——典必殊? 專家大講堂 編者按 美國眼科臨床指南（PPP）中將結(jié)膜疾病和角膜疾病進行了細致的分類，每種角膜或結(jié)膜疾病都有其自身臨床特點及相應治療方法。臨床常見的角結(jié)膜疾病多為過敏性、機械刺激性、病毒性或免疫介導性疾病，均為非化膿感染性疾病。因此，為了加深廣大眼科醫(yī)師對上述常見非感染性眼表炎癥性疾病診療方法的了解，在2016年8月31日網(wǎng)絡直播的“典必殊? 專家大講堂”上，北京同仁眼科中心潘志強教授帶來精彩專題講座——“眼表炎癥疾病的治療”，潘教授結(jié)合自身豐富臨床經(jīng)驗，介紹了常見非感染性眼表炎癥性疾病的臨床表現(xiàn)和治療方法，為廣大眼科醫(yī)師提供了極具實用價值的指導建議。 過敏性結(jié)膜炎 過敏性結(jié)膜炎臨床多見（圖1），因其病變可能向角膜發(fā)展，進而影響視力，所以過敏性結(jié)膜炎需要常規(guī)治療（圖2）。激素使用原則為先強后弱、逐漸減量。  圖1. 過敏性結(jié)膜炎臨床特點  圖2. 過敏性結(jié)膜炎治療 接觸鏡相關(guān)角結(jié)膜炎 接觸鏡相關(guān)角膜結(jié)膜炎臨床常見，尤其是戴鏡時間長的患者，就診時要注意觀察角膜周邊，可見角膜緣血管擴張，并有點狀散在或斑狀角膜上皮浸潤（圖3）。  圖3. 接觸鏡相關(guān)角膜結(jié)膜炎診斷及治療 藥物毒性角結(jié)膜炎 接診藥物毒性角結(jié)膜炎時一定要詢問病史，臨床特點如下及治療方案如下（圖4）。我推薦的治療方案是人工淚液3~4次/天，睡前使用典必殊? 眼膏，治療7~10天。  圖4. 藥物毒性角結(jié)膜炎治療 瞼緣炎相關(guān)角膜結(jié)膜炎 瞼緣炎相關(guān)角膜結(jié)膜炎（BKC）臨床特點如下（圖5），其與單皰病毒角膜炎最主要的區(qū)別是BKC為雙眼，而單皰病毒性角膜炎為單眼。治療方法如下（圖6）。  圖5. BKC臨床特點  圖6. BKC治療方法 炎癥相關(guān)性干眼 眼表各種炎癥都可能破壞杯狀細胞，降低黏蛋白分泌，使眼表微環(huán)境陷入惡性循壞（圖7）。因此在眼表各種炎癥性疾病的治療中，在對原發(fā)病因進行有效治療的基礎(chǔ)上，還要考慮淚膜的穩(wěn)定和恢復，因此在眼表炎癥疾病的治療中應用人工淚液是必要的，可使眼表重新達到穩(wěn)定狀態(tài)。  圖7. 眼表炎癥與干眼之間的關(guān)系 黏蛋白可以穩(wěn)定淚膜，保濕潤滑眼表。眼表炎癥降低結(jié)膜杯狀細胞密度，所以接診眼表炎癥性疾病患者的同時就應該考慮到其眼表淚膜不穩(wěn)定，有干眼存在，需要補充黏蛋白，以恢復眼表微循環(huán)健康為主要治療目標。因此模擬黏蛋白滴眼液是眼表炎癥的基礎(chǔ)性治療。聚乙二醇滴眼液（思然）具有模擬黏蛋白的功能，可顯著增加黏液層厚度，角膜前存留時間長，可有效降低眼表摩擦，提供持久眼表舒適感，顯著提高淚膜穩(wěn)定性，顯著降低炎性因子水平，因此有利于各種眼表炎癥盡早恢復（圖8-10）。  圖8. 聚乙二醇滴眼液顯著增加黏液層厚度  圖9. 聚乙二醇滴眼液顯著提高淚膜穩(wěn)定性  圖10. 