主要預(yù)后因素是 PS 評分和分子分型。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評分（BrGPA）被認(rèn)為是目前最佳的預(yù)后工具。年齡對預(yù)后也有影響，但作用小，病灶個數(shù)與預(yù)后無關(guān)。腦轉(zhuǎn)移大小和部位的預(yù)后價值還不明確，盡管腦轉(zhuǎn)移灶體積大，放療控制率下降，但對生存影響還未見報道。因腦干轉(zhuǎn)移多無法手術(shù)或放療時劑量強(qiáng)度下降，是預(yù)后較差的轉(zhuǎn)移部位。

分子分型不同，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率和預(yù)后不同?？煞譃?TNBC、HER2 陽性和 HR 三個亞型。

1. TNBC 亞型

TNBC 傾向于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。從早期腫瘤到發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時間短，初診時腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率較其他亞型高，腦轉(zhuǎn)移常發(fā)生于化療耐藥顱外病灶進(jìn)展時，放療后腦轉(zhuǎn)移易復(fù)發(fā)。TNBC 腦轉(zhuǎn)移的中位 OS 為 6 個月，其中 PS 評分高為 9 個月，而 PS 評分差為 3 個月。

2. HER2 陽性亞型

HER2 陽性亞型易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，在顱外病灶控制或進(jìn)展情況下都可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。后線抗 HER2 治療對腦轉(zhuǎn)移有效。HER2 陽性腦轉(zhuǎn)移特點是多發(fā)體積小病灶，常伴軟腦膜轉(zhuǎn)移。PS 評分好患者預(yù)期生存期較長。

3. HR 亞型

是預(yù)后較好亞型。腦轉(zhuǎn)移初診時發(fā)生率低，常在多線治療后出現(xiàn)。HR 腦轉(zhuǎn)移預(yù)期生存期 15～17 個月。

腦轉(zhuǎn)移灶個數(shù)及分子表型和發(fā)生隱匿性腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險關(guān)系還不清楚。回顧性研究提示，SRS 治療 1 年后 TBNC、HER2 陽性和 HR 顱內(nèi)治療失敗率分別為 79%、36% 和 47%。失敗和原腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外病灶情況和全身治療的關(guān)系未見報道。

1. 全腦放療（WBRT）

WBRT 是一種局部治療手段，對腦組織放療強(qiáng)度中等。對于不適合 SRS 或手術(shù)的多發(fā)有癥狀 BM 及軟腦膜轉(zhuǎn)移，WBRT 是重要的姑息治療手段，多數(shù)患者能從治療中獲益。

WBRT 近期不良反應(yīng)包括乏力、頭痛、惡心、嘔吐、脫發(fā)、嚴(yán)重的中耳炎。治療后 2～4 個月出現(xiàn)短期記憶力下降，特別是老年患者。長期對認(rèn)知功能有影響。保護(hù)海馬區(qū) WBRT 可避免對認(rèn)知功能損害，海馬區(qū)放療劑量降低后該區(qū)域腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為 4.5%。因為認(rèn)知功能損害多發(fā)生在 1 年后，建議預(yù)期生存期超過 1 年患者使用保護(hù)海馬區(qū) WBRT。

2. 立體定向放射治療（SRS）

SRS 劑量為正常腦放療劑量的 1～5 倍，適用于 3 cm 以下腫瘤，特殊部位可擴(kuò)大到 4 cm。

SRS 幾乎可用于所有部位腦轉(zhuǎn)移，毒性與腫瘤部位和放療劑量有關(guān)。急性不良反應(yīng)較少，可能短期導(dǎo)致腦水腫加重，但是顱外癥狀少見。SRS 完成 9～12 個月后，約 20%～25% 出現(xiàn)放療相關(guān)壞死，但多數(shù)無癥狀，有癥狀放療相關(guān)壞死發(fā)生率＜10%。

3. 手術(shù)

現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)展很快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，回顧性數(shù)據(jù)表明 91% 患者術(shù)后神經(jīng)癥狀緩解。術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、感染、切口愈合困難和麻醉相關(guān)毒性。對于占位效應(yīng)明顯、中線偏移、病灶超過 3 cm、PS 評分高且顱外病灶控制患者外科手術(shù)可獲益。

4. 系統(tǒng)治療

對腦轉(zhuǎn)移有效的化療藥物有卡培他濱、鉑類、微管抑制劑、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。靶向藥物有 TDM-1、免疫檢查點抑制劑、卡培他濱聯(lián)合拉帕替尼等。放療可能增加藥物敏感性。

