“氣上沖”是病人自覺胸中氣逆或氣上沖之感，為病人自覺癥狀。“氣上沖”可作為主證或兼證出現(xiàn)在多種疾病的不同階段，雖其病機、病位、癥狀有所不同，但反映的皆是不同致病因素作用于人體所產生的相似的病理反應，即正虛邪逆的病理本質。其氣上沖之勢與正虛邪實的程度成正比。在臨床中辨析，氣上沖均夾雜在錯綜復雜的矛盾中，極容易混淆?，F(xiàn)將筆者在臨床上進行辨證論治，體會論述如下。

1 表證誤下，正虛邪逆

1．1 條文 

《傷寒論》第15條云: “太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。”

1．2 病因病機 

本條中，太陽病本當汗解，但醫(yī)者不察，誤用攻下，而致表邪不解，徒傷里氣。若表邪未解，且病人自覺有氣上逆，此為何意，眾多學者認為“其氣上沖”為正氣充足，有向上向外抗邪之勢，具體指太陽病的發(fā)熱、脈浮、汗出、惡風、頭痛、項強、鼻鳴干嘔等癥狀; 若下后無氣上沖的感覺，同時無表證，說明下后正傷，邪乘虛入，內陷為患，必致變證叢生。

1．3 診治原則和用藥 

本證表證未解，抗邪外出，表證仍存，故除自覺有氣上沖外，仍有發(fā)熱，惡風，頭痛，脈浮，鼻鳴干嘔等證，而誤用攻下，正氣受挫略虛，則脈略有虛象或脈象浮中帶弱。治以調和營衛(wèi)，解肌降沖，仍用桂枝湯。

2 脾陽不足，水氣上逆

2 . 1 條文 

《傷寒論》第67條云: “傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術甘草湯主之?！?/p>

2．2 病因病機 

邪本在太陽，治當汗解，誤用吐下，損傷脾陽，致使水液不能正常輸布，停而為飲，飲邪阻于胸脘之間，阻礙氣機，則心下脹滿; 脾虛不能制水，則水氣乘虛上沖陽位，則見氣上沖胸之證。

2．3 診治原則和用藥 

此為誤用吐下后脾虛水停的變證。臨床上常見心下脹滿，氣上沖胸，起則頭眩，舌淡胖，苔白滑，脈沉緊。治以溫陽化氣，利水降沖，方選茯苓桂枝白術甘草湯。

3 心陽不足，寒水上逆

3．1 條文 

《傷寒論》第117條云: “燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！?/p>

3．2 病因病機 

本條“氣從少腹上沖心”為主證貫穿于疾病的整個過程中，其成因是用燒針強責發(fā)汗，損傷心陽，及針處被寒，寒邪深入所致。燒針逼汗，最易損傷心陽，心陽虛則不能下制腎水，腎水內動，復得入內之寒邪相助，水寒泛濫而上沖陽位，導致“奔豚”的發(fā)作。

3．3 診治原則和用藥 

此為太陽病火逆變證，臨床以自覺氣從少腹上沖胸咽為主要癥狀。而論其證候，由于其本質為心陽虛甚，水寒之邪較盛，又合參其所用方藥( 桂枝加桂湯)來看，當有心慌、心悸、胸悶、氣短等陽氣不足之癥，治以調和營衛(wèi)，散寒降沖，選用桂枝加桂湯。

4 胸陽受損，寒痰上逆

4．1 條文 

《傷寒論》第166條云: “病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散?！?/p>

4．2 病因病機 

寸脈微浮，反映了上焦有實邪結聚，“胸中痞硬”、“胸有寒也”則反映出本證寒痰結聚，壅塞上焦胸膈的病性特點。這樣，一方面由于寒痰結于胸中，必然導致胸陽受損，氣機郁而不行，故見“胸中痞硬”; 另一方面，痰飲壅盛胸膈，有上越之勢，可見“氣上沖喉咽”、“不得息”等癥。本條中，其正虛為邪實壅塞所致，雖正虛較輕，但由于其寒痰邪實壅盛，致其氣上沖之力劇烈且持久，狀似“不得息”。

4．3 診治原則和用藥 

本條論述痰氣交阻胸中可用吐法治療的瓜蒂散證。條文言病如桂枝證，可知其臨床表現(xiàn)有發(fā)熱惡寒，其為痰阻胸中，氣機被遏，營衛(wèi)流行不利所致，故自覺時寒時熱，且自覺氣上沖咽喉，胸中痞硬，呼吸不利，寸脈微浮。治以涌吐痰涎，降氣平沖，方選瓜蒂散。

