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解剖學作為一門古老的學科，始于2500年前的希波克拉底和亞里士多德時代，是外科手術(shù)學發(fā)展的基石。解剖理論的豐富促進了手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，特別是在麻醉、消毒、輸血、止血及抗感染等技術(shù)的產(chǎn)生后，現(xiàn)代外科手術(shù)學隨之快速進步和細化。解剖學逐漸形成了不同分類：如研究各系統(tǒng)和器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系的傳統(tǒng)解剖（系統(tǒng)解剖和局部解剖）；闡述臨床手術(shù)層次和操作平面的外科解剖；闡述人體發(fā)生、發(fā)育過程和規(guī)律的胚胎發(fā)育解剖等。結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)的每次革新均體現(xiàn)著解剖理念的豐富，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)( complete mesocolic, excision，CME)即是典型的基于精細解剖的手術(shù)方式之一。由于隨著解剖學分類的發(fā)展，針對完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的很多解剖名詞其含義和內(nèi)容已經(jīng)發(fā)生變化，本文將從傳統(tǒng)解剖學、外科解剖學和胚胎發(fā)育解剖學方面闡述CME手術(shù)相關(guān)的解剖標志。 按照傳統(tǒng)解剖概念，“系膜”是指懸吊器官的兩層腹膜，系膜內(nèi)組織（包括其包繞的器官和脂肪組織），以及進出器官的血管、神經(jīng)、淋巴管等。早在1909年，Jamieson和Dobson[l]即提出結(jié)直腸癌根治性手術(shù)需切除足夠腸管，并清掃系膜內(nèi)淋巴結(jié)至供養(yǎng)血管根部。根據(jù)器官覆蓋腹膜情況，分為腹膜內(nèi)位（全覆蓋）、間位（部分覆蓋）和后位（不覆蓋）器官。盲腸較游離，表現(xiàn)為內(nèi)位器官時可存在結(jié)構(gòu)完整的系膜：乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸作為內(nèi)位器官，其系膜長且活動度大，但橫結(jié)腸系膜前葉因融合于大網(wǎng)膜無腹膜覆蓋：而升結(jié)腸和降結(jié)腸作為腹膜間位器官，與后方腹后壁愈著固定，只有表面被腹膜覆蓋，沒有傳統(tǒng)意義上的“系膜”，供應(yīng)血管和回流淋巴組織位于“后腹膜”后面。長時間來很多外科學者行升結(jié)腸癌和降結(jié)腸癌手術(shù)時重視了切除腸管的范圍，但是往往只是在“后腹膜”后方的脂肪組織內(nèi)切斷血管、清掃淋巴結(jié)，將之與其前方的“后腹膜”和腸管一起切除。 1982年Heald等[2基于外科解剖和胚胎發(fā)育解剖，提出了“外科系膜”的理念，并最終歸納提出全直腸系膜切除術(shù)( total mesorectal excision，TME)作為直腸癌根治手術(shù)。直腸白腹膜反折以遠作為腹膜后位，傳統(tǒng)解剖意義上沒有系膜，然而通過外科銳性分離，可以在器官與器官、組織與組織之間的潛在間隙進行游離，從而恢復(fù)其胚胎發(fā)育時期的筋膜結(jié)構(gòu)，筋膜包繞器官及周圍組織即構(gòu)成了“外科系膜”。TME手術(shù)除原發(fā)腫瘤切除外，還應(yīng)保證直腸“外科系膜”的完整切除，其由直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜構(gòu)成[3]。在外科系膜以外的間隙操作，即是外科醫(yī)生手術(shù)層面的“Holy plane”，沿該層次走行，無血管、無出血，視野清晰，并且可以保證將直腸系膜徹底清除，這極大地改善了直腸癌手術(shù)的效率和效果。 1879年，澳大利亞解剖學家Toldt[4]發(fā)現(xiàn)，在腎周脂肪囊腎前筋膜前方與結(jié)腸周圍脂肪之間存在疏松間隙，即Toldt間隙。然而由于傳統(tǒng)解剖理論的約束，很長一段時間并沒有人將其和結(jié)腸的系膜構(gòu)成聯(lián)系起來。隨著腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)治療的應(yīng)用推廣，通過術(shù)中放大的解剖觀察，白上世紀80年代末歐洲和日本的外科學者先后提出間位結(jié)腸亦有“外科系膜”，通過外科解剖發(fā)現(xiàn)在光滑的間位結(jié)腸及系膜脂肪與后方覆蓋在輸尿管、腎臟前的腎前筋膜之間存在疏松的網(wǎng)狀結(jié)締組織[5-6]。