|
張秀珍 衛(wèi)生部北 美國疾病預(yù)防控制中心（CDC） 2005年報道敗血癥是第10 位引起死亡的原因。敗血癥是嚴重、常見的感染，在肺部、腹腔和尿道原發(fā)感染中發(fā)生率分別約為 36%、19% 和13%[1]。一旦血液中出現(xiàn)細菌，3 min 即可到達每一個器官。如不能及時治療，在不同的病程中死亡率大不相同。當在炎癥綜合征時死亡率僅為7%，如果不能及時獲得正確的治療，將從炎癥綜合征發(fā)展到敗血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥休克，死亡率將上升到48%。全球平均每3 秒鐘就有1 例患者死于膿毒血癥，全世界有（2 000~3 000）萬人經(jīng)受膿毒血癥的痛苦，其中有600 萬是嬰兒和兒童。由此可見，快速早期分層診斷是降低膿毒血癥死亡率的重要步驟。 美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國傳染病學(xué)會2008 年更新指南2 級建議，PCT 分層診斷感染性膿毒血癥的推薦標準為：全身炎癥反應(yīng)綜合征0.6~2.0 ng/mL；重癥膿毒癥2~10 ng/mL，感染性休克10 ng/mL。2012年美國危重病醫(yī)學(xué)會在國際拯救膿毒癥指南中首次將PCT 納入改善膿毒血癥診斷、抗菌藥物管理流程的參考指標之一。歐洲對膿毒血癥初期診斷建議，如果PCT >2 ng/mL，那么其膿毒血癥的原因是細菌性的可能性大于病毒。中國急癥專家共識：PCT 與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過20 年的研究和實踐，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層治療監(jiān)測和預(yù)后評估[2]。 在實驗診斷領(lǐng)域幾乎不存在完美無缺的試驗，同樣，PCT 也不是最完美的細菌感染的標志物，但相對而言是目前最佳的標志物，這是建立在保證試劑質(zhì)量基礎(chǔ)之上的評價。作為生物標志物應(yīng)具備特異性、早期診斷、預(yù)測病情、預(yù)測療效、預(yù)測預(yù)后的特點。 2.1 特異性 在正常情況下，PCT 無活性，只有甲狀腺和肺組織細胞會產(chǎn)生，因此血清中含量非常低。當細菌感染時幾乎身體所有組織和器官都會產(chǎn)生，釋放到血液循環(huán)中，使PCT 含量很快升高。而當病毒感染時人體產(chǎn)生的干擾素會抑制PCT 的激活和產(chǎn)生，PCT 的含量維持在低水平。歐洲膿毒血癥的專家達成共識，當PCT>2 ng/mL 時細菌性膿毒血癥的可能性大于病毒性。C反應(yīng)蛋白（CRP）可以泛指炎癥存在，但不能區(qū)別是何種原因引起的炎癥。 2.2 早期診斷 有文獻報道，PCT 在感染發(fā)生后2 ~4 h 開始升高，半衰期為20~24 h，這不僅可以給醫(yī)生早期診斷提供參考，而且有足夠的時間捕獲到陽性結(jié)果。而CRP 在炎癥發(fā)生后6 h 才開始升高，不利于早期診斷。 2.3 完善的預(yù)測功能 PCT 在人體內(nèi)有很好的代謝優(yōu)勢，血清濃度可在2~4 h 顯著上升（可高至5 000倍）。半衰期22~26 h，24 h 含量即開始下降，聯(lián)合其他檢測可以預(yù)測療效。有文獻提示，PCT 的水平與死亡率和疾病嚴重程度相關(guān)。連續(xù)檢測PCT 水平也可判斷抗菌藥物治療是否可以終止[3-5]。德國重癥醫(yī)學(xué)會膿毒癥指導(dǎo)方針顯示，當PCT<0.5 ng/mL 時，發(fā)生膿毒血癥是極不可能的，而當PCT >2 ng/mL 時極有可能發(fā)展為膿毒血癥甚至休克[6-7]。 