視功能檢查與視覺訓(xùn)練應(yīng)該是建立在對(duì)雙眼視理解基礎(chǔ)上，現(xiàn)將自己理解的一些思路分享給家。

一、雙眼視覺

雙眼視覺是指一個(gè)外界物體的影像分別落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，被大腦感知分析融合形成單一完整，具有立體感影像的過程。同名而且擁有相同的視覺方向的一組對(duì)應(yīng)點(diǎn)分別是兩眼的黃斑部，其他對(duì)應(yīng)點(diǎn)的關(guān)系分別是一眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜某點(diǎn)對(duì)應(yīng)另一眼顳側(cè)視網(wǎng)膜某點(diǎn)，一個(gè)物體只有同時(shí)落在兩眼對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，才能被大腦感覺形成一個(gè)物象，也就是所說的雙眼單視。而我們?cè)诳唇嚯x物體時(shí)，除了動(dòng)用調(diào)節(jié)保證看清以外，大腦將神經(jīng)沖動(dòng)傳遞給眼外肌，同時(shí)產(chǎn)生集合迫使眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，集合功能又是我們保證雙眼單視的一個(gè)重要因素。

二、集合的分類

1.自主性集合。是指我們直接可以通過人的意志來控制的，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)使視軸偏向鼻側(cè)的高級(jí)功能，這項(xiàng)能力是由大腦額葉區(qū)所司理的，它控制著我們的語言、行為等運(yùn)動(dòng)的能力。

2.非自主性集合。由大腦枕葉司理，不受人為主觀控制，產(chǎn)生這樣的原因是由于落在視網(wǎng)膜上的像點(diǎn)不在對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，給了大腦一個(gè)物象即將分離的刺激，為了能保證仍然可以將其看成一個(gè)，大腦潛意識(shí)的動(dòng)用集合功能維持雙眼單視。非自主性集合包括：張力性集合、調(diào)節(jié)性集合、融像性集合和近感知性集合4種，其中最為重要的是調(diào)節(jié)性集合和融像性集合，近感知性集合和張力性集合一般情況下僅作為影響因素參考分析。

(1)張力性集合：人眼在休息、睡眠或全麻的狀態(tài)下，兩眼視軸偏向外方，在清醒睜眼的狀態(tài)下，雙眼內(nèi)直肌經(jīng)常接受一定量的神經(jīng)沖動(dòng)，來維持第一眼位，避免雙眼視軸向外發(fā)散。

(2)調(diào)節(jié)性集合：集合運(yùn)動(dòng)像近處固視點(diǎn)產(chǎn)生調(diào)節(jié)時(shí)所引起的集合為調(diào)節(jié)性集合，因此我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在發(fā)生復(fù)視物象分離之前，固視點(diǎn)往往先變得模糊，這是因?yàn)檎{(diào)節(jié)性集合的參與所致。

(3)融像性集合：當(dāng)雙眼注視一個(gè)目標(biāo)時(shí)，為了將兩眼分別看到的像合二為一，避免發(fā)生復(fù)視，使物象落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上所引起的融像性集合。

