導讀：文章從三焦升降失常來闡釋2型糖尿病（消渴?。┌l(fā)病機理的中醫(yī)認識，認為2型糖尿?。ㄏ什。┦加谥薪梗凳С＃炔换?；盛于上焦，濁毒內(nèi)生，氣血郁滯；終于下焦，由實轉虛，因瘀致?lián)p。三焦俱病，難于偏廢。

《古今錄驗方》^[1]曰：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。據(jù)此而論，消渴病即是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合病證。

傳統(tǒng)觀點認為，其病機以陰虛為本，燥熱為標，陰津虛則燥熱盛，燥熱盛則陰液虧，彼此互為因果。 

就其病位而論，主要責之肺、胃、腎，故而有“三消”之別。就其病因而言，則有稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞欲過度、疫毒侵襲等諸般不同。

作為現(xiàn)代醫(yī)學的病名概念，2型糖尿病因其在發(fā)病環(huán)節(jié)、臨床表現(xiàn)等方面，與前述之消渴病相類，而在現(xiàn)代中醫(yī)理論及臨床體系中，自然而然地從屬于消渴病范疇。

然而，大量臨床實踐證明，以陰虛燥熱為核心病機的“三消”學說，難以全面并且合理地解釋2型糖尿病的發(fā)病特點，因而難以據(jù)之而指導疾病的辨證論治。

為此，筆者擬從不同角度，探討有關2型糖尿病發(fā)病機理的中醫(yī)認識，所論皆為一家之言，其間或有不經(jīng)之處，但求拋磚引玉，非為標新立異，望同道鑒之。

中焦脾胃升降失常

——消渴病初發(fā)之鑰

一

眾所周知，有關2型糖尿病的發(fā)病機制，至今尚未闡明。但是，胰島B細胞功能障礙以及胰島素抵抗，為其兩大基本病理要素，早已成為共識。

在其發(fā)病過程中，不良的生活方式，包括飲食、運動等，則是其重要因素之一。

與之相類，《素問·奇病論》^[2]曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。此言“肥熱甘滿”，實質乃是氣郁生熱。多食肥甘，必致脾胃氣機運轉遲滯，升降失常，進而導致一系列的水谷精微代謝異常。

經(jīng)云^[2] ：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?/span>

又曰^[2] ：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟，氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生?！?/span>

此兩段文字，形象地說明了水谷精微的消化、吸收、化生、敷布、排泄的生理過程。

其間，脾升胃降是第一個關鍵環(huán)節(jié)。當“飲食自倍”之際，必然是“腸胃乃傷”之時，則脾胃升降自必失常。胃不降則脾無以升，而脾不升則胃亦無由降。

從大多數(shù)消渴病（2型糖尿?。┏跏紕右蚍治觯饕熤谄⒉簧⒕?，而胃腑所攝之水谷精微，無由轉輸上焦心肺而化生氣血，反留滯于體內(nèi)，以致濁邪害清，遺患于人。

二

與2型糖尿病發(fā)病相關的已知因素，大體包括遺傳因素、環(huán)境因素（不良生活方式如飲食、運動、肥胖等）、感染因素、心理因素等。

而與之相對應者，中醫(yī)消渴病的病因，則包括了稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞欲過度、疫毒侵襲等。

比較而言，二者認識有著驚人的一致性。皆以遺傳（稟賦）視作內(nèi)因，而以其他視作誘發(fā)因素（外因），而在諸多外因中，飲食不節(jié)（營養(yǎng)過剩）是其最常見且最重要的因素。

正是基于這樣的認識，目前臨床治療策略，最直接最有效的途徑，就是針對外因進行干預，而以飲食控制（減少攝入）、加強運動（增加消耗）最為關鍵。

三

我們可將現(xiàn)代醫(yī)學2型糖尿病的發(fā)病機理中，因胰島素抵抗而導致的糖尿病早期高胰島素血癥，視作脾氣不升，陷而郁滯；而糖尿病后期B細胞功能衰竭所致的胰島素分泌不足，視作脾氣漸傷，久虧而虛。

如此而論，則機體所分泌之胰島素，似可看作中醫(yī)脾氣的重要組成部分，在水谷精微化生氣血過程中，發(fā)揮著至關重要的作用。

因前述各種原因（飲食、情志、外感等）致脾氣郁滯（胰島素抵抗）或脾氣虛弱（胰島素分泌不足），脾胃升降失職，以致水谷精微不能化生氣血以溫煦濡養(yǎng)機體之臟腑經(jīng)絡、四肢九竅（營養(yǎng)物質不能正常利用），反留滯于內(nèi)，變生濁邪（即今謂之高糖、高脂狀態(tài)），進而導致機體氣血運行失調(diào)，升降乖違而百病叢生（并發(fā)癥）。

由此可知，盡管先天稟賦不足為其發(fā)病之本源，而脾胃升降失常，仍是消渴病（2型糖尿?。┏跏及l(fā)病之鎖鑰，而其始動之誘因，則主要歸咎于飲食不節(jié)。

故可謂之：飲食自倍，腸胃乃傷，升降失常，濁邪留滯。是以中焦脾胃升降失常，實為消渴?。?型糖尿?。┏醢l(fā)之關鍵。

上焦心肺升降失常

——消渴變證孕育之樞

人體水谷精微的消化、吸收、化生、敷布、排泄過程，始于中焦，承于上焦而終于下焦。

一

如前之詳述，消渴?。?型糖尿?。┦加谥薪蛊⑽干凳С?，以致水谷精微不能順利轉輸于上焦，如此則心肺之宣發(fā)敷散（升清）、通調(diào)肅降（降濁）功能，自然難以正常實施，此即上焦升降失常之緣由。