手術(shù)在該層次操作可以將間位結(jié)腸及其外科系膜完整切除。2009年Hohenherger等[7]基于TME的解剖基礎(chǔ)，提出結(jié)腸及其系膜的筋膜結(jié)構(gòu)是直腸外科系膜的延續(xù)，從而引出CME的手術(shù)理念。通過外科解剖間位結(jié)腸及其外科系膜可與腹膜后組織徹底游離，其內(nèi)含有脂肪纖維結(jié)締組織、淋巴管、淋巴結(jié)和腸系膜動靜脈分支等結(jié)構(gòu)。 結(jié)腸起源于胚胎早期的原始消化管，它位于腹腔正中，借背側(cè)原始系膜連于腹后壁。原始消化管被臟層筋膜(visceral fascia)包裹，并包繞進出器官的血管、淋巴管和神經(jīng)等（形成原始系膜）連接于腹腔后壁。而腹腔內(nèi)壁表面亦覆蓋壁層筋膜( parietal fasc,ia)。結(jié)腸及其系膜的形成是胚胎發(fā)育腸旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)位和筋膜融合的結(jié)果。右側(cè)結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、肝區(qū)結(jié)腸和橫結(jié)腸，發(fā)生于原始消化管的中腸，由腸系膜上動脈供血。左側(cè)結(jié)腸包括脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，發(fā)生于后腸，由腸系膜下動脈供血。隨著腸袢旋轉(zhuǎn)，結(jié)腸分化形成，最終包裹升結(jié)腸和降結(jié)腸腸管及形成原始系膜的臟層筋膜與腹腔壁層筋膜融合固定。某種程度上，結(jié)腸外科系膜的游離過程就是原始系膜融合的逆過程。
臟層筋膜覆蓋乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，直至胰后脾周，包繞十二指腸、胰頭、盲腸、升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根部，呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜。需要特別強調(diào)的是，這里的筋膜是廣義的概念，包括了覆蓋在器官及外科系膜表面的腹膜組織，也包括了埋于間位結(jié)腸及外科系膜后方的膜樣致密結(jié)締組織。在結(jié)腸發(fā)育過程中，乙狀結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜、升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜前葉臟層筋膜暴露于腹腔，已完全漿膜化形成腹膜結(jié)構(gòu)，而升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜后葉埋于深處，仍以筋膜形式存在，并與后方壁層筋膜相融合。2012年．Culligan等通過對109例結(jié)腸手術(shù)患者進行前瞻性外科觀察研究，首次系統(tǒng)性地描述了結(jié)腸外科系膜和臟層筋膜的分布情況。與此同時，筆者研究團隊亦開展了對于間位結(jié)腸的術(shù)中觀察研究，并通過尸體解剖、組織病理和病理生理方法研究了間位結(jié)腸系膜與腹膜后組織的詳細結(jié)構(gòu)，首次證實了包繞結(jié)腸系膜的臟層筋膜和后方的壁層筋膜是獨立存在的解剖結(jié)構(gòu)，見圖l和圖2]。隨后Culligan團隊：發(fā)表的一系列尸體解剖和組織病理研究結(jié)果驗證了我們的發(fā)現(xiàn)，并進一步詳細研究了外科系膜淋巴管分布情況。 如上述研究所述，間位結(jié)腸及其外科系膜同直腸系膜的臟層筋膜一樣，其對應(yīng)的胚胎發(fā)育期的腹腔壁被覆壁層筋膜，這層筋膜即使到成人后一直存在（即使已與臟層筋膜相融合）。筆者和Culligan團隊均先后確切證實了即使臟層與壁層筋膜相融合，兩層結(jié)構(gòu)仍可以通過銳性分離游離，并且保持著獨立的結(jié)構(gòu)。腹盆腔的壁層筋膜具有連續(xù)性和統(tǒng)一性。腹腔壁層筋膜向下跨越骶岬進入盆腔延續(xù)為盆腔壁層筋膜（盆壁筋膜）。壁層筋膜分布在腹腔和盆腔的不同部位有相應(yīng)的命名，如腎臟前的腎前筋膜（Gerota筋膜）、主動脈前的主動脈前筋膜，以及髂肌前筋膜、腰大肌前筋膜和骶前筋膜等。腹腔壁層筋膜覆蓋著腎臟、輸尿管和生殖血管等結(jié)構(gòu)。CME手術(shù)在分離結(jié)腸時，如跨越壁層筋膜層次，則易導致輸尿管和生殖血管的損傷和出血。
