|
疾病篇 一、輸血指標(biāo) HB＜60--------濾白紅細(xì)胞懸液/洗滌紅細(xì)胞 2u PLT＜20----------濾白單采血小板 1治療量（3天） PT＞18或APTT＞48------濾白病毒滅活血漿 400ml Fg＜0.8---------------濾白冷沉淀10u 預(yù)約血醫(yī)囑例：預(yù)約A型ＲＨ陽性濾白紅細(xì)胞懸液２ｕ。 輸血醫(yī)囑例：異丙嗪25mg輸血前im（或地塞米松5mg輸血前iv）；A型RH陽性濾白紅細(xì)胞懸液2u ivgtt；NS250ml沖路。 二、急性左心衰 診斷要點(diǎn)：呼吸困難，端坐呼吸，大汗，咳粉紅色泡沫痰，雙肺水泡音。 輔助檢查：血?dú)猓?/span>TnI，BNP，心臟超聲，肺CT。 治療原則：利尿，擴(kuò)血管，平喘，強(qiáng)心，鎮(zhèn)靜。 1. 取坐位，兩腿下垂。高流量吸氧； 2. 速尿：20-40mg靜注；血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，欣康；西地蘭0.2-0.4mg； 3. 多索茶堿，甲強(qiáng)龍； 4. 嗎啡：5mg靜脈緩注，5mg ih。必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)一次，共2~3次。 三、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 診斷要點(diǎn)：胸痛持續(xù)不緩解，心電圖改變。 治療原則： 1. 病情交代并簽字。心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，吸氧； 2. 全導(dǎo)心電圖（ECG*3），血常規(guī)、凝血三項(xiàng)、TnI、肌紅蛋白、D-D、BNP。 3. 阿司匹林、波立維、欣康/異舒吉（需除外右室梗塞）、磷酸肌酸鈉，必要時(shí)止痛（杜冷?。?； 4. 對(duì)癥抗心律失常； 5. 合并有心功能不全的給予抗心衰治療，心梗24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃制劑。 【ST段抬高的心肌梗死】發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，請(qǐng)心內(nèi)會(huì)診（PCI）。 【非ST段抬高心肌梗死】加用低分子肝素抗凝。 四、快速性心律失常 【快速房顫】房顫時(shí)室率大于120次稱為快速房顫。 治療原則： 完善心臟超聲注意有無附壁血栓。 1. 快速房顫伴心衰：西地蘭0.2-0.4mg。 2. 新發(fā)快速房顫給予轉(zhuǎn)律治療：完善心臟超聲注意有無附壁血栓。 1) 藥物轉(zhuǎn)律： a) 心律平70mg+ NS20ml緩慢靜推，之后210mg加250ml鹽水中維持靜點(diǎn)6-8滴/分； b) 胺碘酮150mg+ GS20ml緩慢靜推（5-10min），如轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可繼續(xù)用藥300mg+GS250ml維持靜滴24-72h。 2) 電轉(zhuǎn)律：藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效或血壓下降需行同步直流電復(fù)律。 電復(fù)律適應(yīng)癥：Af<半年，超聲心房內(nèi)無血栓，左房內(nèi)徑<50mm。 2. 慢性房顫，禁用轉(zhuǎn)律藥物。室率在60-100次/分，無明顯癥狀不需治療；VR>100次/分，應(yīng)控制心室率，藥物： 1) 西地蘭0.2-0.4mg；倍他樂克；合貝爽。 3. 抗凝治療，如阿司匹林150-300mg qd po。 【室上速】 治療原則： 1. 吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。 2. 藥物治療：①異搏定5-10mg+ 生理鹽水20ml,靜推。②有器質(zhì)性心臟病者，首選西地蘭0.4mg。 3. 電復(fù)律：伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂或藥物無效者同步直流電復(fù)律。 4. 刺激迷走神經(jīng)法：頸動(dòng)脈竇按摩。 5. 射頻消融治療：對(duì)心動(dòng)過速發(fā)作頻繁者。 6. 預(yù)激伴室上速，可選用胺碘酮或心律平，禁用洋地黃類。 