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根據(jù)踝關節(jié)骨折AO/OTA分型[20]，A3、B3和C型均伴有后踝骨折，其中A3型為后內(nèi)側(cè)骨折，B3型和C型主要為后外側(cè)骨折。Lauge-Hansen[21]通過尸體標本的生物力學研究，根據(jù)受傷時患足的位置以及所受暴力方向，將踝關節(jié)骨折分為旋后內(nèi)收、旋后外旋、旋前外旋和旋前外展四型，其中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度因下脛腓后韌帶的牽拉可致后踝(Volkmann結(jié)節(jié))撕脫骨折，這種基于踝關節(jié)損傷機制的分型方法對閉合復位治療的意義較大；而踝關節(jié)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)骨折可由距骨外旋或?qū)咕喙侵苯幼矒羲?sup>[22]。 Haraguchi等[9]對57例合并后踝骨折的患者進行病理解剖學研究，并根據(jù)脛骨遠端關節(jié)面水平的CT圖像顯示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為三型(圖2)：Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折塊呈楔形，累及脛骨遠端關節(jié)面后外角；Ⅱ型，內(nèi)側(cè)延伸型，占19%，骨折線自脛骨遠端腓切跡延伸至內(nèi)踝，其中9例后踝骨塊分為后外和后內(nèi)兩部分；Ⅲ型，小殼型(小片剝脫型)，占14%，特點為脛骨遠端后緣一個及以上小殼形骨片。研究還發(fā)現(xiàn)后踝主要骨折線與內(nèi)、外踝軸線的夾角在Ⅰ型為20.9°±9.4°，Ⅱ型為6.5°±10.8°，提示在實驗性研究中，模擬后踝骨折的截骨角度應有兩種，分別為截骨角度與內(nèi)、外踝軸線夾角為21°的Ⅰ型骨折和與內(nèi)、外踝軸線平行的Ⅱ型骨折。盡管Haraguchi等從形態(tài)學角度對后踝骨折進行分型，但該分型對臨床選擇治療方案的指導意義尚有待進一步完善。
有學者認為后踝骨折累及內(nèi)踝后丘的病例[14,23,24,25,26]符合HaraguchiⅡ型骨折特征。他們發(fā)現(xiàn)這類骨折多合并距骨脫位或半脫位，后踝骨折塊相對較大，且功能預后較差[27]。這一類骨折被稱為后pilon骨折。典型的后pilon骨折后內(nèi)側(cè)骨塊為冠狀面骨折，累及內(nèi)踝后丘甚至部分前丘，后側(cè)骨塊通常沿矢狀面劈裂為后內(nèi)和后外側(cè)兩部分，后內(nèi)側(cè)多為塌陷骨折，踝關節(jié)正位X線片可表現(xiàn)為'雙線征'[25,26]。 Mangnus等[28]在Haraguchi分型的基礎上，通過CT圖像的后處理技術對45例后踝骨折進行研究。他們利用Cole骨折繪圖法[29]對后踝骨折的形態(tài)進行定性分析，利用三維CT模型定量分析[30,31]骨折塊的體積和累及脛骨遠端關節(jié)面的面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后踝骨折線主要有兩種，即后外斜形(Hara-guchiⅠ型和Ⅲ型，兩者是同一種暴力導致的不同程度骨折)和橫形(骨折線延伸至內(nèi)側(cè)，并累及內(nèi)踝后丘；HaraguchiⅡ型骨折)。另外，他們研究發(fā)現(xiàn)后外斜形骨折(包括Haraguchi Ⅰ型和Ⅲ型)患者中，除1例外，其余90％病例的骨折線累及脛骨腓切跡的后1/3，只有10％的病例累及脛骨腓切跡的中1/3。再有，定量分析結(jié)果顯示HaraguchiⅠ、Ⅱ、Ⅲ型后踝骨折塊體積分別平均為3 667 mm3、5 003 mm3和1 670 mm3，累及脛骨遠端關節(jié)面比例分別平均為15%、19％和5%。因此，他們認為可將后踝骨折分為兩個基本類型，即后外型和后內(nèi)型，并可根據(jù)內(nèi)側(cè)結(jié)構是否穩(wěn)定決定治療方案。 