診斷治療技巧

1.要區(qū)分壓痛和病人感覺疼。有時病人的壓疼與感覺疼不一定有關(guān)系，問診時問病人哪里疼，他會給你指出有壓疼的地方，而這個點不一定和病人平時的疼有關(guān)系，所以要問清病人不按壓時是哪里疼?所以要區(qū)別檢查病人的按壓疼和不按壓時的疼痛部位。

2.要問疼痛局部的運動是否會引起疼痛，這是區(qū)分肌肉疼和神經(jīng)血管疼的關(guān)鍵。注意檢查病人靜態(tài)時的壓痛，不按壓時的疼痛部位和運動時引起的疼痛部位是否是同一個部位。

3.要區(qū)分病壓疼和生理性壓疼的關(guān)系。人體靠近骨膜的幾個部位在健康時都有一定的壓疼，要注意區(qū)分。一是生理壓疼不劇烈，二是左右對比。

4.要區(qū)分多發(fā)病之間的關(guān)系。人年齡大后脊椎退行性病變常見，壓迫神經(jīng)癥狀也常見，有輕有重，輕者不影響生活工作，但這時也可能有肌肉扭傷等突發(fā)病，這時病人就有壓迫神經(jīng)癥狀和腰扭傷癥狀，要分清病人最疼痛部位是由哪種原因引起，區(qū)別治療，而不要找到一種病因把病人所有的癥狀全都歸納進去，要想到病人可能有二到三種以上疾病。

5.要區(qū)分原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶的關(guān)系。如有兩個部位以上疼痛，要鑒別這兩個部位是由同一個原因引起，還是一個部位引起另一個部位疼，還是兩個部位疼獨立存在，兩者之間沒有關(guān)系。

6.要區(qū)分神經(jīng)疼和肌肉疼血管疼，是肌肉刺激神經(jīng)引起的神經(jīng)疼，如梨狀肌綜合征可引起坐骨神經(jīng)疼，還是神經(jīng)引起的肌肉疼，如脊神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)它支配的肌肉產(chǎn)生痙攣，還是單純的肌肉損傷，要辨別清楚。

7.在治療效果不明顯或體征少無法治療時，要注意尋找壓痛點治療。

8.疼點治療包括深層肌肉附著點，中層肌腹和淺層筋膜治療。在一個層次治療效果不理想時要想到分層治療。

9.肩周炎治療新思路

①錯位學說。肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)窩發(fā)生錯位，鎖骨位置改變，兩側(cè)對比摸一下，病變側(cè)鎖骨旋轉(zhuǎn)突起于皮下，肱骨頭向前突出，肩胛骨內(nèi)緣與肋骨縫隙加大，肩胛下角位置改變，喙突的位置，肩胛崗高起，兩側(cè)對比可明顯看出來，糾正過來病就治愈。

②許多肩周炎尤其是初中期活動受限是由頸椎引起的，肌肉是痙攣而非粘連，對頸椎第4，5節(jié)椎間孔神經(jīng)根治療肩部立即能抬高，效果優(yōu)于肩部治療，肩周炎如不治療發(fā)展到后期才會真正造成肌肉關(guān)節(jié)囊粘連，

③所以肩周炎先治肱骨大小結(jié)節(jié)。然后后方的岡上窩岡下窩，前方的喙突胸大肌胸小肌，效果不好馬上治頸椎，效果立桿見影。

④肩胛骨喙突比對側(cè)前突，肩胛崗向后向上高起，肩胛下角上移，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與肋骨間隙增寬，證明肩胛骨有旋轉(zhuǎn)移位.。

