進入緩和醫(yī)療的病人是否也應(yīng)該像放棄心肺復(fù)蘇那樣，放棄喂食管和呼吸機呢？相比較而言，這個問題也許更復(fù)雜些。不過，這也是末期病人和他們的親人常常遭遇，且一旦遭遇就無法繞過的問題。 許多疾病，例如阿爾茨海默氏病、帕金森氏病、肌萎縮性側(cè)索硬化癥或中風(fēng)后遺癥等等，如果進展到一定程度，病人和家屬都可能面臨以下困難選擇：1、當(dāng)不能咀嚼和吞咽時是否使用喂食管。2、當(dāng)不能自主呼吸時是否使用呼吸機。 由于喉頭肌肉的退化，處在疾病末期的人出現(xiàn)吞咽困難、窒息、嗆咳、失聲或呼吸困難的情況屢見不鮮。這種時候，由于吃得過少而營養(yǎng)攝入不足的問題會首先出現(xiàn)。然后，吞咽時發(fā)生嗆咳而使細(xì)小食物進入錯誤的管道，也就是被吸入肺里的情況會隨之而來。有時，各種原因引起的嘔吐，也會使部分胃內(nèi)容物進入肺部。所有這些可能發(fā)生的事情都會導(dǎo)致一種稱為吸入性肺炎的疾病。它是由食物或胃內(nèi)容物損傷肺組織并導(dǎo)致細(xì)菌感染引起的。吸入性肺炎通常需要抗生素治療。為避免咳嗆，醫(yī)生也會建議使用鼻胃管（經(jīng)鼻腔插入，通過食道進入胃）接受流質(zhì)食物。如果吞咽困難持續(xù)存在，這種供給食物的方法可以人工通過注射器供給，也可以使用機器定期定量將流質(zhì)推送入胃。不過，即使使用喂食管，病人仍然有可能發(fā)生吸入性肺炎。 當(dāng)然，在許多情況下，喂食管是可以幫助預(yù)防疾病并延長生命的。如在肌萎縮性側(cè)索硬化癥 (ALS) 等疾病中，喂食管可以作為常規(guī)治療方法的一部分。但是，對疾病末期的患者來說，使用喂食管的問題存在爭論。對許多人來說（其中也包括醫(yī)生），不使用喂食管是很困難的決定。因為他們覺得無論發(fā)生什么都不能讓病人“餓死”?？墒菍α硗庖恍┤藖碚f，在疾病末期使用喂食管度日，是一個有關(guān)生存質(zhì)量和尊嚴(yán)的問題，而他們是不情愿這樣存活的。 其實，已經(jīng)有許多臨床研究表明，末期病人不使用喂食管并不意味著“餓死”。具有緩和醫(yī)療技能的醫(yī)生會采取一系列有效措施使患者感到舒適。臨床所見的事實是，如果患者完全不能進食，也不使用喂食管，經(jīng)過一至兩星期的時間，身體會慢慢消瘦下去。臨床上稱為緩慢脫水?，F(xiàn)在我們認(rèn)識到緩慢脫水并不痛苦，反而可以減輕末期患者因胃腸負(fù)擔(dān)過重引起的種種不適。舉例來說，良好的口腔護理緩解末期病人的口干往往比靜脈輸液更為有效和舒適。所以，更接近事實的判斷也許是，在生命盡頭，喂食管能延長的只是死亡過程而不是生命。 需要明確的是，對于選擇不使用喂食管又不能進食的末期病人來說，表明病人和家屬都已經(jīng)做出決定——甘愿接受死亡近期來臨。 對患有感染性或吸入性肺炎的患者，使用呼吸機是治療方法之一。呼吸機是一種幫助患者呼吸的機器。使用呼吸機需要經(jīng)患者的咽喉插入一根導(dǎo)管或者需要進行氣管切開術(shù)（在咽喉部位造口）?；颊呓由虾粑鼨C后，一般事先不知道是短期使用還是長期使用。治療一般患者的肺炎時，通常只需短期使用呼吸機，病情緩解后，病人可以恢復(fù)自主呼吸并停止使用呼吸機。但是，末期患者十分虛弱且病情不斷加重，以至于很可能再也不能恢復(fù)自主呼吸。這時，患者只能依賴呼吸機維持。臨床所見的事實是，長期使用呼吸機的患者，無論意識是否清楚，都會用肢體或表情傳達他們的“痛苦”和“不想繼續(xù)依靠呼吸機生存”的愿望。 做出停止使用呼吸機的決定也很困難。甚至一些醫(yī)生都會覺得看上去這種決定是在殺害患者。但是，正如使用喂食管一樣，使用呼吸機也是一個有關(guān)生存質(zhì)量和尊嚴(yán)的問題。對某些人來講，在這種情況下維持存活是不可接受的。對于選擇了緩和醫(yī)療的末期病人，臨床醫(yī)生會盡最大努力避免那種讓病人再也不能恢復(fù)自主呼吸、只靠呼吸機存活的事情發(fā)生。而對于已經(jīng)處在這種不幸情況下的患者，則會通過嚴(yán)格的臨床指征識別和在充分確認(rèn)本人及家屬意見的前提下，實施呼吸機的撤除。當(dāng)然，撤除呼吸機的后果也將是死亡的迫近。 這回，更接近事實的判斷仍然是：在這種情況下撤除呼吸機只是縮短了死亡過程，而不是生命。 和放棄心肺復(fù)蘇一樣，在必要的情況下放棄實用喂食管和呼吸機，是進入緩和醫(yī)療的病人要面對的問題，這將牽涉到什么是生存質(zhì)量、什么是尊嚴(yán)，什么是舒適，以及財務(wù)安排等等一系列問題。只是這個問題更加復(fù)雜，所以盡早開始了解、思考這個問題，就更為必要了。 |
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