徐兵河 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
邵志敏 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胡夕春 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 江澤飛 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院
專家組（以漢語拼音字母為序） 崔樹德 河南省腫瘤醫(yī)院 鄧甬川 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 邸立軍 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 耿翠芝 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 胡夕春 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 黃 韜 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 江澤飛 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 金 鋒 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廖 寧 廣東省人民醫(yī)院 厲紅元 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 李 卉 四川省腫瘤醫(yī)院 李亞芬 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 李志高 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 柳光宇 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 劉 健 福建省腫瘤醫(yī)院 劉勝春 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 馬斌林 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 馬 飛 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 歐江華 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 歐陽取長 湖南省腫瘤醫(yī)院 冉 立 貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 邵志敏 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 盛 湲 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 蘇逢錫 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 唐利立 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 王海波 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 王樹森 中山大學(xué)腫瘤防治中心 王 水 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王 曦 中山大學(xué)腫瘤防治中心 王曉稼 浙江省腫瘤醫(yī)院 王永勝 山東省腫瘤醫(yī)院 吳 炅 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 徐兵河 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 楊紅健 浙江省腫瘤醫(yī)院 張國君 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 張 劍 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 張建國 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 張 瑾 天津市腫瘤醫(yī)院 張清媛 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 鄭 鴻 四川大學(xué)華西醫(yī)院
執(zhí)筆人：
目錄 OFS的作用機(jī)制 絕經(jīng)狀態(tài)判定 絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌OFS臨床應(yīng)用的專家觀點(diǎn)
原文參見：中國癌癥雜志. 2016;26(8):712-720.
乳腺癌已經(jīng)成為威脅中國女性健康的第一大惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。中國乳腺癌發(fā)病率年增幅速度是世界平均水平的2倍，且年輕化趨勢(shì)顯著，約有60%的患者在診斷時(shí)仍為絕經(jīng)前狀態(tài)【1】。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國絕經(jīng)前女性早期乳腺癌患者中50%～60%激素受體為陽性，輔助內(nèi)分泌治療是降低這類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，如采用他莫昔芬治療5～10年已經(jīng)成為絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方式【2-5】。