結(jié)腸及其原始系膜在發(fā)育過程中，與腹腔后壁、胰十二指腸、胃、大網(wǎng)膜等器官組織黏連融合，但包繞這些器官或組織的各白臟層筋膜仍然存在。需要說明的是，臟層和壁層筋膜是相對的，如包繞器官的筋膜命名為該器官的臟層筋膜，那么其周圍與之融合的筋膜即為壁層筋膜。筋膜之間潛在的間隙即為外科游離的平面。在這些外科間隙中，除了腸系膜上動靜脈、腸系膜下動靜脈貫穿入腹膜后主動脈和腔靜脈，其余間隙內(nèi)均可以徹底游離。 上世紀初．Toldtc4]最早發(fā)現(xiàn)覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的白色外側(cè)反折，沿此線切開，可以進入Toldt間隙，人們將這一解剖結(jié)構(gòu)命名為Toldt線。它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位，亦是結(jié)腸系膜在發(fā)育中與后外側(cè)腹壁的愈著邊界。Toldt間隙由臟、壁層筋膜構(gòu)成，進入這一間隙后銳性分離可見到發(fā)絲樣疏松網(wǎng)狀組織——融合筋膜。此間隙向內(nèi)與對側(cè)Toldt間隙相通，向上在右側(cè)結(jié)腸肝曲附近水平方向分成胰前間隙和胰后間隙。壁層筋膜在肝曲部包繞胰頭十二指腸，脾曲部包繞胰體尾部和脾臟。胰腺與大網(wǎng)膜囊后葉筋膜存在潛在的間隙，大網(wǎng)膜囊后葉筋膜向下延續(xù)形成大網(wǎng)膜前葉：胰腺與胰腺后方筋膜之間包含有脾動、靜脈，與后方腎前筋膜之間形成潛在的胰后間隙（有側(cè)命名為Treitz間隙，左側(cè)仍為Toldt間隙），胰腺后方筋膜向下延續(xù)形成大網(wǎng)膜后葉。胰后間隙在胰腺下緣垂直方向分成大網(wǎng)膜后葉筋膜與橫結(jié)腸系膜前葉筋膜構(gòu)成的間隙，以及結(jié)腸系膜后方的Toldt間隙，見圖3。需要說明的是，在Hohenberger提出的開腹右半CME手術(shù)中，由于其采用側(cè)方入路，進入Toldt間隙后，向內(nèi)側(cè)及上方進行游離，往往會很容易就進入胰后間隙，從而將十二指腸胰頭連同結(jié)腸外科系膜一同向內(nèi)側(cè)掀起，而后再進入胰前間隙將十二指腸胰頭與結(jié)腸系膜分離。日韓以及國內(nèi)開展腹腔鏡CME的中心由于一般采用中間入路，向外側(cè)及上方游離，因此更容易進入胰前間隙，因此一般不必將十二指腸及胰頭充分游離。 結(jié)腸周圍的這些外科間隙是胚胎發(fā)育時期器官的臟層筋膜與周圍腹腔壁的壁層筋膜或與周圍臟器的臟層筋膜粘連融合形成，為潛在的平面，需要通過手術(shù)解剖切開。沿手術(shù)間隙操作血管分布較少、層次清晰、操作視野干凈。手術(shù)平面的正確才能保證結(jié)腸腸管、系膜組織以及包含其中的血管、淋巴組織完整整塊切除。CME手術(shù)最大的精華就是更加強調(diào)解剖層次，保證結(jié)腸臟層筋膜的完整，從而可以達成結(jié)腸及系膜無破損完整切除的效果，以保證將癌灶及區(qū)域淋巴結(jié)徹底清除的最終目標。CME可使得結(jié)腸癌手術(shù)操作性更強、目標更明確、繼教功能更完善。 需要注意的是，這些間隙有兩側(cè)下方更疏松、內(nèi)側(cè)上方更致密的特點，因此，即使進入了正確的層次，一些特殊區(qū)域仍應(yīng)當細致操作，防止出血和系膜破裂。首先升結(jié)腸和降結(jié)腸在向上和內(nèi)側(cè)游離過程中一般會遇到“系膜窗”（即結(jié)腸系膜菲薄無脂肪組織僅由兩層筋膜構(gòu)成）．過度牽拉或撕扯均會導致破裂。此外，外科間隙內(nèi)的小血管分布不同，在側(cè)方入路進入Toldt間隙后，幾乎沒有穿支血管：但在胰前間隙可以見到小血管穿支，游離過程中需謹慎并確切止血。尸體研究也證實了胰前間隙內(nèi)有小血管和淋巴管穿行連接橫結(jié)腸和胰腺。
CME手術(shù)提倡正確的外科解剖層次、支配血管的高位結(jié)扎，相對于D3手術(shù)其更加強淵保證結(jié)腸臟層筋膜完整的重要性，從而可以達成結(jié)腸及其系膜無破損完整切除的效果。由于解剖學的內(nèi)容和涵義根據(jù)外科手術(shù)的特點，定義和命名容易造成外科醫(yī)生混淆，希望通過本文可以讓更多的結(jié)直腸外科醫(yī)生對CME手術(shù)相關(guān)的傳統(tǒng)解剖、外科解剖和發(fā)育解剖的理論知識更加清晰。 參考文獻（略） （收稿日期：2016-09-26） （本文編輯：汪挺） |
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