【預(yù)激伴房顫】 診斷要點(diǎn)： 1. 預(yù)激綜合征本身無癥狀，診斷靠心電圖： P-R間期<0.12s；QRS起始部粗鈍，有δ波，QRS>0.12s；可有繼發(fā)性ST-T改變。 2. 預(yù)激伴房顫時(shí)，有心悸、胸悶等癥狀，嚴(yán)重者可有心絞痛、暈厥、血壓下降、心衰等血流動(dòng)力學(xué)障礙，并可能惡化為室顫。 3. 心電圖：P波消失，可見f波；QRS波群多寬大畸形，亦可正常，或二者并存，QRS波形態(tài)變化大；心室率多大于180-200次/分，R-R間期不規(guī)則或相對(duì)規(guī)則；發(fā)作間歇可見δ波。 治療原則： 立即終止極速房顫，預(yù)防復(fù)發(fā)，禁用洋地黃或異搏定類藥。 1. 吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。 2. 藥物治療： 1) 胺碘酮150mg+ GS20ml，緩慢靜推 2) 心律平70mg+ NS20ml，緩慢靜推。復(fù)律后均應(yīng)繼續(xù)小劑量靜脈維持給藥。 3. 預(yù)激伴極速房顫應(yīng)盡快采用同步直流電復(fù)律。 4. 經(jīng)常發(fā)作或藥物無效者應(yīng)予射頻消融治療。 【頻發(fā)室早】 診斷要點(diǎn) 1. 病因包括冠心病急性心肌梗死、風(fēng)心病、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒或應(yīng)激等。 治療原則： 1. 利多卡因：首選，首次50-100mg(1mg/kg)靜脈注射，如無效每5-10min加50mg，直至早搏減少或消失，但第1小時(shí)總量不超過300mg。有效后1-4mg/min維持24-72小時(shí)。 2. β-阻滯劑，尤適于無器質(zhì)性心臟病病人。 3. 室早伴緩慢心律失常時(shí)，可用阿托品或異丙基腎上腺素提高心率。 4. 室早伴洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)停洋地黃，補(bǔ)鉀和應(yīng)用苯妥英鈉，苯妥英鈉用量：100mg加生理鹽水20ml緩慢靜推。 5. 急性心力衰竭時(shí)發(fā)生的室早，洋地黃治療可通過改善心功能而間接控制室早。 【陣發(fā)性室速】 治療原則： 1. 吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。 2. 有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，必須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，150-300J，洋地黃中毒者禁用電復(fù)律。 3. 藥物治療： 首選利多卡因100mg+ 生理鹽水20ml靜推，如無效可每隔5min加用50mg，直至室速終止或總量達(dá)300mg為止，轉(zhuǎn)復(fù)后用1-3mg/min，ivdrop維持； 4. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可用異丙腎上腺素0.5-1mg+ 生理鹽水250ml，ivdrop，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90-110次/分，必要時(shí)考慮臨時(shí)心臟起搏。由低鉀低鎂血癥引起的尖端扭轉(zhuǎn)室速，應(yīng)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。靜脈注射鎂鹽：硫酸鎂2g，稀釋至40ml，緩慢靜注，然后8mg/min ivdrip，同時(shí)靜滴補(bǔ)鉀。 5. 洋地黃中毒引起者，首選苯妥英鈉100mg+鹽水20ml 緩慢靜推，同時(shí)補(bǔ)鉀。 【室顫】 治療原則： 1. 目擊者立即心前區(qū)捶擊，胸外心臟按壓，心肺復(fù)蘇。 2. 心電血壓監(jiān)護(hù)，立即非同步直流電除顫，200-360J。 3. 藥物治療： 1) 如為細(xì)顫，可給腎上腺素1mg iv，使之變?yōu)榇诸?，易于除顫成功?/span> 2) 胺碘酮300mg稀釋后 iv。 五、緩慢性心律失常 【Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯】 治療原則： 1. 心室率<40次/分或癥狀較重者藥物治療。 