10.壓疼點一般在肌肉起止點。不要只盯著壓痛點局部治療，對肌肉的肌腹和另一端附著點也要檢查治療。糾正骨移位和神經(jīng)治療都可能使壓疼點快速消失，從而達到事半功倍的臨床效果。壓痛點是治療疼痛的臨床捷徑，傳統(tǒng)針灸療法講以痛為腧，現(xiàn)代各種針刺方法如針刀，銀質(zhì)針，撥針也特別重視壓疼點，大部分把壓疼點當做治療點，國外的肌筋膜.觸發(fā)點療法.也以找壓疼為主，但觸發(fā)點和壓疼點還有區(qū)別。壓痛點是最容易找到的，最常見的，一部分是組織損傷的部位，但有時只是力學失衡的反應(yīng)點，只要把力學失衡調(diào)整正常，壓疼點會馬上消失。宣蟄人軟組織外科學有一種檢查壓疼點的方法，按壓一個壓疼點使另外一個壓疼點消失，就說明第二個壓疼點是繼發(fā)，是代償點，笫一個壓疼點是原發(fā)病灶，要首先治療笫一個壓疼點，有時笫一個壓疼點消失了，笫二個壓疼點也痊愈了。如對岡下窩壓疼點的按壓有時會使肱骨外上髁處的壓疼減輕或消失。

11.在治療運動產(chǎn)生疼痛時，可按壓一定部位，觀察對疼痛的影響，從而找到疼痛的根源。例如某塊肌肉都病變，當這塊肌肉運動時則會引起疼痛，如果按壓住這個肌肉的疼痛部位再做動作，因為疼點被固定不受刺激，所以引不起疼痛，并且由于疼點以外的肌肉其他部分運動，還對疼點進行牽拉治療，當按壓運動幾次后，疼痛就會緩解或消失。脊柱疼痛也可這樣治療，由于某一節(jié)段位置移動形成相對錯位，刺激神經(jīng)引起疼痛，按壓固定不但可不剌激神經(jīng)減輕疼痛，還有復(fù)位的作用。

12.坐骨神經(jīng)疼直腿抬高試驗陽性可在同側(cè)足外踝外下方找到劇烈壓疼點，按壓這個部位可立即使抬高角度增加，疼痛緩解和消失，立桿見影，用之有確切療效，這是我在臨床治療工作中發(fā)現(xiàn)的一個治療坐骨神經(jīng)疼的有效部位，我命名為抬高穴。不知別的書籍有無論述，我沒有在別的地方見到按壓這個點治療坐骨神經(jīng)痛的報道?？梢杂眉〗钅ゆ溁蚪?jīng)絡(luò)理論來解釋，但在肌筋膜鏈和經(jīng)絡(luò)線上的其他點為什么沒有這個點治療效果明顯呢?需要進一步思考。我在臨床上用后效果很好，在此分享給大家，朋友們也可在臨床上試驗一下，有什么結(jié)果請告訴我。

13.要治療到位，治療要量化，

14.人體組織結(jié)構(gòu)有上下聯(lián)系，前后聯(lián)系，左右聯(lián)系和交叉聯(lián)系四種聯(lián)系方式。

15.疼點讓病人多次指，如都指同一個部位，說明痛點精確，反之則模糊，要以病人指的疼痛部位為依據(jù)而不以壓疼點為依據(jù)

16.注射療法不但要重視藥物作用，還要重視針頭效應(yīng)。

17.要學習在新的結(jié)構(gòu)理論下運用中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療疼痛。

18.針刺神經(jīng)干療法要憑借通電后的感覺來判斷針與神經(jīng)的距離。電流越大才能引起肢體遠端感覺說明離神經(jīng)干越遠，麻而沒有肌肉跳動是剌激到感覺神經(jīng)，肌肉跳動而無麻感是刺激到運動神經(jīng)，不一定直接接觸神經(jīng)纖維才有感覺，刺到神經(jīng)鞘及附近也會有傳導(dǎo)感，有時針刺無放電感但通電后有說明神經(jīng)離針尖很近，電流越小距離越近。兩根針可有一根針扎神經(jīng)附近另一根針扎普通部位，也可兩根針都扎在同一條神經(jīng)的不同部位，后者治療效果比前者好。