Bartonícek等[10]在CT掃描和三維重建的基礎上，根據(jù)骨塊位置、形狀、大小和脛骨腓切跡完整性等因素，將后踝骨折分為四型(圖3)：1型，切跡外骨折，脛骨腓切跡未受累；2型，后外側(cè)骨折，骨折主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3; 3型，后踝兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，外側(cè)骨折塊主要累及脛骨腓切跡的后1/4~1/3; 4型，后外側(cè)大三角形骨折，骨折線主要累及脛骨遠端內(nèi)后緣和腓切跡的后1/3~1/2，呈三角形。以上四型的發(fā)病率依次為8%、52%、28％和13%；骨折累及脛骨遠端關節(jié)面的平均比例依次為9%、14%、24％和29%。另外，他們研究發(fā)現(xiàn)，從1型至4型骨折，后踝骨折塊的高度、寬度、累及脛骨遠端關節(jié)面的比例、腓切跡受累程度、合并距骨脫位或半脫位的例數(shù)等均有逐漸增加的特征，通過矢狀位重建還發(fā)現(xiàn)所有后踝骨折，包括切跡外骨折在內(nèi)，均會不同程度累及脛骨遠端關節(jié)面，部分還可見塌陷骨塊。因此，他們認為這一分型體現(xiàn)了后踝骨折的受傷機制，即從扭轉(zhuǎn)暴力向軸向暴力轉(zhuǎn)變，暴力強度逐漸增加，損傷程度逐漸加重的趨勢和特點。
(一)手術指征 單獨的后踝骨折非常少見。Donken等[32]對19例經(jīng)閉合復位石膏固定的單獨后踝骨折患者進行長達20年的隨訪研究，結(jié)果顯示95％的患者踝關節(jié)背伸、跖屈功能良好，Olerud評分和Cedell評分的優(yōu)良率分別為74％和84%，未發(fā)現(xiàn)關節(jié)退行性改變與骨折間隙、累及脛骨遠端關節(jié)面比例之間存在相關性。因此，他們建議單獨的后踝骨折可行保守治療。 傳統(tǒng)觀點認為當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面超過25%~33％時，會明顯影響踝關節(jié)的應力分布和穩(wěn)定性，應采用手術治療[11,27,33,34]。Jaskulka等[5]認為后踝骨折累及關節(jié)面的大小與創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率存在明顯相關性，后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面超過20％時應采用手術治療。McLaulghlin[35]研究發(fā)現(xiàn)，當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面比例<10％時，不會發(fā)生距骨向后脫位；比例在10%~25%時，發(fā)生距骨脫位的概率為20%；比例>25％時，發(fā)生距骨后半脫位的可能性明顯增加。Scheidt等[36]通過尸體標本研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面25％以上時，施加150 N的軸向負荷即可使距骨向后移位，同時在下脛腓后韌帶完整的前提下，固定后踝骨折可增加踝關節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性。 后踝骨折塊大小是決定治療方案的重要因素。一項調(diào)查問卷顯示，當后踝骨折塊占脛骨遠端關節(jié)面50％時，97%的受訪醫(yī)生認為應予固定，而當受累比例為10％時，只有9%的醫(yī)生同意手術[37]。另外，判斷是否對后踝骨折行固定治療時，還應同時考慮后踝骨折的形態(tài)、移位程度、腓切跡完整性、內(nèi)踝受累情況和關節(jié)穩(wěn)定性等因素[10]。