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近期，J Am Acad Dermatol 上發(fā)表了「?jìng)谟虾蛡谥委煛估^續(xù)醫(yī)學(xué)教育系列，本文介紹了由美國(guó)杜克大學(xué) Powers JG 博士撰寫(xiě)的慢性潰瘍護(hù)理和治療部分，他總結(jié)了對(duì)于各種原因所致是傷口應(yīng)如何選擇適當(dāng)?shù)膫诜罅?、外用藥和傷口特異性治療?/p> 清創(chuàng) 清除失活組織對(duì)傷口愈合至關(guān)重要，可采用手術(shù)、機(jī)械、自溶、酶和生物技術(shù)等手段進(jìn)行清創(chuàng)。在清創(chuàng)前應(yīng)進(jìn)行血管評(píng)估，尤其是小腿或足部潰瘍。 （1）手術(shù)清創(chuàng)：快速、有效，但有可能損傷有生機(jī)的組織，應(yīng)由操作熟練的醫(yī)生實(shí)施，糖尿病足潰瘍常需手術(shù)清創(chuàng)，但小腿和足跟缺血性潰瘍應(yīng)避免清創(chuàng)。 （2）機(jī)械清創(chuàng)：有多種方式，可采用生理鹽水紗布敷料、脈沖灌洗、渦流清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)和霧化生理鹽水等，其疼痛程度低于手術(shù)清創(chuàng)，但可能會(huì)損害有生機(jī)的組織。 （3）自溶性清創(chuàng)：通過(guò)與保濕敷料相互作用的內(nèi)源性酶（例如，蛋白水解酶、纖維水解酶和膠原水解酶）降解傷口基底的無(wú)生機(jī)物質(zhì)，該方法無(wú)痛，具有選擇性，但起效較其他方法慢（在 72 小時(shí)內(nèi)起效），應(yīng)避免用于敗血癥或免疫抑制患者。 （4）酶性清創(chuàng)：可采用膠原蛋白酶，它起效快于自溶性清創(chuàng)，也具有選擇性，可用于感染傷口或服用抗凝劑的患者，但可產(chǎn)生過(guò)敏 / 刺激，應(yīng)避免使用銀敷料。 （5）生物清創(chuàng)：采用醫(yī)學(xué)級(jí)蛆蟲(chóng)，可難治的纖維素性傷口的治療選擇，但有疼痛，常受到醫(yī)生和患者的抵觸。 感染處理 使用清潔性藥物（如生理鹽水）和外用抗生素治療局部感染有助于傷口愈合。由于組織損傷和毒性，用避免使用去污劑、過(guò)氧化氫和濃聚維酮碘溶液。 卡地姆碘具有抗菌活性，有助于慢性靜脈曲張性潰瘍和壓瘡潰瘍的愈合。0.5% 稀醋浸泡可減少慢性傷口的細(xì)菌反復(fù)定植，尤其是銅綠假單胞菌（見(jiàn)圖 1）。在頻繁感染的傷口或感染高危傷口中，可試用浸銀敷料兩周。對(duì)于深部感染，則需要系統(tǒng)治療。
濕度均衡 適當(dāng)?shù)臐穸染饪纱龠M(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞遷移和傷口愈合。應(yīng)選擇能夠保持傷口濕潤(rùn)，但又不能太濕或太干的敷料。有多種類(lèi)型的保濕敷料可供選擇，其中最基本的 5 類(lèi)為薄膜、泡沫、水膠體、藻酸鹽和水凝膠敷料。 有些敷料具有粘性，如水膠體和薄膜，有些則需要其他敷料加以固定?？上扔眉啿及?，然后再用彈性加壓敷料包扎，如 ACE 或 Coban 繃帶。如果需要更大的壓力，可使用 Unna Boot 或多層加壓包扎（見(jiàn)圖 2）。
負(fù)壓輔助閉合或負(fù)壓療法可用于慢性傷口處理，包括糖尿病足潰瘍、壓瘡以及急性傷口，例如外傷、手術(shù)傷口、皮瓣或皮膚移植（見(jiàn)圖 3）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明負(fù)壓療法有助于糖尿病性潰瘍術(shù)后閉合。
