鐘士元:早上在附一院講課。下午回醫(yī)院治療一位腰突癥，腰椎滑脫，骶部由于局封造成皮下組織壞死的美國專程回穗治療的患者。

女，65歲。腰痛伴左下肢牽扯痛三年。

五年前因腰痛行“局封”（藥物不詳）后，皮膚潰爛。經(jīng)多方治療后骶骨表面與皮膚粘連，難以推動。用理療、針刺和推拿后癥狀緩解不明顯，難以堅持站立半小時。經(jīng)當(dāng)?shù)毓强漆t(yī)生檢查后認(rèn)為“無法治療”。回到廣州后輾轉(zhuǎn)多間醫(yī)院治療。

查體：腰骶部皮膚與骶骨粘連，面積11x4cm，周圍多個硬結(jié)，壓痛。屈頸試驗陰性，直腿抬高70度。X片顯示腰4滑脫。雙側(cè)大腿外側(cè)壓痛明顯（外側(cè)鏈），雙側(cè)大腿側(cè)臥位外展抗阻無力。

分析：這些癥狀的出現(xiàn)可能與腰骶部皮膚缺損，和骶骨粘連產(chǎn)生的肌筋膜緊張有關(guān)。

治療：1.毫火針刺骶部硬結(jié)。

           2.易罐做龍氏手法中的搖腿揉腰牽拉腰背部肌筋膜，調(diào)整腰椎后關(guān)節(jié)。

           3.易罐腹部和下肢的核心肌群鍛練。

           4.易罐拉外側(cè)鏈?zhǔn)棺琛?/span>

           5.易罐加手法床的背腰腿肌力鍛練，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，注意要善于鼓勵！！

大約半小時的治療后，原來在美國認(rèn)為無法治療的腰背腿痛患者，前后判若兩人。

附：腰椎滑脫的診斷和鑒別診斷：

診斷：

臨床表現(xiàn)：很多滑椎的病人從未有過與之相關(guān)的癥狀，僅在檢查其它疾病時偶然發(fā)現(xiàn)。長期反復(fù)下腰痛，有時疼痛放射至骶髂部，甚至可放射到下肢。站立、行走、彎腰、負(fù)重時疼痛加重，臥床休息時疼痛減輕。極少數(shù)重患者可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受牽拉和受壓迫癥狀，下肢乏力，馬鞍區(qū)麻木，大小便功能障礙，甚至發(fā)生不全性癱瘓。如僅有峽部崩解而無滑脫者，有時無癥狀，有的出現(xiàn)較輕的下腰痛，能從事一般勞動?；颊甙Y狀的程度取決于峽部不連的類型、脊柱不穩(wěn)定的情況、滑脫程度及患者的年齡。

體征：

站立時腰生理前凸加大，嚴(yán)重滑脫者腰前凸更為明顯。骶骨因骨盆向后旋而突出，背伸肌緊張?；撟刁w與上位鄰椎及其棘突前移，游離椎弓，棘突相對后凸，形成臺階狀，后凸棘突及峽部斷裂處可有壓痛，叩擊痛。附著于兩棘突上的棘間韌帶，棘上韌帶常有勞損甚或斷裂而有壓痛。腰部活動可減少，直腿抬高多不受限，下肢的感覺，肌力及腱反射無異常。有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓者與腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)相似，可根據(jù)感覺，肌力或腱反射的改變來定位。并通過X線片和CT，MRI掃描加以鑒別。

影像學(xué)所見:疑為滑椎的兒童或成人，標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位X 線平片是最好的初步影像學(xué)檢查手段。側(cè)位X 線平片可觀察到椎體的滑移，正位X 線平片如果發(fā)現(xiàn)“拿破侖帽樣”征，則表明有嚴(yán)重滑椎或滑脫。斜位X 線平片可顯示峽部的斷裂，即使是不出現(xiàn)椎體滑移時。當(dāng)峽部斷裂時，“蘇格蘭狗頸”征可以出現(xiàn)在雙側(cè)或單側(cè)峽部。如果普通斜位平片不能確診峽部是否斷裂，則需要進(jìn)一步做 CT 或斷層掃描。同位素檢查有助于鑒別急性和應(yīng)力性峽部骨折。

滑椎的程度的劃分:  ⑴滑椎的程度多采用Meyerding 分級。 Meyerding 分級利用側(cè)位X 線平片對滑椎的程度進(jìn)行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對應(yīng)其下一椎體滑移的百分比。 I 度滑椎小于 25 %， II 度滑椎介于 25 － 49 %之間， III 度滑椎在 50 － 74 %之間， IV 度滑椎為 75 %－ 99 %，如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為 V 度，即滑脫。

鑒別診斷：

1.腰背部肌筋膜炎：患者可出現(xiàn)腰背部的疼痛，疼痛可呈游走性，跟受涼、勞累、不良姿勢有關(guān)，清晨時疼痛較重，活動后可減輕，經(jīng)過保暖、肌松劑、非甾藥等治療后，疼痛可好轉(zhuǎn)，行X-Ray檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)。 

2.腰椎間盤突出癥：患者可出現(xiàn)腰痛及下肢的放射痛，可伴有麻木，經(jīng)臥床休息等保守治療后癥狀可緩解，活動后癥狀加重，CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，壓迫神經(jīng)。 

3.腰椎結(jié)核：病人可有全身結(jié)核中毒癥狀，有較長期的腰部鈍痛，休息好轉(zhuǎn)，下肢疼痛較腰痛癥狀晚，腰椎可呈后突畸形，X線片及MRI可提示椎體破壞。 

4.腰椎腫瘤：腰椎或腰骶椎管原發(fā)或繼發(fā)腫瘤可出現(xiàn)腰痛及下肢痛，疼痛持續(xù)加重，可出現(xiàn)括約肌功能障礙，影像學(xué)無退行性改變，椎管造影及MRI可見椎管內(nèi)占位性病變。