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精神心理性頭暈/眩暈之路----從CSD到PPPD?(上)

 明月晴天1964 2016-11-20

SMD?PPV?CSD?PPPD?這麼多的名詞,如何消化?小明也是醉了,

今天就來關(guān)注下眩暈領(lǐng)域中精神心理性眩暈/頭暈。


臨床中,有些病程遷延不愈頭暈患者在診治過程中找不到任何器質(zhì)性原因,細心的??漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)這些患者并存一些焦慮、緊張、擔心、恐怖甚至抑郁的情緒。于是一些神經(jīng)內(nèi)科和精神心理科開始討論這部分患者的歸屬問題:CSD? PPV? PPPD?于是便有人將無器質(zhì)性原因且伴有情緒問題的頭暈/眩暈稱之為:心因性頭暈、精神性眩暈、恐怖性眩暈等,但近幾年大多數(shù)人比較認同慢性主觀性頭暈(Chronic  subjective  dizziness,CSD)這個定義。然并卵,當CSD還沒有被大多數(shù)人理解、接受,眩暈大咖們又推出了 持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistentpostural-perceptual dizziness,PPPD),并且說有專家指出,2017年之后,可以使用PPPD的診斷代替慢性主觀性頭暈或恐懼性位置性眩暈(視國內(nèi)慢性ICD-11翻譯使用的情況而定)。如何跟上時代步伐?


【一、背景知識(裝咖必備)

1993年,Jacob 定義了空間運動不適(SpaceMotion Discomfort,SMD),這是一種對運動性環(huán)境的不適感覺,通常由環(huán)境存在的潛在視覺-深感覺傳入信息沖突引發(fā),于幾種感覺信息沖突時過度依賴非前庭信息有關(guān)。

1994年左右,Brandt等提出恐懼性姿勢性眩暈(phobic postural  vertigo  PPV)指一組持續(xù)性不穩(wěn)感、失衡感或反復出現(xiàn)的頭暈發(fā)作,是一種軀體形式障礙,精神心理性眩暈幾乎等于恐懼性姿勢性眩暈。

1995年,Bronstei提出視覺性眩暈(visual  vertigo ),指在前庭疾病時,一種在視覺環(huán)境紛亂時出現(xiàn)的不適感、不穩(wěn)感加重的現(xiàn)象。這些眩暈或頭暈,有一些共同的特點,諸如對空間位置感知刺激反應(yīng)明顯增高,常出現(xiàn)在百貨商店、一些社交場合、橋梁上、樓梯等地點,不耐受紛繁的視覺刺激,而且這類癥狀可以長期或呈慢性存在。

 2004-2005年Staab和Ruckenstein引了慢性主觀性頭暈 (chronic subjective dizziness,CSD)的概念。CSD是指一種慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感,伴有對運動刺激的高度敏感,對復雜視覺刺激或精細視覺任務(wù)的耐受性差,不伴有活動性前庭功能障礙。

2014年,尚未完全定稿的ICD-11 草 案 提 出 了 持 續(xù) 性 位 置 感 覺 性 頭 暈(persistentpostural-perceptual dizziness,PPPD),特指客觀檢查沒有明顯異常而表現(xiàn)為慢性頭暈的一類疾病。


【診斷及臨床特征】

一、慢性主觀性頭暈CSD :
這是指一種慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感,伴有對運動刺激的高度敏感,對復雜視覺刺激或精細視覺任務(wù)的耐受性差,不伴有活動性前庭功能障礙。CSD的診斷標準包括以下幾個方面:①癥狀持續(xù)性(≥3個月)非旋轉(zhuǎn)性頭暈感,至少包括1項下述癥狀:頭昏、頭沉;失平衡感;②病史和體格檢查陰性;③既往史包括曾有導致真性眩暈發(fā)作或共濟失調(diào)的疾病,上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟失調(diào)發(fā)作;④神經(jīng)影像學檢查、前庭功能檢查:正?;蜉p度異常不足以作出診斷學者們觀察了CSD與其他神經(jīng)耳科和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系,將其臨床特征分為三種表現(xiàn)模式:①神經(jīng)-耳源性CSD:指在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾?。ɡ?,前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作)之前,患者沒有焦慮障礙病史,神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進了焦慮的發(fā)生。②心因性CSD:指患者無軀體疾病,包括沒有前庭疾病病史?;颊咴谠l(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。③交互性CSD:指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前,患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。

