67條云：“ 傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方：茯苓四兩 ， 桂枝三兩，  白術(shù)二兩 ， 甘草二兩（炙）?！?/p>

73條云：“ 傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。茯苓甘草湯方： 茯苓二兩，桂枝二兩，生姜三兩，甘草一兩（炙）?！?/p>

《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》36條云：“青龍湯下已,多唾，口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕然如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。茯苓桂枝五味甘草湯方：茯苓四兩,桂枝四兩,甘草三兩(炙),五味子半升。”

上述是苓桂棗甘湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂味甘湯的來源，此四方均屬苓桂劑，都有苓桂甘這個(gè)方根，皆有溫陽（桂枝溫陽平?jīng)_，配甘草又可辛甘化陽）化飲、平?jīng)_降逆之效。四方雖有一味之異，然其證其機(jī)皆有差異，四方之著力點(diǎn)及其賴以發(fā)揮功效的配伍結(jié)構(gòu)、各藥劑量又有不同。讓我們從證機(jī)、方義、藥物以及方和方、藥和藥之間的對(duì)比一一道來。

一、苓桂棗甘湯

65條其病機(jī)為：心火具有下達(dá)而鎮(zhèn)攝溫化腎水、使之不致上泛之功，如誤汗或汗不得法傷其心陽，則心火無以下鎮(zhèn)溫化，以致下焦水停，水氣乘心陽之損而欲上逆，則見“其人臍下悸”、“欲作奔豚”之狀，即臍下筑筑然跳動(dòng)，如小豬將奔之勢(shì)。治以茯苓桂枝甘草大棗湯者，以茯苓淡滲利水，桂枝溫心陽鎮(zhèn)沖逆，合茯苓通陽化飲，大棗、炙草培土健中制水。方中兩動(dòng)兩靜：動(dòng)者，茯苓、桂枝，茯苓量獨(dú)重并先煎者，意在加強(qiáng)利水排邪之力，性平味淡而功趨下，其次桂枝四兩溫心陽、降心火以下溫腎水而平?jīng)_降逆；兩靜者，炙草、大棗，一來甘溫培土制水、健中顧胃，二來以防大劑苓桂降泄化利傷及正氣。全方體現(xiàn)了方之性為溫，方之功以化利為主，方之勢(shì)以鎮(zhèn)降為主，方之著力點(diǎn)直趨下焦，亦反映了病證乃陽虛而水邪下生并欲上逆之機(jī)轉(zhuǎn)。

二、苓桂術(shù)甘湯

67條其病機(jī)為：傷寒誤用吐下，傷損脾陽，致使脾運(yùn)失司，水津不能正常輸布，停而為飲。飲停于中，水氣上逆，則見心下逆滿、氣上沖胸；飲邪阻中，清氣不升于頭以養(yǎng)清竅，濁陰不降于下而反逆上，故有起則頭眩之癥；脈沉緊者，寒凝水沉之象矣。脾陽傷損，寒飲停中，治當(dāng)溫脾陽化寒飲，仲師以苓桂術(shù)甘湯主之。其中桂枝溫陽降逆，茯苓利水，一味白術(shù)，稟土氣最厚，健脾化飲，定位中焦，合于苓桂，溫脾陽、健脾運(yùn)、化飲邪之力殊勝，此三味主動(dòng)；一味炙草主靜，甘守中土、助脾之功、顧護(hù)胃氣，又防辛溫滲利傷及脾陰。

比較苓桂棗甘湯和苓桂術(shù)甘湯其證其機(jī)其方，方之性功皆以溫陽化飲降逆為要，然前者之證已成心陽虛虧而下焦寒水之氣急欲上奔之勢(shì)，故以大劑茯苓（半斤）、桂枝（四兩）溫降心陽、化水定悸，力沉下焦。由于此二動(dòng)藥勢(shì)重力宏，故以大棗、炙草二靜藥，一來甘溫培土以制水，二來以防動(dòng)藥傷損正氣。此處不用白術(shù)者，一來不宜再用動(dòng)藥，二來白術(shù)有升動(dòng)腎氣和升發(fā)土氣之嫌，故臍下悸、或臍上筑者、或吐多者，仲師多不用之（正如見胸滿者，仲師多不用芍藥）。如除本條外，386條理中丸方后加減云：“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜三兩”；而《金匱》云“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”者，一來此有脾元虛損之機(jī)，而水飲動(dòng)于下、逆于中、犯于上，故加術(shù)以健脾元，二來以白術(shù)配于大隊(duì)溫化利水之劑中，則其自無升動(dòng)之虞矣。

