病毒性心肌炎臨床路徑

（2010年版）

    一、病毒性心肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)1999年9月，昆明）。

    1.臨床診斷依據(jù)：
　?。?span lang="EN-US">1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
　?。?span lang="EN-US">2）心臟擴(kuò)大（X線或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)）。
　?。?span lang="EN-US">3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。  

（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnl或cTnT）陽性。
　　2.病原學(xué)診斷依據(jù)：
　?。?span lang="EN-US">1）確診指標(biāo)：在患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液中，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。
    ①分離到病毒。
　　②用病毒核酸探針查到病毒核酸。
　　③特異性病毒抗體陽性。
   （2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。
　　①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。
　　②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。
　　③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
　　3.確診依據(jù)：
　?。?span lang="EN-US">1）具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1–3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷的患者。
　?。?span lang="EN-US">2）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
　?。?span lang="EN-US">3）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)當(dāng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。
　　（4）應(yīng)當(dāng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。
　　4.分期：

（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查存在明顯陽性發(fā)現(xiàn)且多變，一般病程在半年以內(nèi)。
　　（2）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。
　?。?span lang="EN-US">3）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。
   （三）治療方案的選擇。

根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

1.應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)量。

2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理。

3.藥物治療，促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。

4.對(duì)癥支持治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后第1-2天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、ASO、紅細(xì)胞沉降率；

（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；

（4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測(cè)；

（5）病毒IgM檢測(cè)：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；

（6）心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治龅取?/span>

（七）治療方案與藥物選擇。

1.抗感染治療。

2.抗氧化劑：大劑量維生素C靜脈注射。

3.供給能量藥物。

4.抗心律失常藥物。

5.改善心功能藥物：強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。

（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；

2.心電圖、超聲心動(dòng)圖、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.心律失?？刂啤?/span>

3.心功能不全恢復(fù)。

4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

（十）變異及原因分析。

1.存在使心肌炎進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。

2.患兒入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，需積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情、導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用的原因，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等。

    二、病毒性心肌炎臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）

患者姓名：           性別：     年齡：     門診號(hào)：        住院號(hào)：        

住院日期：     年   月   日 出院日期：     年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天