2.4 鑒別分離的細菌是致病菌或污染菌CRP、白細胞（WBC）和PCT 3 種生物標志物在區(qū)別血液培養(yǎng)是感染或污染見表1。從表1 薈萃研究中可以看到，在血液培養(yǎng)報陽性的當日、前一日和后一日，血液感染患者的PCT 含量始終高于血液污染患者的含量。如果以0.1 ng/mL 作為臨界值，在血培養(yǎng)報告陽性前一日的診斷敏感性為86%，特異性為60%；如果按血培養(yǎng)當日的PCT 值，其診斷敏感性為100%，特異性為80%[8]。與CRP 和WBC 比較，PCT 對于鑒別感染和污染的能力要好于CRP 和WBC。 凝固酶陰性的葡萄球菌是血液培養(yǎng)最常見的皮膚污染細菌，但也是很常見的感染菌，正確的鑒別與治療密切相關(guān)。結(jié)合PCT 測定可以給醫(yī)生提供很好的參考，當PCT 含量升高時判斷其為致病菌，相反判斷為污染菌。美國、英國、歐洲、中國等制定的血液培養(yǎng)指南要求雙側(cè)雙瓶采集多瓶的血樣本培養(yǎng)，其目的不僅是提高培養(yǎng)的陽性率，同時可幫助鑒別分離出的細菌是否為致病菌。指南還要求，在24 h 內(nèi)培養(yǎng)出凝固酶陰性的葡萄球菌，如果雙側(cè)樣本均分離到，應(yīng)按致病菌來處理，而僅一側(cè)分離到凝固酶陰性葡萄球菌，污染的可能性非常大。這種方法有一定的效果，但對兒童或嬰幼兒和對采樣困難的患者如何解決？上述的研究提示，我們不妨把血培養(yǎng)和PCT 結(jié)合測定從而解決這個困難。當分離到凝固酶陰性的葡萄球菌、革蘭陽性小桿菌，甚至枯草桿菌，無法確定是否為致病菌時，如果PCT 是有意義升高的，應(yīng)及時通知臨床并按致病菌流程處理。在新的感染形勢下，對于免疫力低下的患者致病菌與非致病菌的界線是無法用傳統(tǒng)的理論來解釋的。  3.1 局限性與克服 任何試驗都不是完美的，PCT 同樣也有局限性。如大的創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重燒傷、出生48 h 內(nèi)的新生兒、免疫刺激藥物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能使PCT 產(chǎn)生假陽性，甲狀腺髓樣癌患者PCT 會上升得很高，當腎功能嚴重受損時會出現(xiàn)中等水平升高等。但與目前臨床應(yīng)用的診斷細菌性感染膿毒血癥的標志物相比較，PCT是最理想的標志物?？朔窒扌缘姆椒òㄟB續(xù)監(jiān)測動態(tài)觀察含量變化；結(jié)合臨床癥狀綜合判斷；不同感染建立不同的臨界值；結(jié)合其他檢測（PCT 與CRP 結(jié)合）；血液培養(yǎng)與PCT 檢測組合。 3.2 PCT方法學(xué)選擇與質(zhì)量保證 上述談及的PCT 的臨床價值是建立于好的方法學(xué)和好的質(zhì)量的試劑基礎(chǔ)上的。對于PCT 測定，什么是好的方法學(xué)？如何選擇試劑？（1）必須是定量測定，需要寬的線性范圍。因為只有定量測定才能具備預(yù)測病情、療效和預(yù)后的功能。（2）有可靠的質(zhì)量保證措施，保證敏感性和特異性。（3）與參考方法有好的相關(guān)性。（4）研發(fā)和銷售的單位有能力處理由試劑質(zhì)量產(chǎn)生的相關(guān)問題，并承擔由此引起的相關(guān)實驗室風(fēng)險。專家預(yù)測，在以后的20 年內(nèi)床旁檢驗（POCT）將占實驗室試驗的50% 以上，而PCT 的測試將給微生物實驗室的快速診斷吹響號角。充分發(fā)揮PCT 的臨床價值，把生存帶給患者！ 來源：梅里埃診斷 |
|
|