5 中虛下寒，胃熱氣逆

5．1 條文 

《傷寒論》第326條云: “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！?/p>

5．2 病因病機 

本條乃厥陰病提綱證，若邪入厥陰，一方面氣郁化火犯胃而為上熱，一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒，形成上熱下寒之證。因氣郁化火，灼傷津液，故而消渴; 胃熱消谷，則嘈雜善饑; 土被木伐，脾氣虛寒，失于運化，則不欲飲食; 脾虛腸寒，蛔蟲上竄，故食則吐蛔; 厥陰之脈挾胃，上貫膈，胃熱乘虛循經上擾則氣上撞心，心中痛熱。其中，氣上撞心是病者感到有氣在胸膈間竄逆沖撞。仲景不言“氣上沖心”而云“氣上撞心”可推測出其氣上沖之勢有如物撞擊之感，迅速而強烈，形象描述出其陰虛火熾、脾虛肝旺的病機。因此，本病為上熱下寒，胃熱脾虛并兼胃陰虛之證。

5．3 診治原則和用藥 

臨床上見氣上撞心，心中痛熱，嘈雜似饑，嘔吐，甚吐蛔，或伴手足逆冷者，考慮本證。治以寒熱平調，平肝降沖，方選烏梅丸。

6 陰精虧耗，余熱上擾

6．1 條文 

《傷寒論》第392條云: “傷寒陰易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒褌散主之。”

6．2 病因病機 

“陰易”是指患傷寒之后，大病新愈，觸犯房事而使病情發(fā)生染易，男病易于女，謂之陽易，女病易于男，謂之陰易，男女之病相互染易，謂之陰陽易。蓋以新瘥之體，元氣未復，余邪未盡，因房事染易而成，陰精暗耗，陽氣易動，余邪復萌，從而出現(xiàn)“身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急”等形氣兩虛、陰虧火熾、筋脈失養(yǎng)的癥狀。

6．3 診治原則和用藥 

人體病后氣血津液未復，更因房勞耗劫其精，除出現(xiàn)熱上沖胸外，多伴有身重、少氣、膝脛酸軟拘急、小便不利等陰陽俱虛、氣血精津失養(yǎng)等證候。治以益氣育陰，泄熱降沖。仲景以“燒褌散主之”，后世考慮本方僅能起精神安定作用，應用者少，現(xiàn)多選用三才封髓丹合黃連解毒湯。

7 體會

臨床辨治“氣上沖”患者，按八綱辨證之表里、寒熱、陰陽、虛實進行歸納分類，具體是: 首辨表里，再分寒熱，其次區(qū)別陰虛陽虛，最后鑒別心陽虛或脾陽虛。

①首辨表里，如在表者，除氣上沖外，常伴頭痛發(fā)熱，汗出惡風，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱癥狀。常見于感冒屬表虛證者，方選桂枝湯。

②再分寒熱，如屬寒痰上逆結胸證，常伴時寒時熱，胸中痞鞕，懊儂不安，欲吐不出，呼吸不利，寸脈微浮者，臨床常見于暴飲暴食之胃擴張、誤食毒物、精神分裂癥、精神抑郁癥等疾病，方選瓜蒂散。如屬上熱下寒之證，常伴腹痛時作，嘈雜似饑，心煩嘔吐，時發(fā)時止，常自吐蛔，手足厥冷，或見久痢久瀉。臨床常見于膽道蛔蟲癥、心絞痛、慢性腹瀉等疾病，方選烏梅丸。

③區(qū)別陰虛陽虛，陰精虧虛者，多伴有身重、少寐多夢、夢遺、舌紅、脈細數(shù)，臨床常見于遺精早泄、糖尿病等病，選三才封髓丹合黃連解毒湯。

④最后鑒別心陽虛及脾陽虛，心陽虛者，常伴心慌、心悸、胸悶、氣短、形寒肢冷、舌淡、脈細弱或沉遲，臨床常見于心絞痛、心肌梗死、心臟神經官能癥、胃腸神經官能癥等疾病，方用桂枝加桂湯; 脾陽虛者，常伴頭目眩暈，短氣而咳，心悸，胸脅脹滿，舌苔白滑且較厚，脈沉弦，或沉滑、沉緊。臨床常見于慢性肺原性心臟病、高血壓病、心功能不全、眩暈證等疾病，方選茯苓桂枝白術甘草湯。

按上述思維辨證論治，在臨床應用中常能做到運用自如，收到較好的治療效果。