卵巢功能抑制（OFS）已經(jīng)應(yīng)用于乳腺癌治療數(shù)十年，早期輔助治療研究證實(shí)，單獨(dú)的OFS能夠降低50歲以下乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善生存情況【2】。2009年的一項(xiàng)關(guān)于促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）在早期乳腺癌中的薈萃分析結(jié)果顯示，沒有足夠的證據(jù)證實(shí)GnRHa增加輔助化療或他莫昔芬治療的臨床獲益，從而OFS的治療地位變得模糊起來【6】。因此，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)召集了國內(nèi)乳腺癌治療領(lǐng)域的臨床專家，基于一些新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)（如TEXT【7】和SOFT研究【8】），共同商討制定了《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》，該共識(shí)為規(guī)范和優(yōu)化OFS在早期絕經(jīng)前乳腺癌患者中的臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)意見。
1 OFS的作用機(jī)制
絕經(jīng)前女性下丘腦分泌GnRH，與垂體細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合，使垂體釋放黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），從而作用于卵巢并釋放雌激素。雌激素能促進(jìn)乳腺腫瘤的生長【9,10】。OFS是指通過手術(shù)或藥物抑制卵巢產(chǎn)生雌激素。根據(jù)對(duì)受體作用的方式，常用藥物包括GnRHa和GnRHa拮抗劑。GnRH激動(dòng)劑常見有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林；GnRHa通過對(duì)垂體持續(xù)刺激，抑制垂體分泌LH和FSH，雌激素的分泌量隨之下調(diào)，從而達(dá)到下調(diào)雌激素水平的目的【11,12】。拮抗劑主要通過與內(nèi)源性GnRH競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體結(jié)合，阻斷二聚體復(fù)合物形成，進(jìn)而控制促性腺激素的分泌（LH和FSH）。常見藥物是加尼瑞克和西曲瑞克等，目前主要用于輔助生殖醫(yī)學(xué)控制性促排卵治療【13】。
2 絕經(jīng)狀態(tài)判定
絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。絕經(jīng)狀態(tài)的確定，對(duì)于內(nèi)分泌治療的選擇至關(guān)重要。年齡和治療導(dǎo)致的閉經(jīng)時(shí)間、雌二醇（E2）水平和FSH水平是判斷絕經(jīng)狀態(tài)的指標(biāo)。自然絕經(jīng)和干預(yù)絕經(jīng)有相關(guān)的定義見表1。
《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》【14】和《中國絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經(jīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及芳香化酶臨床應(yīng)用共識(shí)（草案修正案）》【15】在絕經(jīng)的定義方面存在一些差異，前者是根據(jù)國外的指南而制定的，后者則結(jié)合中國女性實(shí)際絕經(jīng)的中位年齡和臨床實(shí)踐的可操作性而制定的。指南和共識(shí)均指出，雙側(cè)卵巢切除術(shù)后的患者均為絕經(jīng)后患者；正在接受LHRH拮抗劑/激動(dòng)劑的患者月經(jīng)狀況無法判斷；化療前未絕經(jīng)者，化療所致的閉經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài)。化療或內(nèi)分泌治療后閉經(jīng)的患者需反復(fù)測(cè)定FSH和E2水平，確認(rèn)其為絕經(jīng)后狀態(tài)時(shí)方能應(yīng)用芳香化酶抑制劑。
3 絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌OFS臨床應(yīng)用的專家觀點(diǎn)
3.1 OFS方式和選擇
OFS方式主要包括雙側(cè)卵巢手術(shù)去勢(shì)、卵巢放療去勢(shì)和藥物去勢(shì)。手術(shù)去勢(shì)包括傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)切除術(shù)，為有創(chuàng)性并且不可逆。卵巢切除術(shù)雖然可使血清E2濃度迅速降低，但患者也永久性失去卵巢【12】。卵巢放療相關(guān)研究顯示，20%～30%的患者經(jīng)放療后不能成功達(dá)到卵巢去勢(shì)的效果，且整體誘導(dǎo)雌激素下降的水平顯著差于卵巢切除術(shù)，因而臨床使用受到了限制【12】。
去勢(shì)藥物GnRHa能夠抑制血清中雌激素水平，其抑制程度與手術(shù)去勢(shì)相似。在激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中開展的Intergroup研究顯示，戈舍瑞林對(duì)乳腺癌治療的客觀有效率與手術(shù)去勢(shì)相當(dāng)，且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好【16】。在輔助治療的ZEBRA研究中，接受2年的戈舍瑞林輔助治療后，77%的患者在3年內(nèi)恢復(fù)卵巢功能，而接受CMF化療的3年內(nèi)僅有23%患者恢復(fù)卵巢功能【17】，因此GnRHa是絕經(jīng)前乳腺癌患者一種理想的OFS方法，2016年的ASCO關(guān)于OFS的指南更新也推薦其為OFS療法的首選【18】。