傷口邊緣 生物皮膚替代品模仿正常的皮膚結(jié)構(gòu)，可活化患者的愈合級(jí)聯(lián)。生物工程敷料主要包括 3 類(lèi)，即表皮、真皮和表皮 - 真皮聯(lián)合構(gòu)造。 Epicel 是一種來(lái)自患者自身皮膚的培養(yǎng)表皮自體移植材料，可作為燒傷分層移植的輔助療法，但費(fèi)用昂貴，需要事先定制，僅作為一種人道主義器械有限地使用。 真皮構(gòu)造常用于急慢性傷口，尤其是燒傷，這類(lèi)產(chǎn)品有多種：Biobrane 是一種含有豬膠原和人成纖維細(xì)胞的尼龍網(wǎng)，適用于淺表燒傷，便于觀察傷口和引流，但存在與傷口粘連和感染風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。 Integra Bilayer Wound Matrix 敷料是一種含有豬膠原和硫酸軟骨素的雙層敷料，適用于部分皮層和全層皮膚慢性潰瘍和手術(shù)潰瘍。OASIS 傷口基質(zhì)敷料以豬小腸粘膜下層制作，適用于各種類(lèi)型的慢性潰瘍，但 III 度燒傷禁用。 Apligraf 敷料具有雙層皮膚構(gòu)造，表皮層為分化的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮層含有豬 I 型膠原和人成纖維細(xì)胞，適用于持續(xù) 4 周以上的靜脈性潰瘍和持續(xù) 3 周以上的糖尿病足潰瘍，可方便地固定在慢性傷口上，數(shù)周換藥一次，直至潰瘍愈合（見(jiàn)圖 4），但需事先定制。
高壓氧療定義為在高于 1 個(gè)大氣壓的壓力下使用 100% 氧氣，它能夠增強(qiáng)血液中氧合血紅蛋白形式的氧飽和度，通過(guò)增加生長(zhǎng)因子和一氧化氮生成促進(jìn)傷口愈合。高壓氧療適用于慢性潰瘍、愈合不良的傷口、急性傷口和糖尿病足潰瘍，尤其是對(duì)糖尿病足潰瘍最有效。 特異性治療 （1）壓瘡：治療要點(diǎn)包括減輕壓力、剪切力、摩擦和過(guò)度潮濕，每 2 小時(shí)翻身一次，減輕骨隆突部位的壓力，還可使用泡沫墊或澳大利亞羊皮墊分散壓力。外用皮膚保護(hù)軟膏，盡量避免使用紗布敷料，可用保濕敷料代替。 （2）動(dòng)脈性潰瘍：治療包括在小腿動(dòng)脈阻塞處進(jìn)行旁路手術(shù)，血管再通；使用傳統(tǒng)敷料、傷口負(fù)壓敷料、清創(chuàng)、皮膚移植和截肢。 （3）靜脈性潰瘍：治療包括采用彈力襪或彈力繃帶壓迫療法，或間斷性空氣壓迫療法改善靜脈回流?？蛇x擇的敷料包括棉墊制作的低粘性敷料、具有雙層構(gòu)造的生物敷料如 Apligraf 敷料?？ǖ啬返饪捎糜跉⒕颓謇韨?。 布洛芬緩釋敷料和 EMLA 乳膏（2.5% 利多卡因和 2.5% 丙胺卡因復(fù)方制劑）可緩解疼痛。含類(lèi)黃酮的化合物可改善微循環(huán)，噴托維林可改善全身血流，理論上可改善靜脈回流，靜脈手術(shù)可改善靜脈功能不全。 （4）糖尿病性潰瘍：治療包括以水膠體敷料或手術(shù)方式進(jìn)行徹底清創(chuàng)，使用完全接觸支具和行走支具降低局部壓力，通過(guò)外周血管成形術(shù)或旁路移植術(shù)恢復(fù)血管灌注。 使用生物敷料進(jìn)行傷口護(hù)理，如雙層構(gòu)造生物敷料 Apligraf、含人成纖維細(xì)胞的生物可吸收膜 Dermagraft 敷料和重組人血小板衍生生長(zhǎng)因子β產(chǎn)品 Becaplermin 凝膠。還可應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子治療、負(fù)壓療法和高壓氧療。 （5）惡性腫瘤潰瘍：治療目的是保持傷口舒適、清潔和無(wú)感染?？墒褂迷逅猁}敷料吸收滲出物，使用甲硝唑凝膠或碳基敷料減輕臭味，使用 6% 米替福新溶液抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。 |
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來(lái)自： 金鑫康復(fù)堂 > 《皮膚潰瘍《久不收口》與《生肌散》》