1. 無癥狀者不推薦行腦 MRI 篩查。對于 PS 評分好的患者，腦轉(zhuǎn)移診斷和治療后建議每 3 個月行 1 次腦影像學(xué)檢查，特別是小的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移而未行 WBRT 者。

2. 腦 MRI 是腦轉(zhuǎn)移，特別是軟腦膜轉(zhuǎn)移最佳的影像學(xué)檢查手段，可以提供更多的預(yù)后信息。但是，強(qiáng)化 CT 對于檢測病情和臨床治療決策已經(jīng)足夠。

3. 皮質(zhì)醇激素是緩解顱內(nèi)壓增高相關(guān)癥狀的主要藥物。除中線偏移、嚴(yán)重血管性水腫或腦干壓迫，無癥狀腦轉(zhuǎn)移不需要激素治療。根據(jù)癥狀滴定激素劑量，劑量越低副反應(yīng)越低。

4. 不需要預(yù)防性使用抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作時可考慮使用。切除責(zé)任病灶癲癇癥狀可緩解。有緊急神經(jīng)癥狀的可優(yōu)先考慮外科切除。

5. 多學(xué)科隊伍包括放療、神經(jīng)外科和腫瘤內(nèi)科，對于新發(fā)孤立腦轉(zhuǎn)移和治療進(jìn)展腦轉(zhuǎn)移適合多學(xué)科討論。治療結(jié)果要反饋回來。

根據(jù)分子分型治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)和指南有限，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移如何治療呢？ASTRO 有不分瘤種的腦轉(zhuǎn)移治療指南。ASCO 有關(guān)于 HER2 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移指南，但針對 TNBC 和 HR 目前還沒有。

雖然針對乳腺癌 BM 缺乏高級別證據(jù)，但基本可按照以下框架處理（見表 1 ）。

表 1 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療框架

1. PS 評分差（KPS<70）

KPS<70 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)期生存期短，有癥狀和無癥狀腦轉(zhuǎn)移推薦最佳支持治療。與 SRS 比較，可考慮 WBRT，因為簡單且易于操作。多數(shù)患者顱外病灶處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，不建議化療。對于 PS 評分差時間短且由腦轉(zhuǎn)移病灶引起的患者，若切除后可使 PS 評分一定程度恢復(fù)，可考慮手術(shù)切除。

2. PS 評分好

（1）TNBC，BrGPA 評分 0～2 分

預(yù)后差，預(yù)計生存期 3.4～7.7 個月，建議 WBRT。對大的癥狀責(zé)任病灶可考慮手術(shù)切除。在顱外病情控制時可考慮 SRS，不建議不聯(lián)合 WBRT 單獨的 SRS，因為其他部位失敗幾率高。不建議系統(tǒng)治療替代放療或手術(shù)。

（2）HER2 陽性，BrGPA 評分 2.5～4 分

預(yù)計生存期 15.1～25.3 個月，對于個數(shù)有限的腦轉(zhuǎn)移避免早期 WBRT，但是多少個腦轉(zhuǎn)移適合 WBRT 還不清楚。SRS 或外科手術(shù)可以適用于復(fù)發(fā)或新發(fā)腦轉(zhuǎn)移。對于軟腦膜轉(zhuǎn)移和多發(fā)小的適合 WBRT。對于 HER2 乳腺癌，抗 HER2 治療后腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展緩慢，對于無癥狀小體積的腦轉(zhuǎn)移可考慮觀察。對于初診患者選擇放療、手術(shù)還是系統(tǒng)治療是未來研究的重要方向。WBRT 后腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展患者，系統(tǒng)治療可能有效，再次 WBRT 前可考慮系統(tǒng)治療。

（3）HE 乳腺癌，BrGPA 評分 0～2 分

預(yù)計生存期 7.7 到 25.3 個月。對該類患者腦轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)最少，對于顱外病灶控制或進(jìn)展緩慢時可推遲 WBRT 時間，對于腦轉(zhuǎn)移個數(shù)超過 4 個患者可接受 WBRT。

盡管乳腺癌腦轉(zhuǎn)移治療數(shù)據(jù)有限，但是體力評分和分子分型是影響治療選擇的最重要因素。多學(xué)科合作和合理化治療流程對特殊患者是有幫助的。應(yīng)對不同分子分型乳腺癌腦轉(zhuǎn)移開展前瞻性臨床研究，為腦轉(zhuǎn)移患者確立合理治療選擇和治療順序，以便延長生存期。

*譯者注：目前臨床上放療進(jìn)展后腦轉(zhuǎn)移一般不考慮手術(shù)治療，除非是伴隨嚴(yán)重癥狀的責(zé)任病灶。