多重耐藥革蘭陰性菌的日漸增多，代表著在易于發(fā)生感染的危重患者中抗感染問題日漸凸顯。革蘭陰性菌最重要的耐藥機(jī)制之一是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶水解β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)。ESBLs是β-內(nèi)酰胺酶中最廣譜的，能夠?qū)е戮陮?duì)第三代頭孢菌素類和單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，而除外碳青霉烯類。質(zhì)粒編碼的ESBLs容易在腸桿菌科菌株間傳播，主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌。

最近的一項(xiàng)耐藥監(jiān)測(cè)顯示，產(chǎn)ESBLs的腸桿科菌株亞洲所占比例最高，達(dá)42%，其次是中東地區(qū)達(dá)32%，拉丁美洲占28%，歐洲為18%，非洲為14%,北美為7.5%。在歐洲的22個(gè)國(guó)家中有13-17個(gè)國(guó)家報(bào)道了在2014年85%-100%大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs的菌株，在東部地區(qū)耐藥水平最高。在美國(guó)和歐洲的ICU中，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌呈逐漸上升趨勢(shì)，而產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌是明顯上升的。（從2009年的27.5%上升到2011年的41.8%，P=0.015）。

數(shù)個(gè)研究，主要是回顧性研究顯示，在ICU血行感染病人中，產(chǎn)ESBLs菌株較非產(chǎn)ESBLs菌株的感染死亡率高和住院時(shí)間長(zhǎng)。研究還提示造成死亡率增加主要與抗生素治療的療程不夠有關(guān)，與細(xì)菌的毒力增加沒有直接相關(guān)性。相反地，早期有效的抗生素治療反而能改善臨床預(yù)后，特別是在危重患者中。而對(duì)于產(chǎn)ESBLs的腸桿菌嚴(yán)重感染患者實(shí)施足療程的經(jīng)驗(yàn)性治療是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵摼鶎?duì)這些經(jīng)典抗菌藥是不敏感的。但是，廣譜抗菌藥的過度使用可能帶來后續(xù)的選擇性耐藥的出現(xiàn)和其他不良反應(yīng)。因此，對(duì)于產(chǎn)ESBLs的腸桿菌感染患者慎重選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥是非常重要的。臨床醫(yī)生應(yīng)該從臨床環(huán)境、地域特點(diǎn)、流行病學(xué)、個(gè)體危險(xiǎn)因素方面評(píng)估感染ESBL病原體的可能。

社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs病原體定值或感染越來越普遍，患者存在一些感染危險(xiǎn)因素（如圖1）。胃腸道是ESBL腸桿菌的最主要來源。有旅游史的病人，特別是拉丁美洲（除了加勒比海）、中東地區(qū)（包括埃及）、東南亞和中國(guó)，內(nèi)科醫(yī)生需要引起警惕。除外，對(duì)于來自難民營(yíng)的病人需要考慮新發(fā)病原體感染的可能。

先前的兩篇病例對(duì)照研究對(duì)住院患者ESBL病原體感染可能進(jìn)行量化評(píng)分。兩篇研究顯示≥3分表現(xiàn)為高敏感性但是低特異性，提示對(duì)于重癥患者可能有一定價(jià)值。

院內(nèi)感染ESBL腸桿菌的風(fēng)險(xiǎn)是不同的，這與流行病學(xué)和患者感染危險(xiǎn)因素有關(guān)。ICU患者ESBL腸桿菌定植發(fā)展為ESBL腸桿菌感染的比例非常高，占15-25%。但是，對(duì)ESBL腸桿菌攜帶者經(jīng)驗(yàn)性的濫用碳青霉烯類增加了碳青霉烯類暴露和延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此增強(qiáng)了ICU中的抗生素選擇壓力。

研究指出，除了具有ESBL菌定植或感染史，流行地區(qū)旅游史是ESBL菌感染的危險(xiǎn)因素，醫(yī)院和醫(yī)療保健單位住院史，長(zhǎng)時(shí)間使用侵入性設(shè)備或血管置管，年齡大，近期廣譜抗生素暴露，特別是第三代頭孢和喹諾酮類，都是感染的危險(xiǎn)因素。決策樹狀圖具有較高陽性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（大約90%）。對(duì)ICU可疑ESBL感染的臨床決策流程圖如下圖所示。

產(chǎn)ESBL菌感染患者（重癥感染和/或感染性休克）碳青霉烯類是經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇。最近一項(xiàng)研究指出，作為經(jīng)驗(yàn)性用藥和目標(biāo)治療ESBL腸桿菌，厄他培南與其他碳青霉烯類都具有很好的抗菌效果。但是，對(duì)于感染性休克的重癥患者常規(guī)劑量的藥物可能不足以達(dá)到與抗菌活性相關(guān)的PK/PD目標(biāo)。在重癥患者中，更高劑量（2g/24h）或者縮短給藥間隔或持續(xù)輸注可能才能保證理想的血藥濃度。

在革蘭陰性菌中碳青霉烯類耐藥的出現(xiàn)和快速傳播，避免藥物過度使用是必須的。最近的一些研究一致提示β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑（BLBLI）對(duì)腸桿菌抗菌療效好。非碳青霉烯治療（如BLBLI）和新型的頭孢菌素類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，如頭孢洛扎/他唑巴坦和頭孢他啶/阿維巴坦未來可能作為治療ESBL菌感染的選擇，但是，還需要更多的產(chǎn)ESBL菌嚴(yán)重感染的研究數(shù)據(jù)。

注：ESBL超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；CST 非碳青霉烯治療方案（哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他啶/頭孢吡肟±氨基糖苷類或抗生素選擇根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特征）