霧化吸入氨溴索？你是否還在這么用

量子大暑 2017-02-27

展開全文

口服＋靜滴

氨溴索應(yīng)用最廣的祛痰劑

氨溴索為溴己新的活性代謝產(chǎn)物，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的祛痰劑。氨溴索用于急慢性支氣管炎及支氣管哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、手術(shù)后的咳痰困難等。注射給藥可用于術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征的治療。

氨溴索能促進肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰液中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進黏痰溶解，顯著降低痰黏度，增強支氣管黏膜纖毛運動，促進痰液排出，改善通氣功能和呼吸困難狀況。

另外氨溴索與阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素等抗菌藥物合用時，可增加這些藥物在肺部的分布濃度，提高抗菌療效。正是這些特點讓氨溴索成為應(yīng)用最為廣泛的祛痰劑。

風波再起

氨溴索到底能不能霧化？

近日，筆者在某呼吸疾病 MDT 群又看到臨床醫(yī)生們就氨溴索能不能霧化吸入的問題進行討論。如下圖。從討論中可以得出結(jié)論，臨床上雖然很少用氨溴索進行霧化但還是存在。

而討論的起因來自于網(wǎng)絡(luò)上的一篇文章「氨溴索使用中的 8 個問題」。該篇文章之前題為「挑燈夜讀說明書：氨溴索的用法」，筆者也曾認真拜讀過。作者的觀點是，靜脈給藥療效確切，霧化吸入理論上是可行的，但只能作為輔助方式。

既然有不同的觀點，就有討論的價值。為此，筆者查閱了相關(guān)文獻資料，綜合了丁香論壇站友的觀點，歸納如下：

支持派：

氨溴索本身可以霧化給藥，局部用藥可以發(fā)揮其藥理作用。陳新謙等主編的《新編藥物學》第 17 版 P427 提到「氨溴索吸入或口服后 1 小時生效，作用維持 3 ～ 6 小時」。

但筆者也專門查閱了這本人民衛(wèi)生出版社出版的教材，如果繼續(xù)往下看，書中有關(guān)「用法和用量」卻未提及「霧化吸入」的用法。而「制劑」中卻有提到「氣霧劑：每瓶 15 mg（2 mL）」。因此，如果有氣霧劑的話就可以霧化，但并沒有提到注射劑可以用來霧化。

反對派：

《中華醫(yī)學雜志》2016 年第 34 期「霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識」提到：國內(nèi)鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。

說明書上未提及霧化吸入用法。如果效果好，生產(chǎn)廠家早就寫進說明書了。說明書雖然存在滯后性，但是具有法律效應(yīng)。一旦出現(xiàn)糾紛，首先憑據(jù)就是藥物說明書。

從霧化吸入療法本身來說，有效霧化顆粒的直徑要求霧滴在 3～10 μm 才有利于沉積氣道內(nèi)。臨床上有氨溴索霧化后的理化特性、藥物的穩(wěn)定性、顆粒大小等數(shù)據(jù)嗎？有霧化氨溴索與霧化生理鹽水的對比數(shù)據(jù)嗎？這也是一個值得探討的問題。

綜上所述，不建議用氨溴索注射液霧化吸入。主要問題是：

第一，霧滴大小不能保證；

第二，物理性質(zhì)不能保證；

第三，注射液中加有太多輔料（一水檸檬酸、二水磷酸氫二鈉、氯化鈉、注射用水、氮氣），有些輔料對氣道有損害作用；

第四，也是最重要的，即醫(yī)療安全。所以超說明書用藥不可取，改變用藥方法一定要有科學評估方可實施。

提醒：我國的氨溴索注射液與國外霧化劑型并不一樣，因此，如果能靜脈或口服應(yīng)用就不要霧化，即使要霧化吸入也有同類的祛痰劑即霧化用乙酰半胱氨酸可供選擇。氨溴索霧化吸入的觀點就在這里，用或不用就看各位如何選擇了?？纯春粑鼤r間兩位粉絲的選擇：

臨床爭論

氨溴索使用中的問題探討

問題 1：氨溴索屬于哪一種祛痰劑？

臨床上使用的祛痰藥分為三類：惡心性祛痰藥和刺激性祛痰藥；黏痰溶解劑；黏液稀釋劑。氨溴索為溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，屬于黏痰溶解劑。其祛痰作用顯著超過溴己新，且毒性小，耐受性好。同類藥物有乙酰半胱氨酸、沙雷肽酶等。

問題 2：氨溴索可以肌內(nèi)注射嗎？

氨溴索目前臨床上有片劑、膠囊、口服溶液、注射液等多種劑型，使用方便。

口服后 1 小時內(nèi)生效，作用可持續(xù) 3 ～ 6 小時。成人及 12 歲以上兒童常用口服劑量為 30 mg/次，一日三次；長期使用（14 天后）劑量可減半。

靜脈注射、肌內(nèi)注射、皮下注射：成人每次 15 mg，每日 2 次。也可加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜滴。

至于選擇何種給藥途徑，一般情況下，能口服首選口服，特別是癥狀比較輕，門診患者，可以口服治療就給予口服給藥。如果患者的急性癥狀比較嚴重，痰液比較黏稠，或者口服不方便時可通過靜脈給藥，一般可靜脈點滴，如果要控制補液量，則可通過靜脈注射給藥。氨溴索可以肌內(nèi)注射，不過臨床上用得不多。

問題 3：氨溴索雙管齊下更有效？

如題，當患者急性癥狀比較嚴重，采用靜脈注射甚至聯(lián)合氣道霧化，這樣雙管齊下真的是療效更佳嗎？

有文獻報道了 1 例氨溴索注射劑與其口服制劑合并使用引起醫(yī)療糾紛的案例，值得臨床探討和思考。如下圖。

《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當按照藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。臨床在同時使用相同成分或者藥理作用相同的注射制劑和口服制劑時，一般情況下，不提倡聯(lián)合用藥，因其易被認為是超常處方和重復(fù)用藥，有可能增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

當患者對治療效果不佳，或者患者病情加重甚至出現(xiàn)死亡時，患者家屬可能會尋找不規(guī)范用藥的證據(jù)，對臨床治療提出質(zhì)疑和不滿，容易誘發(fā)醫(yī)療投訴和醫(yī)患糾紛，這一點應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。

問題 4：警惕氨溴索引起的過敏反應(yīng)

雖然說明書上提到氨溴索的不良反應(yīng)輕微且少，僅有少數(shù)患者可能出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，偶見皮疹，而且患者可能同時使用多種藥物，有時不好分辨不良反應(yīng)到底來自哪個藥物。但有站友提醒，氨溴索靜脈滴已經(jīng)遇到過 2 個嚴重過敏性休克的，這個藥物不是想象中的安全。