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ACEI或者ARB 一些學(xué)者提倡ACEI或者ARB是治療成人IgA腎病的首選方法，但是，這方面的研究在兒童IgA腎病卻很少。除了很少見的新月體和快速進(jìn)展的腎炎以外，無(wú)論有沒(méi)有高血壓，我們（這里指Mayo Clinic）用ACEI治療蛋白尿超過(guò)1克/1.73平方米的兒童IgA腎病患者，一般來(lái)說(shuō)，我們觀察幾個(gè)月ACEI對(duì)患者蛋白尿的治療效果，再?zèng)Q定下一步加什么其他的藥。這個(gè)程序和既將開展的北美IgA腎病研究關(guān)于驍悉治療兒童和成人IgA腎病的方法是一樣的，這個(gè)研究的程序就是把經(jīng)過(guò)3個(gè)月的ACEI和深海魚油治療后，男性蛋白尿仍然在0.8克以上者，女性在0.6克以上者，隨機(jī)分為驍悉和對(duì)照組，研究者認(rèn)為，符合這個(gè)條件的患者就認(rèn)為初級(jí)治療已經(jīng)無(wú)效了。 激素 幸運(yùn)的是，只有很少一部分患者會(huì)出現(xiàn)新月體性的快速進(jìn)展型IgA腎病，治療這一類型的經(jīng)驗(yàn)來(lái)自以前的甲強(qiáng)龍沖擊，有時(shí)會(huì)加上環(huán)磷酰胺的強(qiáng)化治療，雖然支持的證據(jù)不多，我們（Mayo Clinic）認(rèn)為這類型的孩子，只要病理不是太慢性化，仍然需要強(qiáng)化的治療。 單純口服激素是最早的，也是應(yīng)用最廣泛的治療中等嚴(yán)重程度兒童IgA腎病的方法。一項(xiàng)美國(guó)阿拉巴馬州進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于蛋白尿超過(guò)每天1克/平方米，或者間質(zhì)纖維化，或者腎小管萎縮，或者腎小球硬化的兒童IgA腎病患者來(lái)說(shuō)，給以12個(gè)月的激素，隔日60mg/平方米，然后減到隔日30mg/平方米，維持12個(gè)月，再減到15mg/平方米。這樣的方法對(duì)腎功能的保護(hù)作用明顯比不用者好許多。 一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的研究發(fā)現(xiàn)：每天2mg/kg的激素共兩周，對(duì)病理改變輕微，蛋白尿在0.5克/天患者的血尿沒(méi)有作用。 北美IgA腎病研究組進(jìn)行了一個(gè)激素隔天，深海魚油和對(duì)照組治療兒童和成人IgA腎病的研究表明，在保護(hù)腎功能方面，激素隔天和對(duì)照相比并沒(méi)有明顯區(qū)別。 （筆者解釋一下，口服激素治療中等嚴(yán)重程度的IgA腎病肯定是有效的方法，但是時(shí)間不能短了，量不能小了，上面那些顯示沒(méi)有效果的方法，都存在這些問(wèn)題） 激素和硫唑嘌呤 激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療兒童IgA腎病是一個(gè)更加積極的方法，有倆個(gè)研究對(duì)此進(jìn)行了觀察。 學(xué)者Andreoli給10個(gè)嚴(yán)重的兒童IgA腎病使用這個(gè)方法，具體的方法是每天60mg/平方米的激素，8周后減到隔日60mg/平方米，共10個(gè)月，同時(shí)加2-3mg/kg/d的硫唑嘌呤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蛋白尿從開始的平均4.1克減到1.6克。其中，7個(gè)孩子過(guò)了一年重新穿刺發(fā)現(xiàn)：慢性化指數(shù)沒(méi)有改變，但是急性期的改變明顯好轉(zhuǎn)了。