(4)近感知性集合：物體靠近時(shí)心理上的一種反應(yīng)。

三、雙眼視覺分析

在雙眼視功能融像范圍的測定時(shí)，重點(diǎn)是要理解以下三個(gè)反應(yīng)點(diǎn)的臨床意義：

(1)模糊點(diǎn)：患者調(diào)節(jié)性聚散使用完畢，開始動(dòng)用融像性聚散保持雙眼單視。

(2)破裂點(diǎn)：所有聚散能力都使用完畢，無法保證雙眼單視，發(fā)生復(fù)視。

(3)恢復(fù)點(diǎn)：患者可以再次使用聚散能力恢復(fù)雙眼單視。

分析：調(diào)節(jié)使我們看清近處物體，而調(diào)節(jié)、集合、縮瞳又是看近神經(jīng)反射聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)象，調(diào)節(jié)的產(chǎn)生必定引起一定量的集合，使得視軸正對(duì)物體。但是如果距離非常近，近到某一程度，我們?nèi)匀粸榱丝辞寰托枰獎(jiǎng)佑酶笳{(diào)節(jié)，同樣的需要?jiǎng)佑酶嗉希?dāng)某一時(shí)刻這種集合需求即將使得我們自身無法給予時(shí)，像點(diǎn)自然也變得模糊，這時(shí)候仍然能將物象看成一個(gè)，就只有融像性集合在起作用了，如果只有調(diào)節(jié)性聚散，沒有融像性聚散參與，那么我們視物的過程就失去了對(duì)像的融合能力。所以，既能看清楚的同時(shí)又能保證雙眼單視，我們?cè)跍y近距離上述三個(gè)點(diǎn)的時(shí)候，所加三棱鏡的過程其實(shí)同時(shí)在消耗患者的調(diào)節(jié)性聚散與融像性聚散，只不過前者沒有后者范圍大，物象先變模糊，調(diào)節(jié)性聚散先耗盡了，融像性聚散還沒用完，故依然能保持雙眼單視將物象看成一個(gè)，繼續(xù)加三棱鏡，直到復(fù)視，所有聚散能力均耗盡。

四、AC/A

是調(diào)節(jié)引起的集合與該調(diào)節(jié)之比，即在一定的調(diào)節(jié)力下，眼睛所要用的集合度除以調(diào)節(jié)力。正常的AC/A比為4△±2/D

(1)計(jì)算法AC/A的測量

也叫做隱斜法，公式AC/A=PD+(近隱斜-遠(yuǎn)隱斜)/D，D代表看近所需要的調(diào)節(jié)力

因?yàn)榧闲枨?PD/工作距離，工作距離=1/D，所以計(jì)算法公式又可以轉(zhuǎn)變?yōu)锳C/A=(集合需求+近隱斜-遠(yuǎn)隱斜)/D，之所以減去遠(yuǎn)隱斜是因?yàn)檫h(yuǎn)隱斜是不在調(diào)節(jié)參與的情況下所測定的，它應(yīng)該是張力性集合，所以我們要排除這部分影響因素。

(2)梯度法AC/A的測量

梯度法是我們通過在眼前改變鏡片來改變調(diào)節(jié)從而求的的AC/A值。通常的做法是在屈光不正矯正的基礎(chǔ)上測量近距離隱斜量的大小，然后分別測出改變±1.00D后的隱斜量，兩次改變調(diào)節(jié)后的隱斜量與初次隱斜量分別相減，得到的差值相加除以2求平均值，就是梯度法AC/A的大小。

小結(jié)：兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上普遍運(yùn)用最多的是梯度法。AC/A的測量及診斷對(duì)考慮屈光不正處方時(shí)具有重要意義。

五、視功能異常分析

調(diào)節(jié)不足是指患者的調(diào)節(jié)幅度低于相應(yīng)年齡的最小調(diào)節(jié)幅度至少2D，調(diào)節(jié)靈敏度在負(fù)鏡片時(shí)通過困難，正相對(duì)調(diào)節(jié)減低，其常見視疲勞癥狀有遠(yuǎn)距離和近距離視物模糊，近距離工作困難，不能持久等。產(chǎn)生這種情況的原因是眼不動(dòng)用或只動(dòng)用少量的調(diào)節(jié)力就可以達(dá)到清晰的視力，根據(jù)用進(jìn)廢退的原理，眼睛經(jīng)常“偷懶”，神經(jīng)肌肉處于放松的休息狀態(tài)，睫狀肌緊張能力下降從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)不足。調(diào)節(jié)不足患者會(huì)因調(diào)節(jié)性集合不良伴隨假性集合不足，當(dāng)患者通過訓(xùn)練增加調(diào)節(jié)幅度后，輔輳功能多能恢復(fù)正常。

調(diào)節(jié)過度又為調(diào)節(jié)過強(qiáng)或調(diào)節(jié)痙攣，由于患者在長期近距離工作中眼睛得不到放松，常常習(xí)慣于過度使用調(diào)節(jié)，可表現(xiàn)為內(nèi)隱斜，表現(xiàn)出的任何放松調(diào)節(jié)的測試均困難。