1) 阿托品；異丙基腎上腺素； 2) 糖皮質(zhì)激素，適于急性心肌炎、急性心梗和心臟手術(shù)、射頻等急性損傷后，可用氫化考的松100mg+生理鹽水250ml ivdrop。 2. 臨時(shí)或永久人工心臟起搏器。 【嚴(yán)重竇緩】 治療原則：阿托品、異丙腎、起搏器、病因治療。 【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 治療原則：同竇緩。 1. 治療快速性心律失常：宜在安裝起搏器后用抗心律失常藥。對(duì)慢-快綜合征者房顫室率快，用洋地黃較其他藥安全。 2. 起搏器治療的適應(yīng)證：藥物治療無效，腦缺血，阿斯，慢快綜合征。 六、重癥哮喘 診斷要點(diǎn)：病史，呼吸困難，肺部哮鳴音。 輔助檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)，BNP，肺CT 治療原則： 1. 吸氧、解痙、抗炎 1) 吸氧（根據(jù)血?dú)猓?/span> 2) 藥物：多索茶堿，甲強(qiáng)龍，霧化，化痰，消炎。 如經(jīng)上述治療病人PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg并出現(xiàn)酸中毒，可考慮給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。 七、肺栓塞 診斷要點(diǎn)：呼吸困難、胸痛、咯血。 輔助檢查：血?dú)夥治觯?/span>D-2聚體，肺動(dòng)脈CTA，雙下肢靜脈超聲。 治療原則： 介入會(huì)診，抗凝，存在血流動(dòng)力學(xué)則溶栓。 八、糖尿病急性代謝紊亂 【糖尿病酮癥酸中毒（DKA）】 診斷要點(diǎn)：腹痛，惡心嘔吐。 血糖16.7-33.3mmol/L；尿常規(guī)酮體陽性；血?dú)夥治?/span>pH<7.35。 治療原則： 1. 靜脈輸液：NS1000-2000ml 快速靜點(diǎn)。24內(nèi)4000-5000 ml。 2. 胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。 1) NS250ml+胰島素20u 25-50ml/h 靜點(diǎn)； 3. 注意：當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，改10%GS+胰島素12u 靜點(diǎn)； 4. 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)： 視尿量和血鉀水平酌情補(bǔ)鉀。補(bǔ)10%氯化鉀，加入上述液體中靜脈滴注。pH低至7.1-7.0時(shí)，可給碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注。 【高滲性非酮癥糖尿病昏迷】 診斷要點(diǎn)：糖尿病病史，昏迷。 血糖常高至33.3mmol/L以上；血鈉升高可達(dá)155mmol/L，血漿滲透壓顯著增高達(dá)330-460mmol/L。 治療原則： 1. 輸液：NS1000-2000ml 快速靜點(diǎn)。24內(nèi)4000-5000 ml。鼻飼口服補(bǔ)液。 2. 胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。 1) NS250ml+胰島素20u 25-50ml/h 靜點(diǎn) 2) 注意：當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，改10%GS+胰島素12u 靜點(diǎn)。 3. 糾正電解質(zhì)紊亂。 十、急性胰腺炎 診斷要點(diǎn)：腹痛，惡心嘔吐。 血淀粉酶、脂肪酶，肝功直膽，腎功，血糖，KNaCl，CaPMg，血常規(guī)，血?dú)?；肝膽脾雙腎超聲；胰腺或全服增強(qiáng)CT。 治療原則： 1. 禁食水，胃腸減壓。 2. 抑制胰酶：生長抑素/奧曲肽；奧美拉唑； 3. 抗生素： 4. 補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)失衡 十一、急性一氧化碳中毒 診斷要點(diǎn)：病史，昏迷癥狀。 血氧分析（開血?dú)鈫巫痈某裳酰┛?/span>COHb濃度，注意檢查TnI，CK-MB。 治療原則： 1. 急救措施： 1) 若有呼吸抑制，立即給人工通氣、氣管插管、吸入100%氧氣； 2) 一旦病人呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，立即做高壓氧治療。 