專家觀點(diǎn)：GnRHa能夠迅速降低女性血清雌激素水平，達(dá)到絕經(jīng)后狀態(tài)，停藥后這一作用可逆。因此建議將藥物去勢(shì)（GnRHa）作為絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌OFS的首選。
3.2 OFS的獲益人群
ZEBRA研究觀察2年戈舍瑞林對(duì)比CMF化療方案治療絕經(jīng)前早期乳腺癌的療效，結(jié)果顯示，對(duì)激素受體陽性患者，兩組治療方案的無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且戈舍瑞林組相比CMF化療有較好的耐受性【17,19】。2007年的GnRHa在乳腺癌輔助治療的薈萃分析進(jìn)一步確認(rèn)，在激素受體陽性患者戈舍瑞林單藥對(duì)比化療的臨床獲益相似【5】。在ZIPP研究中，在標(biāo)準(zhǔn)放化療后，患者隨機(jī)分配到觀察組、2年他莫昔芬組、2年戈舍瑞林組和2年他莫昔芬聯(lián)合戈舍瑞林組。研究對(duì)比了含戈舍瑞林方案和不含戈舍瑞林方案的患者獲益，在不加他莫昔芬的基礎(chǔ)上，戈舍瑞林能夠顯著獲益；而在他莫昔芬基礎(chǔ)上，戈舍瑞林獲益不顯著【20】。2014年公布了SOFT研究結(jié)果，5年隨訪結(jié)果顯示，OFS聯(lián)合他莫昔芬對(duì)比他莫昔芬在總體人群中沒有顯著獲益。但在接受化療的亞組中，與他莫昔芬單藥組（78.0%）相比，OFS聯(lián)合芳香化酶抑制劑組（85.7%）和OFS聯(lián)合他莫昔芬組（82.5%）的5年無乳腺癌生存絕對(duì)獲益分別為7.7%和4.5%，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了35%（HR=0.78，95% CI：0.60～1.02）和22%（HR=0.65，95% CI：0.49～0.87）；在年齡＜35歲的年輕患者中，與他莫昔芬單藥組（67.7%，95% CI：57.3～76.0）相比，OFS聯(lián)合AI組（83.4%，95% CI：74.9～89.3）和OFS聯(lián)合他莫昔芬組（78.9%，95% CI：69.8～85.5）的5年無乳腺癌生存絕對(duì)獲益分別為15.7%和11.2%；在未化療的亞組中，3個(gè)治療組的無乳腺癌生存率都在95%以上【7】。通過綜合定量評(píng)價(jià)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步分析TEXT和SOFT亞組人群的治療絕對(duì)獲益。中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，輔助OFS聯(lián)合AI對(duì)比他莫昔芬單藥，5年無乳腺癌生存絕對(duì)獲益超過5%；高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，輔助OFS聯(lián)合AI對(duì)比他莫昔芬單藥，5年無乳腺癌生存絕對(duì)獲益達(dá)到10%～15%；OFS聯(lián)合他莫昔芬對(duì)比他莫昔芬單藥的獲益在高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者較為顯著【21】。
另外一項(xiàng)E-3193研究中，腫瘤小于3cm且淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)前激素受體陽性的患者接受他莫昔芬單藥對(duì)比OFS聯(lián)合他莫昔芬的研究。5年的無病生存率（87.9%比89.7%，P=0.62）和總生存率（95.2%比97.6%，P=0.67）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是該研究因入組慢而提前終止了，分析未達(dá)到研究假設(shè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能【22】。
2015年圣加侖共識(shí)指出，考慮使用OFS的因素包括：年齡小于等于35歲、接受輔助化療后仍為絕經(jīng)前雌激素水平、4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)或多基因檢測(cè)顯示不良預(yù)后的患者【23】。2016年ASCO更新的OFS治療指南指出，較高?；颊邞?yīng)當(dāng)接受含OFS的內(nèi)分泌治療，低?；颊邉t不需要使用含OFS的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅱ或Ⅲ期患者應(yīng)接受輔助化療的患者，推薦接受含OFS的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期考慮使用化療的較高?；颊?，考慮含OFS的內(nèi)分泌治療【18】。
專家觀點(diǎn)：高危絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌推薦接受含OFS的內(nèi)分泌治療，中?；颊邞?yīng)考慮使用；而對(duì)于低?；颊卟煌扑]OFS治療。建議采用如下臨床路徑以選擇輔助內(nèi)分泌治療方案（圖1，表2）。
3.3 OFS聯(lián)合方案的選擇
在絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療中，初始5年的AI治療相比他莫昔芬顯著降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)【24】。ABCSG-12評(píng)估了戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬對(duì)比戈舍瑞林聯(lián)合阿那曲唑的療效。結(jié)果顯示，中位隨訪62個(gè)月時(shí)，戈舍瑞林聯(lián)合AI組對(duì)比戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬組在無病生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在總生存率方面戈舍瑞林聯(lián)合AI甚至更差【25】。但是由于患者接受了3年的戈舍瑞林聯(lián)合阿那曲唑治療，且患者大都為未接受化療的相對(duì)低危患者，可能影響了患者的長期獲益。是否輔助5年的OFS聯(lián)合AI在絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌有可能的治療獲益？這在SOFT和TEXT研究中得到進(jìn)一步評(píng)估。這兩項(xiàng)研究聯(lián)合分析的結(jié)果顯示，OFS聯(lián)合AI治療組相對(duì)于OFS聯(lián)合他莫昔芬治療組，5年無病生存率分別為91.1%和87.3%，絕對(duì)獲益率為3.8%（HR=0.72，P＜0.001）；5年無乳腺癌生存率分別為92.8%和88.8%，絕對(duì)獲益率為4%（HR=0.66，P＜0.001），在接受化療患者中，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率降低了2.6%（TEXT）和3.4%（SOFT）。不良事件發(fā)生率與AI在絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌相似。AI聯(lián)合OFS組多見骨質(zhì)疏松、骨折、陰道干燥等；他莫昔芬聯(lián)合OFS組多見血栓癥狀、潮熱和夜汗。兩組患者的依從性良好，3、4級(jí)不良事件發(fā)生率相似（31%和29%）。早期的治療中斷率在AI聯(lián)合OFS治療組更多見（16%和11%）【8】。此外，SOFT研究也顯示，對(duì)于小于35歲的患者，OFS聯(lián)合AI顯示了優(yōu)于OFS聯(lián)合他莫昔芬的明顯趨勢(shì)【7】，這均提示高危或年輕患者更能夠獲益于OFS聯(lián)合AI治療。OFS聯(lián)合AI是絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌新的治療選擇。
2015年圣加侖專家共識(shí)建議，對(duì)于大于等于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)或小于等于35歲等作為選擇OFS聯(lián)合AI治療的影響因素【23】。
專家觀點(diǎn)：對(duì)絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌年輕及高?；颊?，建議OFS聯(lián)合AI治療。
3.4 GnRHa用藥時(shí)機(jī)
對(duì)于接受化療的早期絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者，使用GnRHa的起始時(shí)間（同步化療還是等化療結(jié)束且確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后序貫使用）一直存在較多的爭(zhēng)議。在TEXT研究中，計(jì)劃接受化療的患者，接受OFS同步化療的治療方案，結(jié)果顯示，OFS聯(lián)合AI和OFS聯(lián)合他莫昔芬的5年無病生存率分別達(dá)89.8%和84.6%。SOFT研究入組的患者如接受化療，則在末次化療后8個(gè)月內(nèi)確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后再接受OFS，結(jié)果顯示，OFS聯(lián)合AI和OFS聯(lián)合他莫昔芬的5年無病生存率分別達(dá)84.3%和80.6%【8】。TEXT和SOFT兩組患者接受內(nèi)分泌治療的依從性相當(dāng)。另外，PROMISE研究入組的絕經(jīng)前患者接受化療同步GnRHa治療對(duì)比化療，其中80%患者為激素受體陽性，生存結(jié)果顯示，激素受體陽性患者兩組間5年無病生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（80.5%比83.7%）【26】。
SOFT研究中，化療后確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后再使用GnRHa，這避免了部分因化療導(dǎo)致卵巢永久性損傷患者使用GnRHa的必要性。但是大部分化療后觀察卵巢恢復(fù)時(shí)間長達(dá)6～8個(gè)月，少量患者甚至在1～2年后恢復(fù)卵巢功能，這會(huì)造成部分患者喪失接受OFS和AI治療的機(jī)會(huì)【7】。
專家觀點(diǎn)：根據(jù)激素受體陽性乳腺癌化療前的卵巢功能狀態(tài)，決定輔助內(nèi)分泌治療方案；GnRHa可以在化療結(jié)束后直接序貫使用；GnRHa同步化療不影響患者的生存獲益；已接受化療患者不推薦確認(rèn)卵巢功能狀態(tài)后再使用GnRHa。
3.5 GnRHa最佳療程
關(guān)于GnRHa在絕經(jīng)前乳腺癌治療中的最佳療程，目前尚無明確定論。既往關(guān)于GnRHa用于絕經(jīng)前乳腺癌輔助治療的重要臨床研究采用了2、3或5年的OFS療程，如ZIPP研究中GnRHa的療程為2年，ABCSG-12研究中GnRHa的療程為3年，SOFT和TEXT研究中GnRHa療程則為5年，上述療程均證實(shí)了GnRHa良好的安全性和耐受性【7,8,20,25】。SOFT研究顯示，GnRHa聯(lián)合他莫昔芬組的5年無病生存率、無乳腺癌生存率和總生存率分別達(dá)86.6%、88.4%和96.7%【7】。由于沒有GnRHa不同治療療程的對(duì)比研究，而基于內(nèi)分泌治療延長治療的理念及GnRHa良好的安全性，推薦輔助GnRHa可延長至5年。