因?yàn)檫@個(gè)研究根本沒(méi)有用ACEI，可以反映激素和硫唑嘌呤對(duì)相對(duì)嚴(yán)重的兒童IgA腎病的治療效果。 日本兒童IgA腎病研究組進(jìn)行了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，所有的孩子都在吃華法令和潘生丁，其中一半孩子另外吃8周2mg/kg的激素，然后減到隔日2mg/kg，4周，再減到隔日1.5mg/kg，4周，隔日1.0mg/kg，21月。同時(shí)加硫唑嘌呤2mg/kg/d。激素和硫唑嘌呤組的孩子，蛋白尿從1.35克減到0.22克，重新穿刺后發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，硬化腎小球比例沒(méi)有描寫變化，但是33個(gè)孩子中有7個(gè)的IgA沉積不見了！與此形成鮮明對(duì)照的是，沒(méi)有吃激素的孩子蛋白尿一直是0.98克沒(méi)有變化，重新穿刺后發(fā)現(xiàn)，硬化的腎小球比例提高了4倍，而且，33個(gè)孩子里沒(méi)有一個(gè)IgA沉積消失。 深海魚油 到目前為止，所有的關(guān)于魚油對(duì)IgA腎病的治療作用的研究都是在成人中做的，兒童IgA腎病中沒(méi)有直接的證據(jù)。 扁桃體切除 提倡扁桃體切除的證據(jù)主要來(lái)自成人，一個(gè)德國(guó)的研究表明扁桃體切除對(duì)腎衰的發(fā)生率沒(méi)有影響，但是，日本的研究發(fā)現(xiàn)切掉扁桃體對(duì)長(zhǎng)期的腎功能有明顯的保護(hù)作用。日本的這個(gè)研究里，不知道有多少個(gè)患者是兒童期發(fā)病。所以，我們不能做出兒童IgA腎病是否推薦扁桃體切除。 維生素E 一個(gè)多中心研究給病情輕微的兒童IgA腎病吃維生素E，具體的方法是體重大于30公斤的孩子吃800U，體重小于30公斤的吃400U，一年后發(fā)現(xiàn)，吃維生素E的21個(gè)孩子蛋白尿從0.31克降到0.24克，沒(méi)有吃的18個(gè)孩子，蛋白尿從0.52克升高到0.64克。作者得到結(jié)論---維生素E可以治療病情輕微的兒童IgA腎病。
總結(jié)和未來(lái)的治療之路 對(duì)中等嚴(yán)重程度的兒童IgA腎病的多中心隨機(jī)對(duì)照研究很難安排在北美進(jìn)行。因?yàn)?，兒?/SPAN>IgA腎病的結(jié)局和確診時(shí)腎功能正常的成人沒(méi)有區(qū)別，更可靠的方法是進(jìn)行包括成人和兒童的IgA腎病研究。對(duì)中等嚴(yán)重程度的兒童IgA腎病來(lái)說(shuō)，先利用ACEI或者ARB的腎臟保護(hù)作用，有可能避免長(zhǎng)期的激素治療。這個(gè)問(wèn)題需要進(jìn)行深入的研究，因?yàn)?，這個(gè)方法可能變成標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，長(zhǎng)期的激素治療有可能成為歷史。 更好的方法，可能包括先是使ACEI或者ARB的腎臟保護(hù)作用最大化，效果不好再單用免疫抑制劑，或者，和短期激素聯(lián)合使用。 （筆者解釋一下，兒童IgA腎病往往發(fā)現(xiàn)較早，預(yù)后較好。所以，對(duì)于中等嚴(yán)重程度的兒童IgA腎病，是不是要長(zhǎng)期大量地使用激素，確實(shí)值得的反思。前人的研究往往是單純調(diào)查一個(gè)藥物的有效性，那么，分出前后或者聯(lián)合使用ACEI,激素，免疫抑制劑肯定有助于提高療效，減少各個(gè)藥物副作用和使用時(shí)間。） |
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