2. 對(duì)癥、支持治療： 1) 為防止腦水腫發(fā)生，用20%甘露醇250ml靜脈滴注。 十二、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 【苯二氮卓類中毒】 診斷要點(diǎn)：病史，昏迷癥狀。 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：藥物濫用檢測(cè)（尿，440元）。 治療原則：洗胃，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿，解毒藥，血灌，生命支持。 1. 急救措施： 1) 對(duì)神志清醒、生命體征平穩(wěn)的輕、中度患者，來診距服藥時(shí)間<4h，僅需要催吐、洗胃。 2) 芒硝20g導(dǎo)瀉。 3) 補(bǔ)液，利尿。 2. 解毒劑：納美芬0.1mg iv，NS500ml+納美芬0.4mg 80ml/h靜點(diǎn)。 3. 血液灌流。 4. 對(duì)癥、支持療法：昏迷病人應(yīng)下尿管，注意保溫，維持水、電解質(zhì)平衡，防治肺部感染及泌尿系感染。 【巴比妥類中毒】 同苯二氮卓類。 治療原則： 1) 血液透析：適合長效類（苯巴比妥、巴比妥）。 2) 血液灌流：適合短效（硫噴妥鈉、戊巴比妥、司可巴比妥）、中效（異戊巴比妥）類。 十三、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 診斷要點(diǎn)：瞳孔縮小，肺部濕羅音。 1. 特異檢查：膽堿酯酶（CHE）。 治療原則：洗胃，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿，解毒藥，血灌，生命支持。 清除毒物：立即脫去污染的衣服，徹底清洗染毒的皮膚、毛發(fā)，眼部用清水沖洗。 1. 解毒治療： 1) 抗膽堿能藥：阿托品，根據(jù)病情靜推或小劑量靜脈維持。 2) 膽堿酯酶復(fù)能劑：NS250ml+碘解磷定2.0 ivgtt 2. 血液灌流。 3. 機(jī)械通氣——肺水腫或中間綜合征。 4. 營養(yǎng)神經(jīng)——有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病 十四、急性乙醇中毒 診斷要點(diǎn)：病史。 治療原則： 1. 大量飲用高濃度乙醇1h內(nèi)未嘔吐者可引吐或洗胃。 2. 病情嚴(yán)重者必要可以做血液透析。 3. 藥物治療： A) 納美芬0.1mg iv，NS250ml+納美芬0.2mg 80ml/h靜點(diǎn)。 B) 維生素B1100mg靜注（需試敏）。 C) 10%葡萄糖溶液加入維生素C2.5g靜點(diǎn)或50%葡萄糖靜注。 4. 對(duì)癥支持療法。 十五、急性殺鼠劑中毒（氟乙酰胺、氟乙酸鈉） 診斷要點(diǎn)：嚴(yán)重抽搐癥狀，呼吸抑制。 1. 各類濫用藥物篩查（尿、鼠藥，33元）：氟乙酰胺定性陽性。 治療原則：洗胃，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿，解毒藥，血灌，生命支持。 1. 特效解毒劑：乙酰胺：2.5-5.0g 立即肌注。根據(jù)病情每隔6-12h一次。 2. 對(duì)癥治療，營養(yǎng)心肌，營養(yǎng)神經(jīng)。 十六、其他急診常見疾病診療 AECOPD：血?dú)?，?/span>CT；低流量吸氧，多索茶堿、維可萊、消炎、霧化、必要時(shí)甲強(qiáng)龍、呼吸興奮劑。 支擴(kuò)咯血：血?dú)?，?/span>CT；消炎、尖吻蝮蛇、垂體后葉。 肝昏迷：血常規(guī)，血型，凝血三項(xiàng)，肝功直膽，血氨；雅博司，保肝。 血小板減少：血常規(guī)，血型，抽血交錯(cuò)；止血敏，特爾康，輸血小板，地塞？，丙球？。交代腦出血等致命風(fēng)險(xiǎn)。 鼠藥中毒（抗凝血類）：凝血三項(xiàng)，血型，抽血交錯(cuò)；維生素K1，血漿。 百草枯中毒：檢查：血漿百草枯定性檢測(cè)（帶3個(gè)籃管血，由醫(yī)生送到中毒室），尿液百草枯定性檢測(cè)（1管尿液），各類濫用藥物篩查（1管尿液，手寫標(biāo)注百草枯），危重病常規(guī)化驗(yàn)，肺CT。處置：洗胃，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿，甲強(qiáng)龍、血必凈，血灌。禁止吸氧。 |
|
|