眾所周知，2型糖尿病并發(fā)癥大體可分為兩類，即微血管病變和大中血管病變，而各種原因所致機體缺血缺氧是組織損傷之重要環(huán)節(jié)。

從中醫(yī)角度而言，不外乎絡瘀和脈阻，其實質皆責之于氣血郁滯。

而肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，氣血運行之調(diào)節(jié)關鍵在于上焦心肺升降。馬淑然、劉燕池^[3]認為，心主血脈之外，還主“血絡”。通過血絡的連接和滲灌，使心、脈、血絡和血構成一個相對獨立的封閉系統(tǒng)，從而使血液輸注還流，濡養(yǎng)周身。（《中國醫(yī)藥學報》2000年第4期）   

二

上述觀點表明，中醫(yī)認為，現(xiàn)代醫(yī)學機體循環(huán)系統(tǒng)之主宰，歸屬于心。然肺朝百脈而主治節(jié)，心主血脈之功能，尚須依賴于肺主氣之功能發(fā)揮。

如此，同居于上焦之心肺，其升降出入的功能活動，直接影響2型糖尿病以血管病變?yōu)榛A的并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

因中焦脾胃之升降失常，脾不散精，胃失降濁，水谷精微不能化生氣血，反而變生痰飲濁邪，阻滯于內(nèi)。同時，胃腸糟粕無以正常傳化排泄，以致肺氣無以肅降而難于宣發(fā)，心氣因之難以正常推動營血暢行于血脈絡道之中，臟腑百骸失其濡養(yǎng)，氣血失調(diào)，因實漸虛，變證叢生。

故曰：宣降失調(diào)，百脈不暢，濁瘀互結，變證萌生。上焦宣降失調(diào)，是2型糖尿病并發(fā)癥（消渴病變證）孕育之關鍵。

下焦肝腎升降失常

——消渴逆證多發(fā)之因

一

人體氣血津液代謝調(diào)控的另一重要環(huán)節(jié)，即下焦肝腎。

中焦脾胃升降失職，水谷精微運化無由；上焦心肺宣降失常，氣血津液周流難暢；而下焦肝腎之升降出入，自然難以獨善其身。

如此則肝失條達（升）、藏血（降）之職，腎失化氣（升）、泄?jié)幔ń担┲?，下焦升降失常之緣由，以此自明?/span>

2型糖尿?。ㄏ什。┎〕倘站?，對機體各系統(tǒng)組織結構及功能，會造成嚴重損害。

二

從中醫(yī)認識角度而論，其病理變化大體可以理解為，病情已由邪氣留滯發(fā)展到正氣虛損，而其病機關鍵在于因瘀致?lián)p，虛實夾雜。

《臨證指南醫(yī)案·肝風》^[4]：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！?/span>

其貯藏疏泄之功，宣發(fā)條達之性，升降相因，疏浚三焦，通調(diào)水道，調(diào)暢情志，促進運化，以維持氣血津液的運行，神志魂魄之靜慧。

消渴后期，每因其升降失常，而多肢痹足麻、視矇目盲、動風痙厥、意亂神昏之象，預后自然不良。

腎藏精，為先天之本，寓元陰元陽，主生長發(fā)育，為“五臟陰陽之本”，主水液，泄穢濁。其泄?jié)岵鼐殻唤狄簧?，相協(xié)相因，進而主宰機體功能活動。

消渴后期，腎失其職，元精不藏，元陽失固，水陰不出，濁穢難泄，正虛而邪實，故而每多肉脫面黧、腫滿喘促，諸般逆象，預后堪慮。

由此可知，下焦肝腎是全身陰陽氣血固藏之本、生機活力之源。消渴日久，氣血生化匱乏，且運行失調(diào)，肝腎陰陽氣血藏化乏源，故而虛損之象畢現(xiàn)而伴濁瘀互結，因呈消渴變證加重轉逆之勢。

中上二焦之升降失常，百脈失暢，濁瘀互結，進而影響肝腎之升發(fā)固藏，氣血陰陽因之虛損，濁瘀痰水因之痼結，以致諸疾深重，難以逆轉。

故曰：藏泄失調(diào)，陰陽虛損，濁瘀痼結，諸疾多逆。下焦肝腎升降失常，是消渴變證轉逆的重要原因。

綜上所論，可以認為，2型糖尿?。ㄏ什。┦加谥薪?，升降失常，谷不化精；盛于上焦，濁毒內(nèi)生，氣血郁滯；終于下焦，由實轉虛，因瘀致?lián)p。其病之早期責之中焦脾胃，中期以上焦心肺為主，而后期雖以下焦肝腎為重，然畢竟三焦俱病，難以偏廢。

參考文獻：

[1] (唐)甄權撰,謝盤根輯校.古今錄驗方[M]. 中國醫(yī)藥科技出版社, 1996：191.

[2] 田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3]馬淑然,劉燕池.心主血絡論[J].中國醫(yī)藥學報,2000,04:14-16.

[4](清)葉天士著,(清)華岫云編訂.臨證指南醫(yī)案[M]. 北京：華夏出版社,1995：24