陰火復(fù)乘其位，氣血不布，不能熏膚、充身、澤毛，故有此變。

黨參10克，白術(shù)6克，生、炙甘草各6克，黃柏4.5克，防風(fēng)4.5克，羌活4.5克，獨活4.5克，葛根6克，白芍6克，柴胡3克，升麻3克，生地3克。

并以豬油二兩，杏仁一兩搗成泥，將油熬化，倒入杏泥，調(diào)勻成膏，外用擦手。

服藥四劑，外用一劑而愈。

【解說】飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃，元氣不足，清陽下陷后，不但引發(fā)下焦陰火上沖，還可發(fā)生脾濕下流，蘊郁下焦的各種病變。所以，在內(nèi)傷分類上，有濕多熱少，熱多濕少及濕熱參半的三種不同情況。針對這三種差別，東垣設(shè)升陽益胃湯、補脾胃瀉陰火升陽湯和調(diào)中益氣湯分別治之。升陽益胃湯由六君子湯加黃芪、黃連、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活、白芍、澤瀉組成，凡內(nèi)傷氣虛，濕多熱少，清氣不得上升者宜服此方。

• 寒脹中滿分消湯

病案八：中滿腹脹

徐某，女，24歲?；即蟊沅鐬a已二年多，每日三四次。逐漸發(fā)展為中滿腹脹，從心下至少腹脹悶不堪，尤其以進食后為甚。飲食乏味，帶下多，手心灼熱。西醫(yī)診斷為“腸系膜淋巴結(jié)核”，按結(jié)核治療無效。其人舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉弱無力。此證屬脾虛有寒，中氣不運，清陽下陷，濁陰在上；又帶下多而手心熱，正是東垣所謂內(nèi)傷之熱。

黃芪10克，黨參10克，當歸10克，茯苓10克，厚樸10克，半夏10克，豬苓10克，澤瀉10克，黃連6克，吳茱萸6克，生姜6克，草蔻仁6克，蓽澄茄6克，益智仁6克，干姜3克，川烏3克，黃柏3克，麻黃3克，柴胡3克，升麻3克。

服五劑而效，腹脹減輕；再服五劑，大便成形而欲食；又服五劑，帶下止，腹脹消而手心不熱。

【解說】中滿腹脹，有寒熱之分。飲食勞倦，損傷脾胃，不能運化精微，水谷聚而不散，便成脹滿?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗冯m然有“諸脹腹大，皆屬于熱”之說，但東垣認為，從臨床所見，“大抵寒脹多而熱脹少，治之者宜詳辨之”。并且提出：“中滿治法，當開鬼門，潔凈府。開鬼門，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也。中滿者，瀉之于內(nèi)，謂脾胃有病，當令上下分消其濕。下焦如瀆，氣血自然分化，不待泄滓穢；或如大實大滿，大小便不利，從權(quán)以寒熱藥下之?！?《蘭室秘藏·中滿腹脹門》)，這就是東垣寒脹中滿分消湯的治療作用。

• 益氣聰明湯

病案九：耳鳴耳聾

葛某，男，30歲。右耳鳴響，以夜深人靜或晨起時最為明顯，而且耳聾不聰。體疲無力，大便不暢，小便頻短。舌質(zhì)嫩，脈沉弦無力。曾服滋陰潛陽，平肝息風(fēng)方藥數(shù)十劑而不效。此脾氣虛而清陽不升，下焦陰火上犯清竅。東垣之法，于升中求降，補益脾胃元氣則陰火自能復(fù)其位。

黃芪12克，黨參12克，白芍12克，炙甘草10克，葛根6克，蔓荊子6克，柴胡3克，升麻3克，黃柏3克。

服四劑則效，又服六劑耳鳴止，而聽力恢復(fù)正常。

病案十：目障不明

李某，男，48歲?；甲笱壑行男砸暰W(wǎng)膜炎，視物不清，眼前有黑影如棱形，甚則遮覆視野。目澀無淚，神光不見，視力下降至0.4。舌質(zhì)淡嫩，脈虛大。此清陽不能上奉，精血又虧于下。

黃芪12克，黨參12克，白芍12克，炙甘草10克，升麻3克，防風(fēng)3克，葛根3克，黃柏3克，藁本3克，石斛12克，菟絲子12克。

服七劑后，目中不覺干澀，眼前黑影變小。上方減去防風(fēng)、藁本，加黃芪至18克，杞子10克。又服三劑后，查視力上升為0.9。轉(zhuǎn)用補益肝腎，以杞菊地黃湯加當歸、白芍、覆盆子、酸棗仁，又服十劑，視力上升為1.2。眼底鏡檢查：視網(wǎng)膜水腫及炎癥皆消。

【解說】《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽。”《靈樞·大惑論》又說：“目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也。”所以，頭目清竅靈愚與否與脾胃氣的盛衰有密切關(guān)系。若因饑飽勞行損傷脾胃，生發(fā)之氣既弱，其營運之氣不能升，且五臟六腑之精無所稟受而不能上注，邪塞空竅，耳目等清靈之官失其聰明。因此，治宜補益脾胃之氣，使精陽氣上走清竅則能耳聰目明。