Drijfhout等[38]對131例累及后踝的踝關節(jié)骨折患者進行平均6.9年的隨訪研究，他們根據(jù)后踝骨折塊的大小分為小、中、大三組(分別累及脛骨遠端關節(jié)面<5%、5%~25%、>25%)，骨折塊較大者(累及脛骨遠端關節(jié)面5%~25％和>25%)發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率較大，分別為48％和54%，而累及關節(jié)面<5％者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率僅為16%；但是AOFAS評分三組間無明顯差異。研究還發(fā)現(xiàn)，當骨折累及脛骨遠端關節(jié)面>5％時，若關節(jié)面不平整程度>1 mm，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率較大，提示應對后踝骨折解剖復位。Langenhuijsen等[39]認為，在內(nèi)、外踝骨折復位滿意、固定可靠的前提下，當后踝骨折累及脛骨遠端關節(jié)面超過10％且移位>1 mm時，應對后踝進行解剖復位并堅強內(nèi)固定，以最大程度恢復關節(jié)面的平整性。他們通過長期隨訪研究還證實，行堅強內(nèi)固定治療的手術組預后明顯優(yōu)于非手術治療組。Michelsen等[40]認為，對于腓骨復位固定后，后踝骨折塊移位仍超過2 mm的病例，需行解剖復位。Mangnus等[28]認為當踝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構完整時，后外側(cè)撕脫骨折可不必固定，原因是后內(nèi)側(cè)骨塊有三角韌帶深層附著，而距骨有向后內(nèi)脫位的趨勢，造成結(jié)構不穩(wěn)，必須堅強固定。Miller等[41]和Rammelt等[42]認為后踝骨折應復位、固定，以恢復腓切跡的完整，利于維持下脛腓韌帶聯(lián)合的穩(wěn)定性。 (二)手術入路 踝關節(jié)骨折手術入路的選擇應建立在對踝關節(jié)內(nèi)、外、后側(cè)結(jié)構損傷情況綜合、詳細評估的基礎上，同時兼顧鄰近部位損傷的處理、手術視野的充分顯露、利于復位固定及保護骨、韌帶和軟組織血運等方面。 傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路主要用于治療雙踝骨折，當合并后踝骨折時，無論后側(cè)結(jié)構顯露、骨折復位情況評估，還是內(nèi)固定置入等均受到較大程度的限制。因此，傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路更加適用于后踝骨折塊較小，在內(nèi)、外踝骨折復位及固定后，通過韌帶牽拉作用能夠間接復位的病例。目前，許多學者傾向于利用后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路或聯(lián)合入路治療復雜的后踝骨折，以充分顯露骨折，便于手術操作并達到解剖復位和堅強固定。需要說明的是，腓腸神經(jīng)一般由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓神經(jīng)交通支在小腿中、下部匯合而成，為單純感覺神經(jīng)；開始行走于腓腸肌表面，在小腿中下1/3處跨過跟腱外側(cè)緣，沿跟腱外側(cè)下行，經(jīng)外踝后下方轉(zhuǎn)向足背外側(cè)緣，成為足背外側(cè)皮神經(jīng)，支配足及小趾外側(cè)緣皮膚；途中于外踝上方發(fā)出跟外側(cè)支，支配足跟外側(cè)面皮膚。Jowett等[43]通過尸體解剖學研究表明，腓腸神經(jīng)進入后外側(cè)入路手術野的概率為83%，因此術中應注意保護腓腸神經(jīng)。 踝關節(jié)后外側(cè)入路的皮膚切口位于外踝后緣與跟腱的中線，遠側(cè)延伸至外踝尖。切開皮膚后，在皮下組織與深筋膜間顯露，注意保護小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，縱向切開深筋膜，顯露腓骨肌腱。而后將腓骨肌腱牽向外側(cè)，切開肌間隔顯露長屈肌，將其牽向內(nèi)側(cè)，即可顯露脛骨遠端后側(cè)骨折塊。操作過程中應注意保護腓動脈、下脛腓后韌帶和骨折塊上的骨膜。 踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)入路是沿脛骨遠端內(nèi)后側(cè)緣和脛后肌腱走行，向距舟關節(jié)方向做切口，切開屈肌支持帶，向前方牽開脛后肌腱，向后方牽開趾長伸肌腱，或向內(nèi)踝前方牽開脛后肌腱和趾長伸肌腱，將克氏針臨時固定于內(nèi)踝以輔助維持肌腱牽開；切開脛后肌腱腱鞘基底和后側(cè)關節(jié)囊即可顯露骨折。需要注意的是，術畢應縫合屈肌支持帶，以防止脛后肌腱脫位。陳龍等[44]采用后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合空心釘固定治療內(nèi)傾型后踝骨折13例，優(yōu)良率為100%。 Choi等[45]應用后外側(cè)斜行入路治療50例移位明顯的同時合并Weber B型或C型外踝骨折的后踝骨折，切口沿腓骨后緣下行，在外踝骨折處遠端斜向后行，止于跟腱抵止點。需要注意的是，在切口遠端應保護腓腸神經(jīng)，將腓骨肌腱牽向外側(cè)，切開肌間隔，將 對累及后踝的骨折，如骨折線位于后外側(cè)，則采用后外側(cè)入路可兼顧后踝與外踝骨折的處理；如骨折線位于后內(nèi)側(cè)，則可通過后內(nèi)側(cè)入路進行顯露與固定；如后踝骨折同時累及后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)，或斷端為粉碎性骨折，則可聯(lián)合應用后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)入路[46]。 (三)固定方式 應用傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路治療三踝骨折時，通常對后踝骨折行間接復位，即在'C'型臂X線機透視下由前向后擰入螺釘。該操作因未直接顯露骨折，不能徹底清除斷端之間的血腫或骨折碎片，故可能導致骨折復位不良。另外，由于后踝骨折多為斜行骨折，術者無法保證螺釘會垂直通過骨折面，且當骨折塊厚度不足以容納螺紋長度時，則無法達到堅強固定，同時還可能發(fā)生因螺釘穿出后踝骨塊而刺激脛后肌腱，導致其功能受限。 后側(cè)入路可直接顯露骨折斷端，便于復位、螺釘或鋼板固定等操作。李永舵等[47]認為，當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面<25％時，單純螺釘內(nèi)固定即可達到堅強固定；當>25％時，使用支撐鋼板固定效果較好。趙宏謀等[48]通過生物力學研究認為，螺釘從前向后固定方式無法達到足夠固定強度，易致內(nèi)固定失?。欢葆攺暮笙蚯肮潭ê椭武摪骞潭ň色@得滿意的臨床療效，生物力學分析顯示支撐鋼板內(nèi)固定效果更佳。另外，Irwin等[6]認為，固定后內(nèi)側(cè)骨折時，應避免將螺釘或鋼板置于踝溝，以免妨礙脛后肌腱的滑動。 綜上所述，后踝骨折的形態(tài)在個體間差異較大，目前尚沒有一種被普遍接受的分型方法能充分體現(xiàn)骨折的受傷機制和損傷程度，并對治療有指導意義。研究顯示，根據(jù)踝關節(jié)側(cè)位X線片評估后踝骨折塊的大小，并不能真實反映脛骨遠端關節(jié)面的受累情況，將其作為手術指征的觀點已經(jīng)被證明不科學，應在傷后行踝關節(jié)正、側(cè)位X線檢查以了解踝部骨折、脫位和韌帶損傷等情況，同時通過CT及三維重建對后踝骨折的形態(tài)、大小、移位程度等方面進行詳細的術前評估和計劃，選擇適宜的手術入路和內(nèi)固定方式，以達到骨折塊解剖復位，恢復關節(jié)面平整以及脛距關節(jié)和下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的治療目的。 參考文獻略 |
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長屈肌及跟腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露脛骨遠端后側(cè)骨折塊。他們認為這一入路操作簡單，踝關節(jié)后外側(cè)顯露清晰，損傷腓腸神經(jīng)的概率小。