2015年《ESMO原發(fā)性乳腺癌診斷、治療和隨訪臨床實(shí)踐指南》和《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》推薦的GnRHa療程為2～5年【14,27】。2015年圣加侖專家共識(shí)以及2016年ASCO關(guān)于OFS的指南更新推薦的療程為5年【18,23】。
專家觀點(diǎn)：建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為2～5年，若GnRHa聯(lián)合AI，基于SOFT和TEXT研究方案應(yīng)選擇5年。
3.6 GnRHa輔助治療的安全管理
在SOFT/TEXT研究中，中位隨訪68個(gè)月時(shí)，僅13.7%的患者在早期停止了治療，其中OFS聯(lián)合AI組的停藥率為16.1%，而OFS聯(lián)合他莫昔芬組的停藥率為11.2%。GnRHa聯(lián)合AI或GnRHa聯(lián)合他莫昔芬的主要不良事件與AI及他莫昔芬在絕經(jīng)后乳腺癌患者相似。兩種含GnRHa的輔助內(nèi)分泌治療方案的3～4度不良事件發(fā)生率相當(dāng)，但相比他莫昔芬單藥明顯增加。AI聯(lián)合OFS組多見骨質(zhì)疏松、骨折、陰道干燥等；他莫昔芬聯(lián)合OFS組多見血栓癥狀、潮熱和盜汗【8】?？傊?，這兩種方案不會(huì)嚴(yán)重影響大部分患者的生活質(zhì)量，但是部分患者確實(shí)因不良事件影響治療的依從性，從而影響患者的生存獲益。針對(duì)性的治療能夠有效緩解不良事件癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，提高治療依從性，從而降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)【28-29】。
專家觀點(diǎn)：與患者充分溝通可能的不良事件，選用合適的藥物去勢(shì)治療方案。合理的安全管理能夠有效緩解不良事件癥狀，增加患者治療的依從性（表3）。
3.7 雌激素水平檢測(cè)
計(jì)劃進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前患者，如進(jìn)行OFS治療，可能發(fā)生化療誘導(dǎo)的月經(jīng)狀態(tài)改變，造成后續(xù)內(nèi)分泌治療方案的選擇困難。但對(duì)于年輕患者而言，化療導(dǎo)致的閉經(jīng)大多為可逆的。一項(xiàng)595例的觀察性研究顯示，小于35歲的患者因化療導(dǎo)致的閉經(jīng)在化療后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)的比率為85%，35～40歲的患者因化療導(dǎo)致的閉經(jīng)在化療后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)的比率為61%【30】。一項(xiàng)針對(duì)45歲以下的中國乳腺癌患者的研究，91.1%的患者因化療導(dǎo)致閉經(jīng)，66.7%的患者化療后能夠恢復(fù)月經(jīng)【31】。如果在化療后對(duì)激素水平進(jìn)行反復(fù)檢測(cè)，以判定是否處于絕經(jīng)前狀態(tài)，進(jìn)而決定是否進(jìn)行OFS治療既不可靠又延誤了后續(xù)治療。另外，較低的雌激素水平需要精確度和靈敏度均較高的設(shè)備，盡管精準(zhǔn)的雌激素水平檢測(cè)值得進(jìn)一步研究，但是廣泛地檢測(cè)雌激素仍然無法大范圍使用【32】。CBCSG008研究開展了性激素三項(xiàng)的全國多中心臨床調(diào)查研究【33】，發(fā)現(xiàn)在中國，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于使用了多種不同的檢測(cè)儀器和多種試劑盒，各自的參考范圍亦不相同，且目前尚無公認(rèn)的以及沒有權(quán)威的中國女性不同絕經(jīng)狀態(tài)的激素正常值，因此本共識(shí)不推薦在使用藥物去勢(shì)期間僅僅根據(jù)所檢測(cè)的激素水平來做治療的決定。此外，雌激素水平隨自然周期波動(dòng)，在OFS治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他內(nèi)分泌治療藥物也會(huì)影響雌激素水平，激素水平的檢測(cè)結(jié)果無法直接代表患者的卵巢功能狀態(tài)【34】。另外，患者和醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接受藥物去勢(shì)期間警惕某些可能提示卵巢功能恢復(fù)的生理變化，例如月經(jīng)恢復(fù)和（或）更年期癥狀的周期性波動(dòng)。因此，在化療開始前判斷患者的卵巢功能狀態(tài)更為合理【25】。
專家觀點(diǎn)：對(duì)于接受藥物去勢(shì)的患者，不推薦在藥物去勢(shì)治療過程中監(jiān)測(cè)雌激素水平和根據(jù)檢測(cè)報(bào)告來決定是否繼續(xù)藥物去勢(shì)，但須警惕某些可能提示卵巢功能恢復(fù)的生理變化，如月經(jīng)恢復(fù)和（或）更年期癥狀的周期性波動(dòng)。
