2015 年第 81 題 外科學 A 型題

診斷急性闌尾炎最有意義的體征是

A. 右下腹固定壓痛

B. 腰大肌試驗陽性

C. 結(jié)腸充氣試驗陽性

D. 閉孔肌試驗陽性

題目解析

A. 右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，A 選項正確。

B. 腰大肌試驗，實驗結(jié)果陽性提示闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。

C. 結(jié)腸充氣試驗，實驗結(jié)果陽性提示闌尾炎癥。

D. 閉孔內(nèi)肌試驗，實驗結(jié)果陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

本題可參考《外科學》人衛(wèi) 8 版教材 P387。

本題答案

A

考點講解

【 2016 年大綱 外科學 (三) 普通外科 8. 闌尾疾?。翰煌愋完@尾炎的病因、病理分型、診斷、鑒別診斷、治療和術(shù)后并發(fā)癥的防治】

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一、急性闌尾炎的病因

1. 闌尾管腔阻塞

是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占 60%，多見于年輕人。腸石也是阻塞的原因之一。異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等則是較少見的病因。

2. 細菌侵入

細菌繁殖分泌毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的黏膜進入闌尾肌層。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。

3. 闌尾先天畸形

闌尾過長、過度扭曲、管腔細小、血運不佳等，胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導致腸管肌肉和血管痙攣，黏膜受損，細菌入侵而致急性炎癥。

二、病理分型

1. 急性單純性闌尾炎

① 病變只局限于黏膜和黏膜下層，屬于輕型闌尾炎或病變早期。

② 闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。

鏡下闌尾各層均有水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜表面有小潰瘍和出血點。

③ 臨床癥狀和體征較輕。

2. 急性化膿性闌尾炎

① 由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱為急性蜂窩織炎性闌尾炎。

② 闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。鏡下闌尾黏膜的潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。

③ 臨床癥狀和體征較重。

3. 壞疽性及穿孔性闌尾炎

闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。

穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。

4. 闌尾周圍膿腫

由急性闌尾化膿壞疽或穿孔，緩慢發(fā)展而來。大網(wǎng)膜移至右下腹部，將闌尾包裹并粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。

三、診斷

1. 癥狀

（1）典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。

① 單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛。

② 化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛。

③ 壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛。

④ 穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕。

（2）胃腸道癥狀

早期出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，出現(xiàn)里急后重的癥狀。彌漫性腹膜炎，導致麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)腹脹、排氣排便減少。

（3）全身癥狀

早期乏力，炎癥加重時出現(xiàn)中毒癥狀，發(fā)熱，甚至出現(xiàn)敗血癥、休克等。

2. 體征

（1）右下腹壓痛

是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。

麥氏點：體表投影在臍與右髂前上棘連線中外 1/3 交界處。

（2）腹膜刺激征象

闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔，壁腹膜受炎癥的刺激出現(xiàn)防衛(wèi)性反應，出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

（3）右下腹腫塊

體檢可發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性、邊界不清、固定的腫塊。

（4）輔助診斷體征

① 結(jié)腸充氣試驗

方法：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側(cè)結(jié)腸。

意義：結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾炎癥。

② 腰大肌試驗：

方法：病人左側(cè)臥位，使右腿后伸。

意義：引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。

③ 閉孔內(nèi)肌試驗：

方法：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

意義：引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

④ 經(jīng)肛門直腸指檢：

壓痛常在直腸右前方，提示闌尾炎癥位置。

3. 實驗室檢查

大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。

4. 影像學檢查

腹部平片可見盲腸擴張和液-氣平面，偶爾可見鈣化的腸石和異物影。超聲檢查有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。螺旋 CT 掃描可獲得與超聲相似的效果，有助于闌尾周圍膿腫的診斷。

5. 腹腔鏡檢查

腹腔鏡可直接觀察闌尾情況，對明確診斷具有決定性作用，在診斷的同時也可做闌尾切除術(shù)治療。

四、鑒別診斷

1. 胃十二指腸潰瘍穿孔

病人多有潰瘍史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛。有上腹疼痛和壓痛、右下腹疼痛、腹壁板狀強直等體征。胸腹部 X 線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

2. 右側(cè)輸尿管結(jié)石

多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛。尿中查到多量紅細胞。超聲檢查或 X 線平片在輸尿管走形部位可呈現(xiàn)結(jié)石陰影。

3. 婦產(chǎn)科疾病

異位妊娠破裂表現(xiàn)為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，多發(fā)生于排卵期或月經(jīng)中期以后。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯而劇烈腹痛，腹部或盆腔檢查中可捫及壓痛性的腫塊。