聚乙二醇滴眼液顯著降低炎性因子水平 總結(jié)：眼表炎癥可以增加淚液中炎性因子的釋放，減少黏蛋白分泌，使眼表微循環(huán)進入惡性循環(huán)，在導致干眼的同時加重原發(fā)病。眼表炎性治療時應該同時考慮干眼的治療，補充黏蛋白，以恢復眼表微循環(huán)健康為目標。聚乙二醇滴眼液模擬黏蛋白，可以有效增加黏液層厚度，提高淚膜穩(wěn)定性，提供長久眼表舒適，是眼表炎癥的基礎(chǔ)性治療藥物。 答疑 1 何時使用典必殊? 眼膏？ 潘志強教授：典必殊? 眼膏相較滴眼液可維持更長時間，因此可白天滴用3次典必殊? 滴眼液，晚上睡前使用1次典必殊? 眼膏。另一種情況是在一些瞼緣炎中，炎癥較輕的情況下沒有必要使用滴眼液，因為患者可能會自行滴用引起眼壓升高，此時就可使用典必殊? 眼膏，其濃度釋放緩慢，不容易引起眼壓升高。 2 眼表炎癥患者人工淚液可使用多久？ 潘志強教授：以流行性出血性結(jié)膜炎為例，即使經(jīng)過抗病毒治療后治愈，但是其引起的淚膜不穩(wěn)定大概要持續(xù)6個月才能恢復正常，所以人工淚液可以盡量長時間使用。 3 如何應用糖皮質(zhì)激素治療單純皰疹病毒性角膜炎？ 潘志強教授：成年人一般均為復發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎，早期表現(xiàn)為點狀角膜上皮損害、樹枝狀角膜上皮病變和地圖狀角膜上皮病變，該階段主要為抗病毒治療。而到后期盤狀角膜炎或角膜內(nèi)皮炎階段，則主要是病毒誘發(fā)的角膜免疫性損害，該階段必須使用激素治療。治療時有兩方面需要注意：第一是要同時使用抗病毒藥物，第二是激素使疾病炎癥得到控制后就要逐漸減量，不要突然停藥。例如對于盤狀角膜炎，我會讓患者滴用典必殊? 滴眼液4次/d，或者滴眼3次加用1次典必殊? 眼膏，1周左右炎癥就會好轉(zhuǎn)，但是還應該再使用1周，此時典必殊? 滴眼液的使用次數(shù)由3次減為2次，之后1~2周如果覺得病情穩(wěn)定，就減為1次/天，逐漸停用，這樣才能達到良好的治療效果，而且避免了疾病的頻繁復發(fā)。 4 模擬黏蛋白功能人工淚液對干眼患者的益處？ 潘志強教授：由于目前干眼的臨床診斷手段不多，所以對于黏蛋白缺乏引起的淚膜不穩(wěn)定的干眼認識不足，不易區(qū)別患者的干眼類型。我所了解的目前唯一具有模擬黏蛋白功能的人工淚液就是思然滴眼液。我認為已經(jīng)使用過人工淚液但是干眼癥狀緩解不明顯的患者都可以試用聚乙二醇滴眼液，因為患者可能為黏蛋白缺乏型干眼。 5 如何使用糖皮質(zhì)激素治療BKC？ 潘志強教授：瞼緣炎癥的治療可以涂用典必殊? 眼膏，如果引起角結(jié)膜炎癥，一般說來病變還比較表淺，此時原則上使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合人工淚液即可。如果角膜基質(zhì)有炎癥，我一般會選用典必殊? 滴眼液，原則上建議3次/天即可，瞼緣炎癥治愈，眼表炎癥自然就治愈了。 ?。▉碓矗骸秶H眼科時訊》編輯部） |
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