而苓桂術(shù)甘湯證乃脾陽虛損而寒飲停中之候，故仲師以較大量茯苓（四兩）、桂枝（三兩）合白術(shù)（二兩）劍指中焦，三味動(dòng)藥溫陽運(yùn)脾化飲；因有白術(shù)健中，再以一味靜藥炙草守土、護(hù)正、調(diào)停即可矣。

三、苓桂姜甘湯

再說73條茯苓甘草湯。此條分前后兩部分，前者之病機(jī)，結(jié)合71、72條（發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之）來看，乃傷寒汗后傷及太陽經(jīng)氣，致氣化不利而水蓄膀胱或三焦，或本體虛之患，外邪循太陽之經(jīng)徑自入腑，致邪與水互結(jié)于下焦而氣化不暢。本條云汗出者，或本表虛或汗后表虛；渴者，氣化不利，津不上承矣。故治以五苓散通陽化氣行水。

我們重點(diǎn)看73條后者。后者唯云：“不渴者，茯苓甘草湯主之?！背械灿凇秱撔伦ⅰぬ柶分醒裕骸氨緱l僅舉出汗出渴與不渴，分別舉用兩方，實(shí)為簡略。五苓散銜接上二條而下，因可省文，而茯苓甘草湯不能以汗出不渴四字即可指證用此方，其中必有缺文無疑?？马嵅啤?dāng)有心下悸’，誠是。”余意，缺文未必，但定有省文。我們以條文互勘之法來補(bǔ)充。

356條云：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。”此條茯苓甘草湯證其機(jī)轉(zhuǎn)當(dāng)水停于中，水氣上凌于心而心下悸，水阻于中，中陽不達(dá)四末而厥。

可互勘之文尚有127條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”。此條后者乃五苓散證，而前者正是茯苓甘草湯證——飲水多，必水停胃腑，上凌于心則必心下悸，無關(guān)下焦氣化，故小便利矣。

結(jié)合356和127條，73條茯苓甘草湯證當(dāng)為汗后胃陽被傷，或本中虛之體，寒邪直傷胃陽，致水津敷布不及而停于胃腑耳?？梢?，73條前者乃水蓄下焦之證，后者當(dāng)水停中焦胃腑之候；又可勘知，此處茯苓甘草湯癥，除不渴外，其省文當(dāng)有“小便利”、“心下悸”等，甚者尚有“厥”耳。至于其“不渴”之機(jī)，當(dāng)為中土陽運(yùn)最盛，雖水停中焦或胃陽被傷，但其敷布津氣之功尚存，故口不渴也。此和太陰病“不渴”之機(jī)有相通之處（可參閱拙文“從三陰病的不渴、渴、消渴說開去”）。

茯苓甘草湯又名苓桂姜甘湯。單以結(jié)構(gòu)論，此方為苓桂術(shù)甘湯去術(shù)加姜而成，亦三動(dòng)一靜之方。其中苓桂草之功用似于苓桂術(shù)甘湯，唯以生姜之溫胃散水，以易白術(shù)之健脾化飲。

苓桂術(shù)甘湯和苓桂姜甘湯證皆為水停中焦之機(jī)，然前者為傷及脾陽或脾陽本虛所致，后者當(dāng)傷及胃陽或胃陽本虛所致。脾胃皆屬中土而一陰一陽互為表里，一主升一主降，不論生理病理皆相互依賴而一榮俱榮一損俱損。雖然二者亦于病理各有偏重，但如欲分辨水停中焦是因脾陽虛損還是胃陽虛損，在臨床上不是一件容易事。不過，二者還是存在一定差別。

依據(jù)傷寒條文結(jié)合臨床實(shí)踐而言，水停中焦因于脾陽虛損者，水邪位略偏深，且較彌漫而沉著（如覺整個(gè)脘腹部痞滿緊張，按之略硬，或心胸結(jié)悶，或胸脅支滿等），多表現(xiàn)為寒飲阻遏之候（脈沉緊），病勢(shì)多清氣不升濁氣上逆之狀（如氣上沖胸，起則頭眩等）；而水停中焦因于胃陽虛損者，則多表現(xiàn)為水停胃腑之癥，水邪局聚，水位較淺而活動(dòng)度較大（若點(diǎn)按胃脘處則水聲漉漉，可聽到“振水音”，脈多浮滑或弦滑），病勢(shì)多以濁氣不降、水氣凌心且中陽不通四末為主（如干嘔、吐水、心悸動(dòng)、四末不溫等）。