二、恐懼性姿勢性眩暈(PPV):

是由環(huán)境或社會應(yīng)激誘發(fā)的姿勢性頭暈或波動性不穩(wěn),如過橋、下電梯、在密集人群中等。PPV的診斷標準:①站立/行走時出現(xiàn)頭暈或主觀不穩(wěn),平衡試驗(-);②波動性不穩(wěn)數(shù)秒或數(shù)分鐘,或短暫肢體錯覺;③感覺刺激或社會環(huán)境常為誘發(fā)因素;④眩暈時或眩暈后伴有焦慮或植物神經(jīng)癥狀,多在長時間精神緊張、嚴重疾病、前庭疾病后發(fā)生。

三、持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(PPPD)

PPPD其實是由恐懼性位置性眩暈(PPV)和慢性主觀性頭暈(CSD)整合而來。PPV并非精神障礙,而是一種具有行為因素的神經(jīng)-耳科狀態(tài)。主要癥狀為非眩暈發(fā)作的姿勢性頭暈,由環(huán)境或者社會刺激因素(如人群)誘發(fā)的波動性站立不穩(wěn),這些癥狀不能由其他的神經(jīng)科-耳科疾病來解釋。CSD癥狀主要為非眩暈性頭暈和站立不穩(wěn)>3月;個體的自主運動、暴露在復雜的或活動的刺激環(huán)境中(如商店、人群)、以及需要精確視力集中的任務(wù)(如閱讀、使用電腦)都可能導致或加重站立不穩(wěn)。基于PPV 、CSD核心特征,ICD-11將兩者整合為一個綜合征即PPPD。

(1)PPPD主要癥狀:持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合并/或者非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個月;癥狀出現(xiàn)在白天(每30天至少發(fā)作15天);大多患者存在日間癥狀。

(2)PPPD誘發(fā)或加重因素:直立姿勢(站立或直立坐位);頭部或肢體運動;暴露于復雜或者多運動的環(huán)境(運動時、大范圍的視覺刺激、小范圍的精細視覺會加重病情)。

(3)PPPD激發(fā)事件:通常迅速發(fā)生于一些疾病之后(引起急性眩暈、站立不穩(wěn)、頭暈、平衡破壞的情況)。外周或者中樞前庭紊亂(如BPPV、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、卒中);前庭性偏頭痛;頭暈伴有驚恐發(fā)作;輕微腦外傷(腦震蕩或揮鞭傷);家族性自主神經(jīng)異常(自主神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/span>

(4)PPPD行為癥狀:行為評估可以正常和/或出現(xiàn)低水平的焦慮和抑郁。三種方式的行為因素導致PPPD的形成,A.焦慮、內(nèi)向的性格或之前存在的焦慮癥狀可能誘發(fā)患者在誘發(fā)事件之后形成PPPD;B.前庭系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期時過度焦慮,過分緊張身體癥狀,過度擔憂結(jié)局,可能在PPPD發(fā)生中起重要作用;C.焦慮和抑郁導致更高的PPPD發(fā)病率。

(5)體格檢查和實驗室檢查:體格檢查無明確的神經(jīng)耳科及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的陽性體征。輔助檢查:行為評估可以正常和/或表現(xiàn)焦慮和抑郁,可能合并其他精神障礙;神經(jīng)影像學檢查和平衡功能檢查正常,或輕度異常但不足以解釋患者目前的癥狀。


知道了如何診斷,想知道如何治療嗎?期待下集。今日思考題:下集給小明講課的老師又


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