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附錄：投票結(jié)果（29位專家投票） 激素受體陽性乳腺癌接受輔助OFS方式應(yīng)首選：藥物去勢(shì)97%（28），手術(shù)去勢(shì)3%（1），放療去勢(shì)0%（0）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于接受輔助化療的患者？是48%（14），否21%（6），放棄投票31%（9）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于中高危患者？是100%（29），否0%（0），放棄投票0%（0）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于小于35歲的年輕患者？是76%（22），否7%（2），放棄投票17%（5）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于小于35歲的中高危患者？是97%（28），否0%（0），放棄投票3%（1）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于小于40歲的患者？是31%（9），否21%（6），放棄投票48%（14）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于小于40歲的中高?；颊撸渴?7%（28），否0%（0），放棄投票3%（1）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于腫塊＞2cm的患者？是21%（6），否41%（12），放棄投票38%（11）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于淋巴結(jié)陽性的患者？是79%（23），否7%（2），放棄投票14%（4）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)的患者？是76%（22），否10%（3），放棄投票14%（4）。 含OFS的內(nèi)分泌方案作為絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，是否用于HER2陽性患者？是62%（18），否10%（3），放棄投票28%（8）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦AI＋OFS。同意97%（28），不同意3%（1），放棄投票0%（0）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦AI＋OFS。同意38%（11），不同意21%（6），放棄投票41%（12）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，年齡小于35歲患者推薦AI＋OFS。同意48%（14），不同意24%（7），放棄投票28%（8）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，年齡小于35歲且存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦AI＋OFS。同意93%（27），不同意3%（1），放棄投票3%（1）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，年齡小于35歲的高危患者推薦AI＋OFS。同意93%（27），不同意3%（1），放棄投票3%（1）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦他莫昔芬＋OFS。同意55%（16），不同意28%（8），放棄投票17%（5）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦他莫昔芬＋OFS。同意41%（12），不同意21%（6），放棄投票38%（11）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦他莫昔芬＋OFS。同意10%（3），不同意80%（23），放棄投票10%（3）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦單用他莫昔芬。同意14%（4），不同意76%（22），放棄投票10%（3）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦單用他莫昔芬。同意34%（10），不同意32%（9），放棄投票34%（10）。 關(guān)于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案，低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦單用他莫昔芬。同意97%（28），不同意0%（0），放棄投票3%（1）。 絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌輔助OFS用藥時(shí)機(jī)為：化療后序貫76%（22），同步化療10%（3），確認(rèn)絕經(jīng)前狀態(tài)后14%（4）。29名專家投票 對(duì)于需要使用GnRHa的絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌，推薦的GnRHa療程為：2～5年24%（7），3～5年42%（12），5年34%（10）。 對(duì)于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌，推薦的GnRHa療程為：2～5年3%（1），3～5年0%（0），5年97%（28）。 藥物去勢(shì)治療后，是否行常規(guī)的雌激素水平檢測(cè)？是43%（12），否57%（17），放棄投票0%（0）。 藥物去勢(shì)治療后如懷疑不完全的卵巢功能抑制，是否推薦雌激素水平檢測(cè)？是76%（22），否24%（7），放棄投票0%（0）。
原文參見：中國癌癥雜志. 2016;26(8):712-720.
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