仲師于二者之治，分別主以苓桂術(shù)甘湯和苓桂姜甘湯，雖皆三動(dòng)一靜，功在中焦，然以一藥之異，一以治脾一以治胃。于苓桂溫陽利水基礎(chǔ)上，因于脾陽虛損者，加白術(shù)崇厚土元、運(yùn)脾化飲（水濕彌漫沉著者，仲師多加用白術(shù)，如苓桂術(shù)甘湯、五苓散、甘草附子湯等）；而因于胃陽虛寒者，益生姜辛宣溫通、溫胃散水（如水飲局限而活動(dòng)者，仲師多加用生姜，如生姜瀉心湯）。因苓桂姜甘湯中加較大量生姜（三兩）以溫胃散水為主，故溫脾陽、利水飲之桂枝、茯苓皆減至二兩；炙草亦減量（一兩）者，恐其甘膩滯胃矣。由此可知，桂枝偏于溫脾，生姜偏于暖胃。

四、苓桂味甘湯

最后，我們看《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》36條苓桂味甘湯。此條證機(jī)為：本支飲咳逆、倚息不得臥之患，且上下素虛之體，服小青龍湯后，因其辛散溫燥既復(fù)損胸陽肺津，又再傷腎陰元陽（即拔腎根之謂）。因之氣化無力，水停于下，而腎根不固，則腎氣挾沖脈之氣、水濁之氣乘虛上逆胸咽。雖服小青龍湯，然肺中水飲尚為著沉，加之肺之氣津有傷，故多唾、口燥、寸脈沉；下元虛虧，四末失于溫煦，故尺脈微、手足厥逆、手足痹；陰火上沖，復(fù)又下流，則有其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股之癥；腎陽虛損無力化氣行水，則小便難；清氣不升，而飲氣上沖，則時(shí)復(fù)眩冒?？傆上陆龟柼擄嬐?、腎根不固、沖氣上逆所致。仲師“與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！?/p>

苓桂味甘湯以茯苓（四兩）、桂枝（四兩）量大而趨下焦溫陽化飲、平?jīng)_降逆；重用炙草（三兩），一來守土顧胃氣，二來配于桂枝行辛甘化陽之效；最要者，重用五味子（半升），上斂肺之氣津，下納腎氣而固腎根，伍甘草又可酸甘化陰，以復(fù)肺腎陰氣之傷。

較之苓桂棗甘湯，二證均有下焦水飲逆動(dòng)之機(jī)，二方皆二動(dòng)二靜，其動(dòng)藥茯苓桂枝量接近，皆力沉下焦溫陽化飲、平?jīng)_降逆；然苓桂棗甘湯證因于心陽虧損，無力鎮(zhèn)化于下而成下焦水邪欲奔之勢(shì)，此無傷腎根，故以苓桂溫降心陽、化飲鎮(zhèn)逆基礎(chǔ)上，再以大棗15枚配甘草培土制水即可；苓桂味甘湯證乃因于腎陽虛虧無以化氣行水，且腎根不固，腎氣挾沖氣水氣已然上沖所致，故以苓桂溫陽化飲、平?jīng)_降逆基礎(chǔ)上，重用五味子納腎氣、固腎根，上斂肺氣，伍甘草酸甘化陰，以復(fù)肺腎陰氣之損。由此可知，五味子除斂肺氣效佳外，其固攝腎根之功，亦不可小視焉。

從對(duì)《傷寒·金匱》苓桂四方其證其機(jī)、其方義其配伍、其用藥規(guī)律其劑量把握之探討及對(duì)比研究中完全可以勘知，仲師用方遣藥全憑一“機(jī)”字——病理機(jī)轉(zhuǎn)包括病因病性病位病勢(shì)，緊扣其“機(jī)”，通過單味藥及配伍方根、藥組之性之功之量之位之勢(shì)，加減損益，縱橫裨闔，以構(gòu)筑整方之方性方功方位方勢(shì)，以達(dá)到方機(jī)對(duì)應(yīng)、療效卓著之目標(biāo)。學(xué)習(xí)經(jīng)方思想和運(yùn)用，就要深刻領(lǐng)會(huì)仲師如此之精神；當(dāng)然，這些均需建立在對(duì)具體經(jīng)方經(jīng)藥以及方根方組精準(zhǔn)的把握之上，不下功夫不行。