針對(duì)高AC/A，其值大于6者為集合過度，每個(gè)D的調(diào)節(jié)所引起的集合過大，近眼位一般為內(nèi)斜，為了保證舒適的閱讀，需要使用散開能力來克服注視視差的影響。負(fù)融像性聚散BI的恢復(fù)值至少與內(nèi)隱斜量相等，因?yàn)榧线^度屬于高AC/A型聚散障礙，稍動(dòng)用調(diào)節(jié)即可引起過大的集合，如果集合需求增加，患者雙眼若想能對(duì)準(zhǔn)注視物體，需要?jiǎng)佑秘?fù)融像性集合代償增加的調(diào)節(jié)性集合來維持雙眼單視。由于控制集合的眼外肌粗壯，為避免長期看近集合過度引起視疲勞，在視覺訓(xùn)練散開困難的條件下，可以考慮給予適當(dāng)?shù)南录庸狻?/p>

低于正常AC/A者，集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移，視近一般為外隱斜，考慮為集合不足，為了滿足看近舒適持久的閱讀，需要讓正融像性集合BO的模糊點(diǎn)至少為外隱斜2倍。集合不足為了看近處更舒服，會(huì)刺激視覺系統(tǒng)過度使用調(diào)節(jié)激發(fā)調(diào)節(jié)性集合來補(bǔ)償集合需求，集合不足需要維持眼位正位，同時(shí)又要?jiǎng)佑谜谙裥跃凵⒕S持雙眼單視，兩者疊加作用更容易使睫狀肌處于負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致視疲勞?？稍趩喂獬C正的基礎(chǔ)上進(jìn)行視覺訓(xùn)練。

分析：在診斷時(shí)，還需要找清楚引起視功能異常的原發(fā)因素是誰。如果單眼調(diào)節(jié)不足，過負(fù)片困難，而雙眼又是過正片困難，且表現(xiàn)為集合不足，那么極有可能是由于調(diào)節(jié)不足造成了集合不足，而雙眼集合不足反過來又刺激了調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為雙眼視的情況下調(diào)節(jié)過度，那么調(diào)節(jié)異常就是原發(fā)因素。

而如果單眼和雙眼都過負(fù)片困難，且表現(xiàn)為集合過度，這時(shí)候就應(yīng)該先從集合入手了。從眼位考慮，由于需要控制注視視差維持雙眼單視，患者本來就要?jiǎng)佑枚嗟纳㈤_能力來代償，調(diào)節(jié)的增加引起的集合需求的增加又會(huì)進(jìn)一步消耗負(fù)融像性聚散，導(dǎo)致雙眼通過負(fù)片也是困難的，這時(shí)候引起視功能異常的原發(fā)因素就是集合了。

六、視覺訓(xùn)練

“視覺訓(xùn)練”是指利用心理學(xué)、光學(xué)等方法，讓眼睛的視覺體系產(chǎn)生負(fù)荷的認(rèn)知，包括調(diào)節(jié)的能力、集合的能力、眼球運(yùn)動(dòng)等，尤其是大腦視覺中樞對(duì)眼睛的操控能力。最終達(dá)到大腦中樞系統(tǒng)自由控制調(diào)節(jié)，集合以及眼球運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和放松，從而改善以及修復(fù)雙眼視異常的范圍。

調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練包括鏡片閱讀、排序、翻轉(zhuǎn)拍，遠(yuǎn)近字母表操等。集合功能的訓(xùn)練包括Brock線，可變矢量圖、裂隙尺，BO立體鏡等。眼球運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練包括掃視、追隨等。

小結(jié)：雖然視覺訓(xùn)練是增強(qiáng)患者本身的視覺系統(tǒng)控制能力，但是需要建立在視覺功能檢查的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練方案明確，保證每一項(xiàng)訓(xùn)練的效果，患者癥狀才能明顯改善。