19.神經(jīng)和肌肉，經(jīng)絡(luò)線和肌筋膜鏈大都是縱行分布，所以對疼痛在一條縱線上的，不必要針剌太多針，一到三針就可達到治療作用，當疼痛在多條縱線上疼點成片分布的，說明多條神經(jīng)和肌肉都有病變，要多針治療。

20.脊椎的治療不要治療一側(cè)，要兩側(cè)同時治療，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。用鉗夾法向中線用力效果最好。

21.頸椎笫2，4，6節(jié)椎間孔處最易發(fā)生病變。

22.在臨床治療疼痛時，對診斷明確的按疾病治療常規(guī)治療，對臨床體征和各種檢查無異常發(fā)現(xiàn)的，找壓疼點治療，壓疼點不明顯的，找肌肉條索高起或硬結(jié)處治療，肌肉無異常發(fā)現(xiàn)的，找骨骼移位左右不對稱處治療，骨骼移位找不出的，根據(jù)疼痛部位找神經(jīng)分支神經(jīng)干神經(jīng)叢治療，周圍神經(jīng)治療效果不明顯者，找神經(jīng)根椎管內(nèi)治療，對特別特殊疼痛，特別劇烈頑固的，中樞性疼痛可采用腦垂體阻滯治療。

疼痛的病因多種多樣，病人的體質(zhì)千差萬別，沒有包治百病的方法，作為一名疼痛醫(yī)生，要多掌握幾個診斷思路，多學習幾個治療方法，當臨床治療效果不理想時，換一種診斷思路，換一種治療方法，也許就能治愈疾病。

坐骨神經(jīng)檢查

1.直腿抬高試驗:患者仰臥，兩腿伸直，分別作直腿抬高動作，然后再被動抬高，正常兩下肢同樣抬高80度以上并無疼痛。若一側(cè)下肢抬高幅度降低，不能繼續(xù)抬高，同時又有下肢放射性疼痛為陽性，說明有坐骨神經(jīng)根受壓現(xiàn)象，此時記錄兩腿抬高度數(shù)。但需排除腘繩肌和膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊受牽拉所造成的影響。

2.直腿抬高背屈踝試驗:同上述直腿抬高試驗，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一點，在患者不注意的情況下，突然將足背屈而引起患肢后側(cè)放射性的劇烈疼痛，即為陽性?？蓞^(qū)別由于髂徑束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限。

3.屈髖伸膝試驗:患者仰臥，使髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，先屈膝再逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射疼即為陽性。

4.床邊試驗?；颊咦?，頭腰直立，兩小腿自然下垂，將患膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，如有坐骨神經(jīng)痛則為陽性。

5.坐位壓膝試驗?；颊咦诖采蟽赏确旁诖采仙熘?，如有坐骨神經(jīng)痛則膝關(guān)節(jié)自然屈曲，如強制伸膝，坐骨神經(jīng)痛加劇者為陽性。

6.健肢抬高試驗。患者仰臥，作健肢直腿抬高試驗，患肢產(chǎn)生腰疼或伴有下肢放射疼為陽性。

7.費里試驗。按壓坐骨神經(jīng)走行解剖部位，均會發(fā)生疼痛。在腓骨小頭處捻壓腓總神經(jīng)也會產(chǎn)生疼痛，即為陽性。

8.奈里拾物試驗。患者俯身拾地面物體，必先屈患肢，然后再彎腰拾取物體，同時訴患肢串疼為陽性。

9.鞠躬試驗。讓患者站立作鞠躬動作，如患肢立刻有放射性疼痛并屈曲，此試驗為陽性。

10.起坐屈膝試驗?；颊哐雠P位，囑其坐起，患肢多自行屈曲，而健肢仍伸直，如兩側(cè)均有坐骨神經(jīng)痛，則兩膝均屈曲，即為陽性。

11.林納爾征。患者取坐位或半坐位，兩腿伸直，然后被動或自動向前屈頸，如出現(xiàn)患肢疼痛者即為陽性。(未完待續(xù))

敬業(yè)

談疼痛