4. 急性腸系膜淋巴結(jié)炎

有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不固定且較廣，可隨體位變化。

五、治療

1. 手術(shù)治療

（1）手術(shù)方法

① 急性單純性闌尾炎

闌尾切除術(shù)，切口一期縫合，可采用經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

② 急性化膿性或壞疽性闌尾炎

闌尾切除術(shù)，用濕紗布蘸凈膿液后關(guān)腹，切口一期縫合，可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

③ 穿孔性闌尾炎

采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，放置引流管，沖洗切口，一期縫合，可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

④ 闌尾周圍膿腫

如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療，可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。

如膿腫擴大，在確定切口部位后行手術(shù)切開引流。術(shù)后加強支持治療，合理使用抗生素。

（2）手術(shù)要點

① 一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。

② 一般采用右下腹麥氏切口，如診斷不明確或腹膜炎較廣泛應采用右下腹經(jīng)腹直肌探查切口。

③ 尋找闌尾，部分病人闌尾就在切口下，容易暴露。沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到。

闌尾解剖結(jié)構(gòu)

闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，位于三條結(jié)腸帶的會合點。

闌尾尖端指向有六種類型

回腸前位，回腸后位，盆位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外側(cè)位。

④ 處理闌尾系膜，用闌尾鉗鉗夾闌尾系膜，不要直接鉗夾闌尾，將闌尾提起顯露系膜。

⑤ 處理闌尾根部，在距盲腸 0.5 cm 處用血管鉗輕輕鉗夾闌尾后用絲線結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎線遠側(cè) 0.5 cm 處切斷闌尾，殘端用碘酊、乙醇涂擦處理，將闌尾殘端荷包縫合。

（3）腹腔鏡闌尾切除術(shù)

損傷小，恢復快，容易探查闌尾以外臟器情況，對設(shè)備要求高，術(shù)者需經(jīng)過訓練有一定的經(jīng)驗。

2. 非手術(shù)治療

適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段；患者不接受手術(shù)治療或是全身狀況不允許。主要采取有效的抗生素治療。

六、并發(fā)癥的防治

1. 急性闌尾炎的并發(fā)癥

（1）腹腔膿腫

闌尾炎未經(jīng)及時的治療，在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可以在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等。

超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時手術(shù)切開引流。

（2）內(nèi)、外瘺形成

闌尾周圍膿腫未及時引流，膿腫可向小腸、大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外漏。

X 線鋇劑檢查或經(jīng)外瘺置管造影可了解瘺管走形，選擇相應的治療方式。

（3）化膿性門靜脈炎

臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。行闌尾切除并大劑量抗生素治療。

2. 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥

（1）出血

表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。

立即輸血補液，緊急再次手術(shù)止血。

（2）切口感染

最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生于術(shù)后 2～3 日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛。

穿刺抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。

（3）粘連性腸梗阻

一旦診斷急性闌尾炎應早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動預防此并發(fā)癥。

（4）闌尾殘株炎

闌尾殘端保留過長超過 1 cm 時，或腸石殘留，可致炎癥復發(fā)。

癥狀較重時應再次手術(shù)切除闌尾殘株。

（5）糞瘺

糞瘺如已局限化，不至于發(fā)生彌漫性腹膜炎，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。如為非結(jié)核或腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療可自愈。

七、小兒急性闌尾炎

1. 小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用。

2. 病情發(fā)展較快且較重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等，右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，穿孔率、并發(fā)癥和死亡率較高。

3. 早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應用光譜抗生素等。

八、妊娠期急性闌尾炎

1. 妊娠中期子宮增大較快，闌尾被推擠向右上腹移位，壓痛部位隨之上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯。

2. 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎易擴散。

九、老年人急性闌尾炎

1. 老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主述不強烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重。

2. 體溫和白細胞升高均不明顯。

十、AID / HIV 感染病人的闌尾炎

1. 癥狀及體征與免疫功能正常者相似，但不典型。

2. 闌尾切除術(shù)是主要治療方法，強調(diào)早期診斷并手術(shù)治療，可獲得較好的短期生存。

十一、慢性闌尾炎

1. 大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，主要病變是闌尾壁不同程度的纖維化，官腔狹窄，阻礙闌尾的排空，壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。

2. 常有急性闌尾炎發(fā)作病史，劇烈活動或飲食不節(jié)可誘發(fā)右下腹疼痛，闌尾部位有局限性壓痛。

3. X 線鋇劑灌腸透視檢查，可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72 小時候透視復查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘。

思考題

急性化膿性闌尾炎，行麥氏切口闌尾切除術(shù)后，使用抗生素沖洗局部腹腔，該做法是否正確？